Program Pengembangna Kecamatan Form.

Berita Acara
Musyawarah Desa III
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Pengembangan Kecamatan (PPK) untuk Tahun Anggaran 2006 , di
Desa ...........................................Kecamatan Robatal Kabupaten Sampang Propinsi Jawa Timur maka pada
hari ini :
Hari / Tanggal : .......................................................................
Jam : pukul .................... s.d pukul ....................
Tempat : ........................................................................
Telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh wakil-wakil dari kelompok dusun dan tokoh
masyarakat serta unsur lain yang terkait di desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
nara sumber adalah :

A. Materi atau Topik

1. Mensosialisasikan hasil penetapan alokasi dana PPK yang diputuskan dalam MAD III.
Bagi Desa yang mendapat alokasi dana :
2. Menetapkan susunan lengkap Tim Pengelola Kegiatan.
3. Menyepakati insentif pekerja dan tata cara pembayarannya.
4. Menyepakati jadwal pelaksanaan tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
5. Menyepakati sanksi-sanksi yang akan diberlakukan di desa.
6. Menjelaskan mekanisme pengadaan bahan dan alat.
7. Membentuk Tim Khusus yang akan memantau pelaksanaan PPK.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : .............................................. dari ................................................
Sekretaris / Notulis : .............................................. dari ...............................................
Narasumber : 1. ........................................... dari ...............................................
2. ........................................... dari ...............................................
3. ........................................... dari ...............................................
4. ........................................... dari ...............................................
5. ........................................... dari ...............................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir
dari Musyawarah, yaitu :
1. Sosialisasi meliputi :
a. Usulan yang disetujui pendanaannya PPK TA 2006.
b. Susunan Pengurus UPK serta tugas dan tanggungjawabnya.
c. Usulan yang tidak mendapatkan pendanaan PPK dibahas kembali untuk mendapatkan
pendanaan dari sumber lain.
d. Aturan dan sanksi lokal yang telah ditetapkan dalam MAD.
 2. Jenis Kegiatan yang terdanai PPK untuk desa ………………………. :

Alokasi untuk
BOP 3% BOP 2%
No Nama Kegiatan Volume Kegiatan JUMLAH
TPK UPK
(95%)
1.

2.

3.

3. Susunan Lengkap Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)

Ketua TPK : ……………………………..
Sekretaris TPK : ……………………………..
Bendahara TPK : ……………………………..

Bidang Non Sarana Bidang Sarana

Penagihan Pinjaman : …..……………………. Peralatan : ………………………….
Pemantauan Kegiatan : …….………………….. Tenaga Kerja : ………………………….
Material : ………………………….
Swadaya : ………………………….
4. Besarnya Insentif Tenaga Kerja
Pekerja : Rp. ………………………..
Tukang : Rp. ………………………..
Jam Kerja : …………………………jam/hari
5. Cara Pembayaran :
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
6 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
(jadwal pelaksanaan secara detail harus sudah dibuat sebelum pencairan dana dan digunakan
sebagai salah satu syarat pencairan dana).

7. Cara Pengadaan bahan/material yang nilainya diatas Rp. 15.000.000 :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Swadaya masyarakat :
Jenis swadaya Cara penghitungannya Besarnya swadaya Cara pengadaan
8. Sanksi-sanksi di desa :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

TIM KHUSUS (TIM 18)

Tim 3 : Membantu dalam pengadaan bahan Tim 4 : Memantau dan memeriksa pengadaan
dan alat. bahan dan alat.
1. ………………………………………. 1. ……………………………………
2. ………………………………………. 2. ……………………………………
3. ………………………………………. 3. …………………………………….
4. …………………………………….
Tim 5 : Memantau dan memeriksa penarikan Tim 6 : Memantau Transparansi
dana dan transaksi. 1. …………………………………….
1. ……………………………………….. 2. …………………………………….
2. ……………………………………….. 3. …………………………………….
3. ……………………………………….. 4. …………………………………….
4. ……………………………………….. 5. …………………………………….
5. ………………………………………… 6. …………………………………….

RENCANA PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL TPK 3%, sebesar Rp. …………………

Pelaporan : Rp. ……………………….

Laporan Akhir : Rp. ……………………….

ATK : Rp. ……………………….

Dokumentasi : Rp. ……………………….

Biaya Pertemuan : Rp. ………………………. ( MPJ 1, MPJ 2, MDST)

Biaya Transport : Rp. ……………………….

Honor
Ketua TPK : Rp. ……………………….

Sekretaris TPK : Rp. ……………………….

Bendahara TPK : Rp. ……………………….

…………………………………….. : Rp. ……………………….

…………………………………….. : Rp. ……………………….

…………………………………….. : Rp. ……………………….

Keputusan diambil secara : musyawarah mufakat/ aklamasi dan pemungutan suara/voting *>
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................................., tanggal ........................................

Pemimpin Musyawarah/ Notulis / Sekretaris
Ketua TPK

__________________ ____________________

Mengetahui,
Kepala Desa

_____________________

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah Desa
Nama Alamat
1. ........................................ ...................................
2. ........................................ ...................................
3. ........................................ ...................................
4. ........................................ ...................................
5. ........................................ ...................................
6. ........................................ ...................................
7. ........................................ ...................................
Tanda Tangan
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................

Catatan :
1. * > coret yang tidak perlu, tidak dicoret bila kedua cara digunakan.
2. Berita Acara berikut lampirannya dibuat dan didistribusikan :
 Asli diserahkan kepada ketua TPK untuk disimpan sebagai arsip Desa.
 Untuk PjOK sebagai arsip kecamatan (diserahkan ke UPK) - 1 copy berkas lengkap