BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Preceptee yang mengkaji :
NIM :

No. RM : …………….
Tanggal :……………..
Tempat : …………….

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur : …………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P / …
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : …………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : …………
Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja : …………
Alamat : ………………………………………………………
………………………… Telp. ………………......
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan : …………
Golongan darah : ……………………… Sumber info : …………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur : …………
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : …………
Hubungan dengan klien : ……………………
Alamat : ……………………… Telp. ……………….......

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : ………………………………………………………

2. Alasan masuk RS : ………………………………………………………

(Uraikan naratif) ………………………………………………………
………………………………………………………

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative :………………………………… (Uraikan naratif)
Quality : …………………………………. (Uraikan naratif)
Region : …………………………………. (Uraikan naratif)
Severity : …………………………………. (Uraikan naratif)
Timing : …………………………………. (Uraikan naratif)

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik : ………………………………………………………..

1
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak :……………………………… (Uraikan naratif)
Penyebab : ………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : ………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat operasi : ………………………………… (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : ………………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat alergi :
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
(uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)
3. Riwayat immunisasi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)
4. Lain-lain :
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………. (Uraikan naratif)

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan
anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal
dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua,
bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan
harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non identik
: Perempuan : Berpisah
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik
: abortus : Klien
: hidup bersama : lahir mati

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : …………………………………………
(Uraikan naratif)
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya :
………………………………………………………………. (Uraikan naratif)
3. Faktor stressor : …………………………………………..… (Uraikan naratif)

2
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

4. Konsep diri : …………………………………………..… (Uraikan naratif)

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :
……………………..………………………………………… (Uraikan naratif)
6. Adaptasi :………….………………………………………… (Uraikan naratif)
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
…………………….…………………………………………...(Uraikan naratif)
8. Hubungan dengan masyarakat : ………………………….(Uraikan naratif)
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :
……………………..………………………………………… (Uraikan naratif)
10. Aktifitas social : …..………………………………………… (Uraikan naratif)
11. Bahasa yang sering digunakan : ………………………… (Uraikan naratif)
12. Keadaan lingkungan : ………………………… (Uraikan naratif)
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : …..,…………………(Uraikan naratif)
14. Keyakinan tentang kesehatan : ………………………… (Uraikan naratif)

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : ……………………………………………………………
(meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang disukai,
makanan pantangan, nafsu makan)
Setelah MRS : ……………………………………………………………
(meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet RS, nafsu makan)
2. Minum
Sebelum MRS : ……………………………………………………………
(meliputi frekwensi, volume, minuman yg disukai, minuman pantangan)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, diet RS)

3. Tidur
Sebelum MRS : ……………………………………………………………
(meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur, lama tidur, cara
mengatasinya)
Setelah MRS : ……………………………………………………………
(meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur, lama tidur, cara
mengatasinya)

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : ……………………………………………………………
(meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan pencahar,
bau, dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………………………………………………………
(meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan pencahar,
bau, dan lain-lain)

3
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume,
kejernihan, warna, bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume,
kejernihan, warna, bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama
kerja, lama jam kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah;
jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan
selama dirawat)

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci
rambut, memotong kuku, Kerapian, penampilan dan hambatan dalam
personal hygiene)
Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci
rambut, memotong kuku, Kerapian, penampilan dan hambatan dalam
personal hygiene)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari ……………………., tanggal ……………………………, jam ……………
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : ……………………………………… (Uraikan naratif)
Kelemahan : ……………………………………… (Uraikan naratif)
Vital sign : ……………………………………… (Uraikan naratif)
Tingkat kesadaran : ……………………………………… (Uraikan naratif)

2. Head to toe
o Kulit/integumen :……………………………………………………………
(meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna, krepitasi, Sensasi,
mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Kepala & rambut : …………………………………………………………
(meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk rambut,
Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Kuku : ………………………………………………………………………..
(meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur, ketebalan,
kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya,
lapangan pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,
ketajaman, pemakaian alat bantu, Peradangan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

4
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi,

peradangan, perdarahan, polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat
bantu, fungsi penghiduan, keluhan Yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi,
peradangan, perdarahan, cairan, Ketajaman pendengaran, pemakaian
alat bantu, keluhan yang berhubungan Dan cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan
fungsi pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan
menelan, rumusan gigi dan Kelainannya, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)
o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar,
tiroid, tekanan vena Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang
berhubungan dan cara Mengatasinya)
o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola,
posisi, bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi,
capillary refill, suara tambahan, CVP; keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan;
hepar; lien; ginjal; Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Perineum & genitalia : ………………… (meliputi kebersihan,
peradangan, perdarahan, pembengkakan, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk,
kekakuan, rentang gerak, refleks, tonus,keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem yang bermasalah)

o Sistem respiratory : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem kardiovaskuler : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem gastrointestinal : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem Urinaria : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem Reproduksi : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem Muskuloskeletal : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem neurologi : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem endokrin : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

5
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

o Sistem penglihatan : ……………………………………………………

(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem pendengaran : ……………………………………………………
(meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal, hasil pemeriksaan, dan nilai

normal laboratorium)

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN/ PATHWAY

……………….,…………………………
Yang mengkaji,

……………………………………………
Nim :

6
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

Lampiran 2

FORMAT DATA FOKUS

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Data Fokus

7
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

Lampiran 3

FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Karegori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan

Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat

Neorosensori

Reprodukdi dan Seksualitas

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan

Integritas Ego

Pertumbuhan dan Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

Penyuluhan dan Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan Proteksi

8
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

Lampiran 4

FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Data Subjektif dan Objektif Analisa Data Masalah Keperawatan

Keterangan : Untuk keperluan pembelajaran Analisa data dibuat alur secara sistematis yang
menggambarkan mekanisme dan etiologi/factor resiko, proses patofisiologi hingga munculnya masalah
keperawatan.

9
 BUKU PEDOMAN KEPERAWATAN DASAR 2019

Lampiran 5

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Diagnosis Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

10
 Lampiran 6

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ………………………........

Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

 Lampiran 7

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………… Ruangan : …………………………

No. RM : ………………………

No DX. Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan

 Lampiran 8

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur :
Ruang / kamar :
Hari/
Waktu Evaluasi (SOAP)
Tgl

Lampiran 9
 PEDOMAN RESUME JURNAL (KELOMPOK)

Ruangan : Preceptor Klinik :

Hari/Tanggal : Preceptor Institusi :
Jam :
Nama Preceptee :

1. Populasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Intervensi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Comparation
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Out Come
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Critikal Thingking
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

……………………………….. …………………………………….