LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

KW
DENGAN CORONARY ARTERY DISEASE (CAD)
DI RUANG HCU SILOAM HOSPITAL
TANGGAL 10 OKTOBER 2019

Nama Mahasiswa : Ida Ayu Diah Nareswari Keniten

Tempat Praktek : Ruang HCU Siloam Hospital
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2019

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. KW
Tanggal Masuk RS : 9 Oktober 2019
Tempat/Tanggal Lahir : Negara, 31 Desember 1962
Umur : 56 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah ( cerai mati )
Pendidikan : SMA
Suku : Bali
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja :-
Alamat : JL Perjuangan I, Lingkungan Kelan Abian, Tuban, Badung
Diagnosa Medis : APS ,CHF, DM Tipe II, CAD Post PCI

KELUHAN UTAMA :
Nyeri dada

RIWAYAT PENYAKIT :
Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya memiliki riwayat sakit jantung dan pasien
sudah mengeluhkan merasa nyeri dada sejak 3 bulan yang lalu, nyeri di rasakan seperti
ditekan benda berat disertai sesak nafas, nyeri dirasakan di dada kiri tembus hingga ke
 punggung. Pasien mengeluhkan cepat lelah dan sesak nafas saat melakukan aktivitas.
Berdasarkan hal tersebut kemudian oleh keluarga, pasien diantar untuk berobat ke dokter.
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan pasien diberikan terapi pengobatan berupa obat oral
Simvastatin 1 x 20mg, Clopidogrel 1 x 75mg, Concor 1 x 2,5mg, Digoxin 1 x 0,25mg,
Mecobalamine 3 x 500mg, serta obat injeksi Novorapid 3 x 8 unit, dan Lantus 1 x 6 unit.
Pasien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan di poli jantung RS Siloam dengan terapi
yang sama, namun berjalan waktu pasien masih mengeluhkan nyeri dada dan memberat
sekitar 3 minggu yang lalu. Sejak itu pasien mengurangi aktivitas dan hanya beristirahat
dirumah. Kemudian pada tanggal 13 September 2019 pasien kembali melakukan
pemeriksaan di RS Siloam dan diberikan terapi yang sama oleh dokter dan pasien juga di
rencanakan tindakan operasi PCI. Kemudian pada tanggal 09 Oktober 2019 pasien datang
untuk melaksanakan prosedur operasi sesuai jadwal dan sempat di rawat inap di IPD 3 untuk
melakukan persiapan operasi. Tanggal 10 Oktober 2019 pukul 08.00 dilakukan tindakan
operasi, kemudian pada pukul 10.00 wita pasien kemudian dibawa ke ruang HCU RS
Siloam untuk dilakukan perawatan lebih lanjut.

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Nama : Tn.IB
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : JL Perjuangan I, Lingkungan Kelan Abian, Tuban, Badung
Pendidikan : Sarjana
2. Alergi :
Tipe : Golongan “Gin”
Reaksi : Bengkak pada wajah dan seluruh tubuh
Tindakan :-
3. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum kopi sudah sejak lama, dalam 1 hari pasien
biasa minum kopi 2-3x. Pasien biasa minum kopi pagi, siang dan sore hari. Jika pasien tidak
minum kopi pasien mengeluh kepalanya terasa pusing

4. Obat-obatan : Ada
Simvastatin 1 x 20mg, Clopidogrel 1 x 75mg, Concor 1 x 2,5mg, Digoxin 1 x 0,25mg,
Mecobalamine 3 x 500mg, serta obat injeksi Novorapid 3 x 8 unit, dan Lantus 1 x 6 unit.
(berdasarkan terapi dokter)
Lamanya : 3 bulan
5. Pola nutrisi : Baik
Frekuensi/porsi makan : 3 kali sehari 1 porsi makanan
Berat Badan : 74kg. Tinggi Badan : 163 cm
Jenis makanan : padat
Makanan yang disukai : pasien suka makan daging ayam dan ikan pindang
Makanan tidak disukai : pasien tidak suka sayur buncis
Makanan pantangan : daging merah, jeroan, makanan asinan dan manisan
Nafsu makan : [v ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ v ] tetap
[ ] berkurang ........................... kg
6. Kebutuhan eliminasi
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x/hari. Waktu : pagi hari
Warna : kuning kecoklatan. Konsistensi : lembek
Penggunaan Pencahar: tidak ada
b. Buang air kecil
Frekuensi : 4-5 kali / hari. Warna : kuning
Bau : khas urine
7. Pola Tidur dan Istirahat
Waktu tidur (jam) : 22.00 wita
Lama tidur/hari : 6-7 jam / hari
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kebiasaan saat tidur : tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur
[ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
8. Kebutuhan gerak dan aktivitas
 a. Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengerjakan pekerjaan rumah
b. Olah raga : jalan jalan sore disekitar rumah
c. Kegiatan di waktu luang : menonton Televisi
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek [ ] mandi, berhajat
[v] mudah merasa kelelahan [ ] mengenakan pakaian
[ v] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas
9. Pola Kerja :
a. Jenis Pekerjaan :- Lamanya : -
b. Jumlah Jam Kerja :- Lamanya: -
c. Jadwal Kerja :
d. Lain-lain/sebutkan : pasien tidak bekerja hanya mengerjakan
pekerjaan dirumah seperti memasak, dan mengurus rumah.

II. Riwayat Keluarga

Genogram :
 Ket :
: Perempuan : Anak yang dikaji
: Laki – Laki :Tinggal Serumah
: Sudah meniggal

Penjelasan :
Pasien mengatakan kedua orang tua pasien dan mertua pasien sudah meninggal sejak lama
karena sakit, ibu pasien, suami pasien dan kakak kandung laki-laki pasien meninggal karena
penyakit jantung. Pasien mengatakan saat ini dirinya hanya tinggal berdua dengan anak laki-
lakinya.

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : Bersih
Bahaya : Tidak ada
Polusi : Tidak ada

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
 b. Kesulitan yang dialami : tidak ada
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : pasien mengatakan dirinya menerima kondisi
kesehatannya saat ini. Pasien memikirkan kapan bisa kembali pulang kerumah.
Harapan setelah menjalani perawatan : pasien mengatakan dirinya berharap agar bisa
cepat sembuh dan kembali pulang
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : pasien mengatakan pola hidupnya berubah
setelah sakit, dirinya mengurangi aktivitas dan lebih banyak beristirahat serta menjalani
diet.
3. Suasana hati : pasien mengatakan perasaannya sudah lebih tenang setelah menjalani
pengobatan.
4. Hubungan/komunikasi :
a. Bicara
[ v ] jelas bahasa utama : Indonesia
[ v ] relevan bahasa daerah : Bali
[ v ] mampu mengekspresikan
[ v ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ v ] bersama orang lain, yaitu anak laki-laki pasien
c. Kehidupan keluarga
 adat istiadat yang dianut : Bali
 pembuatan keputusan dalam keluarga : diskusi bersama anak
 pola komunikasi : dua arah
 keuangan : [ v ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
 [ ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : tidak ada
[ ] fertilitas [ ] menstruasi [ ] libido
[ ] kehamilan [ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan bahwa fungsi seksual
merupakan hal yg penting dalam kehidupan
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri [ v] dibantu orang lain; sebutkan anak pasien
b. Yang disukai tentang diri sendiri : pasien orang yang terampil dan sabar
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : pasien ingin menerapkan pola hidup sehat
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ v ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan berdiskusi dengan anak
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[ v ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : pasien biasa melakukan persembahyangan dirumah setiap hari pagi dan
sore, juga sembahyang ke pura saat hari raya.
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit
Sebutkan : pasien hanya berdoa didalam hatinya.
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 120/70mmHg
Suhu :
Nadi :
 Pernafasan :

B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 E4,V5,M6

C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 3
Nyeri di daerah : Dada
Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : ………….. TB : …………….
Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek

4. lain-lain tidak terdapat kelainan

2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : tidak ada kelainan
3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
 Kelainan : tidak ada kelainan
  Data tambahan : -
4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………….
 Sekret/ darah/ polip : tidak ada
 Tarikan caping hidung: 1. ya 2. tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 70x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-
lain…………….
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal

3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing

4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah (-)
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
9. Abdomen
  Peristaltik usus : 1. Ada 8x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…………..
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik

5. lain-lain……………….
12. Ekstrimitas 555 555
 Kekuatan otot : 555 555
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
 Lain-lain : ……………….
VI. Data Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 9/10/2019

Periksaan Angiografi Koroner tanggal 10/10/2019
 VII. Terapi saat ini :
1. IVFD NaCl 0,9% 500ml 14tpm
2. Simvastatin 1 x 20mg (IO)
3. Clopidogrel 1 x 75mg (IO)
4. Concor 1 x 2,5mg (IO)
5. Digoxin 1 x 0,25mg (IO)
6. Mecobalamine 3 x 500mg (IO)
7. Novorapid 3 x 8 unit (SC)
8. Lantus 1 x 6 unit (SC)

B. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH MASALAH
DS : Arteriosklerosis Nyeri Akut
Pasien mengatakan mengeluh
Penurunan perfusi jantung
nyeri dada seperti ditekan benda
berat, nyeri dirasakan tembus Suplai O2 terganggu
hingga ke punggung dan
Metabolism anaerob
memberat saat pasien bergerak
meningkatkan asam laktat
berlebihan. Pasien juga
Merangsang pelepasan
mengeluhkan nyeri pada tangan
mediator kimia (histamin,
kanan yang dipasangi RCB.
DO : katekolamin, bradiinin,
- Pasien tampak lemas,
prostaglandin)
kesadaran compos mentis
- Tanda-Tanda Vital :
Merangsang nosireseptor
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,60C
Inpuls dihantarkan oleh saraf
Nadi : 70x/menit
Pernafasan: 22x/menit eferen ke serabut eferen
SaO2 : 98%
- Pasien dengan CAD post Nyeri Akut
PCI, pasien terpasang Right
coronary baypass (RCB)
Pasien tampak meringis
menahan nyeri pada tangan
yang dipasangi RCB.

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH MASALAH

DS : - Arteriosklerosis Risiko Perdarahan
DO :
- Pasien dengan CAD post Penyempitan arteri coroner
PCI, pasien terpasang Right
Dilakukan tindakan PCI
coronary baypass (RCB).
- Pasien tampak lemas, Post PCI
kesadaran compos mentis
Pasien terpasang RCB
 - Tanda-Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg Penekanan pada arteri
Suhu : 36,60C
Nadi : 70x/menit Risiko Perdarahan
Pernafasan: 22x/menit
SaO2 : 98%
CRT : < 3 detik

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH MASALAH

DS : Arteriosklerosis Intoleransi Aktivitas
Pasien mengatakan mengeluh
Penyempitan arteri coroner
cepat merasa lelah dan merasa
sesak ketika melakukan aktivitas Penurunan perfusi jantung
DO :
- Pasien tampak lemas, Suplai O2 dan nutrisi
kesadaran compos mentis terganggu
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg Kerja otot jantung menurun
Suhu : 36,60C
Nadi : 70x/menit Cardiac output menurun
Pernafasan: 22x/menit
menyebabkan metabolism sel
SaO2 : 98%
- Pasien dengan CAD post menurun sehingga terjadi
PCI. kekurangan energy

cepat merasa kelelahan

Intoleransi Aktivitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (SDKI)

1. Nyeri Akut b/d agen cidera fisik d/d Pasien mengatakan mengeluh nyeri dada seperti
ditekan benda berat, nyeri dirasakan tembus hingga ke punggung dan memberat saat
pasien bergerak berlebihan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada tangan kanan yang
dipasangi RCB. Pasien tampak lemas, kesadaran compos mentis. Tanda-Tanda Vital: TD
120/70 mmHg, Suhu: 36,60C, Nadi: 70x/menit, Pernafasan: 22x/menit, SaO2: 98%. Pasien
dengan CAD post PCI, pasien terpasang Right coronary baypass (RCB) Pasien tampak
meringis menahan nyeri pada tangan yang dipasangi RCB.
 2. Risiko Perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan (PCI) ditandai dengan pasien
dengan CAD post PCI, pasien terpasang Right coronary baypass (RCB) Pasien tampak
lemas, kesadaran compos mentis. Tanda-Tanda Vital: TD 120/70 mmHg, Suhu: 36,6 0C,
Nadi: 70x/menit, Pernafasan: 22x/menit, SaO2: 98%, CRT <3 detik.
3. Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d/d
Pasien mengatakan mengeluh cepat merasa lelah dan merasa sesak ketika melakukan
aktivitas. Pasien tampak lemas, kesadaran compos mentis. Tanda-Tanda Vital: TD 120/70
mmHg, Suhu: 36,60C, Nadi: 70x/menit, Pernafasan: 22x/menit, SaO2: 98%. Pasien
dengan CAD post PCI.

D. PERENCANAAN (SLKI dan SIKI)

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan/ Tujuandan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
1.Nyeri akut b.d agen SLKI SIKI
cedera fisiologis a. Managemen Nyeri Manajemen Nyeri
(iskemia) Observasi
Setelah 1 x 6 jam diharapkan
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
tingkat nyeri menurun dengan
Kriteria Hasil durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Keluhan nyeri menurun
nyeri
- Meringis menurun
- Identifikasi skala nyeri
- Sikap protektif menurun
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Identifikasi factor yang
memperingan dan memperberat
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup pasien
 - Monitor efek samping penggunaan
analgetik
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/
dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2.Risiko perdarahan SLKI SIKI
dibuktikan dengan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan perdarahan
tindakan pembedahan keperawatan selama 1 X 15 - Monitor tanda dan gejala
(PCI) menit dalam 24 jam perdarahan
diharapkan tingkat perdarahan - Monitor nilai hemoglobin dan
pada pasien menurun dengan hematokrit sebelum dan setelah
 kriteria hasil : kehilangan darah
Tingkat perdarahan - Monitor koagulasi ( missal:
menurun prothrombin tim (PT), Partial
- Tekanan darah cukup thromboplastin time (PTT),
membaik fibrinogen degradasi fibrin dan
- Denyut nadi apikal
platelet.
membaik
Terapeutik
- Suhu tubuh membaik (36,5-
- Tinggikan eksternitas yang
37.50C)
mengalamai perdarahan
- Pertahankan akses IV
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
perdarahan dan hematoma.
- Anjurkan untuk tidak mengangkat
beban berat (>5 kg ) selama 1
minggu untuk menghindari
peregangan pada arteri radialis.

3. Intoleransi aktivitas SLKI SIKI

Toleransi Aktivitas
berhubungan dengan Manajemen Energi
Setelah 1x24 jam diharapkan
ketidakseimbangan Observasi
toleransi aktivitas meningkat
antara suplai dan dengan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
Kriteria Hasil
kebutuhan oksigen yang mengakibatkan kelelahan
- Kemudahan melakukan
aktivitas sehari-hari - Monitor kelelahan fisik dan emosiinal
meningkat
- Monitor pola dan jam tidur
- Keluhan lelah menurun - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
- Dispneu saat aktivitas selama melakukan aktivitas
menurun
Terapeutik
- Dispneu setelah aktivitas - Sediakan lingkungan nyaman dan
 menurun rendah stimulus (mis, cahaya, suara,
- Aritmia saat aktivitas kunjungan)
menurun - Lakukan latihan rentang gerak aktif
- Aritmia setelah aktivitas dan/atau pasif
menurun
- Berikan aktivitas distraksi yang
- Sianosis menurun menenangkan
- Perasaan lemah menurun - Fasilitas duduk disisi tempat tidur,
- Frekuensi nadi membaik jika tidak dapat berpindah atau

- Tekanan darah membaik berjalan

Edukasi
- Saturasi Oksigen membaik
- Anjurkan tirah baring
- Frekuensi nafas membaik
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
- EKG iskemia membaik
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Anjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL, JAM NO.

NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
1 Kamis, 10 1 - Melakukan pengkajian DS :
Oktober - Mengidentifikasi keluhan Pasien mengatakan mengeluh nyeri
2019 Pukul pasien dada seperti ditekan benda berat, nyeri
10.10 WITA - Mengukur tanda-tanda dirasakan tembus hingga ke punggung
vital pasien dan memberat saat pasien bergerak
berlebihan. Pasien juga mengeluhkan
nyeri pada tangan kanan yang
dipasangi RCB
DO :
Pasien tampak lemas, kesadaran CM,
pasien dengan CAD post PCI
terpasang RCB pada tangan kanannya.
Pasien tampak meringis pada area
yang nyeri.
Tanda-Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,60C
Nadi : 70x/menit
RR : 22x/menit
SaO2 : 98%
10.30 WITA 1,2 Memonitor tanda tanda DS :
perdarahan, Pasien mengatakan sudah nyaman
Menganjurkan pasien lapor dengan lingkungannya
bila terjadi perdarahan dan DO :
menyediakan lingkungan Pasien terpasang RCB. Perdarahan (-),
yang nyaman CRT <3 detik
12.00 WITA 3 Membantu pemenuhan ADL DS :
pasien Pasien mengatakan bersedia dibantu
Membantu pasien makan makan oleh perawat
DO :
Makan habis 1 porsi, minum air 1
gelas 300cc, muntah (-)
12.30 WITA 1,2,3 Kolaborasi pemberian obat DS :
Novorapid 8 unit (SC) Pasien bersedia disuntikkan obat
DO :
Obat masuk reaksi alergi (-)
13.00 WITA 1,2 Mengedukasi pasien tentang DS ;
tanda – tanda perdarahan Pasien mengatakan bersedia
Mengedukasi pasien teknik melakukan instruksi yang diberikan
relaksasi nafas dalam untuk perawat
mengatasi nyeri DO :
Pasien tampak kooperatif dan mampu
melakukan instruksi dan memahami
penjelasan yang diberikan perawat
14.00 1,2,3 Kolaborasi pemberian obat: DS :
WITA Mecobalamine 500mg (PO) Pasien bersedia minum obat
DO :
obat oral terminum, mual/ muntah (-),
reaksi alergi(-)
16.00 WITA 1 Menyediakan lingkungan yg DS :
nyaman untuk istirahat Pasien mengatakan merasa nyaman
Menganjurkan pasien dan bersedia memanggil perawat jika
memanggil perawat jika butuh bantuan
butuh bantuan DO : Pasien tampak tenang
17.00 WITA 3 Memonitor kemampuan DS:
pasien melakukan aktivitas Pasien bersedia dibantu mandi dan
Membantu ADL pasien berpakaian
mandi, BAK dan berganti DO :
Pasien tampak kooperatif, saturasi
pakaian
Oksigen 97%, BAK 350cc warna
kuning jernih
19.00 WITA 3 Membantu pasien makan DS :
dan minum Pasien mengatakan ingin mencoba
makan sendiri
DO :
Pasien mampu makan dan minum
secara mandiri, sesak (-), keluhan (-).
Makanan habis 1 porsi, minum 300cc.
20.00 1,2,3 Memonitoring keadaan DS :
WITA umum pasien pasien mengatakan bersedia minum
Kolaborasi dalam pemberian obat.
obat : DO :
Digoxin 0,25mg Obat oral terminum, obat suntik sudah
Simvastatin 20mg dimasukkan dan tidak ada tanda-tanda
Mecobalamine 500mg alergi.
Novorapid 8 unit (SC)
22.00 WITA 1,2,3 Kolaborasi pemberian obat DS : -
Lantus 6 unit (sc) DO : obat masuk (+), alergi (-) pasien
 tampak tenang.
Jumat 11 1,2,3 Mengkaji keadaan umum DS :
Oktober pasien, Pasien mengatakan nyeri nya sudah
2019 Memonitoring tanda tanda berkurang dengan teknik yang sudah
06.10 WITA perdarahan diajarkan.
Membantu ADL pasien DO :
memandikan, BAK dan TD 115/62mmHg, S; 36, HR
mengganti pakaian pasien 72x/menit, RR : 18x/menit, SpO2 :
99%, CRT <3 detik, RCB sudah
dilepas, perdarahan tidak ada.

07.00 1,2,3 Membantu pasien makan DS : pasien bersedia untuk makan

WITA DO : pasien mampu makan sendiri,
sesak (-). Makan habis 1 porsi, minum
200cc muntah (-).

08.00 WITA 1,2,3 Kolaborasi pemberian obat DS :

Mecobalamin 500mg Pasien bersedia minum obat
Clopidogrel 75mg DO :
Obat oral terminum, muntah (-), obat
Concor 2,5mg
injeksi masuk (+) alergi (-)
Novorapid 8 unit (sc)
09.00 WITA 1,2,3 Menganjurkan pasien untuk DS :
tidak mengangkat benda Pasien mengerti dan bersedia
berat agar tidak terjadi melakukan anjuran perawat
peregangan arteri radialis DO :
Menganjurkan pasien untuk Pasien tampak kooperatif menyimak
melakukan aktivitas ringan penjelasan perawat
secara bertahap dan
memperbanyak istirahat

10.00 WITA 1,3 Mengkaji keadaan umum DS :

pasien, vital sign dan Pasien mengatakan nyeri nya sudah
keluhan pasien berkurang, nyeri dada (-), pasien
mengatakan sudah mampu
mengidentifikasi kelelahan secara
mandiri dan bersedia mengikuti
anjuran yang diberikan perawat,
DO :
Pasien tampak kooperatif, sesak (-)
TD 115/62mmHg, S; 36, HR
72x/menit, RR : 18x/menit, SpO2 :
 99%, CRT <3 detik, meringis (-)
pasien tampak tenang.

11.00 WITA 1,3 KIE pasien persiapan pulang DS:

Memberikan edukasi terkait Pasien mengatakan mengerti dan
pola hidup sehat bersedia mengikuti instruksi yang
Menganjurkan pasien untuk diberikan dirumah
istirahat yang cukup DO :
Pasien tampak antusias menyimak
Dan menginformasikan
penjelasan perawat. Pasien BPL pukul
jadwal pasien control
11.30 WITA, jadwal control tgl
berikutnya
18/10/2019

F. EVALUASI
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 Jumat 11 S :
Oktober Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang dan terkontrol
2019 dengan teknik relaksasi nafas dalam yang telah diajarkan
Pukul perawat.
11.00 Wita O:
Kesadaran compos mentis. Keadaan umum pasien baik, pasien
tampak tenang, TD: 120/70mmHg, Suhu: 36,60C, RR :
22x/menit, Nadi : 76x/menit, SaO2 : 99%, meringis (-), nyeri
menurun.
A:
Nyeri Akut
P : Hentikan Intervensi
Persiapkan pasien pulang
KIE jadwal control
Anjurkan menerapkan teknik relaksasi nafas dalam dirumah
2 Jumat 11 S:
Oktober Pasien mengatakan sudah mengetahui tanda gejala perdarahan
2019 dan hal yang harus dilakukan untuk mencegah perdarahan.
Pukul O:
11.00 Wita Kesadaran compos mentis. Keadaan umum pasien baik, pasien
tampak tenang, TD: 120/70mmHg, Suhu: 36,60C, RR :
22x/menit, Nadi : 76x/menit, SaO2 : 99%,, CRT <3 detik, RCB
sudah dilepas, perdarahan tidak ada.
A:
Risiko Perdarahan
P : Hentikan Intervensi

3 Jumat 11 S:
Oktober Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, pasien mengatakan
2019 sudah mampu mengenali tanda-tanda kelelahan dan bersedia
Pukul menerapkan anjuran yang diberikan perawat.
11.00 Wita O:
Kesadaran compos mentis. Keadaan umum pasien baik, pasien
tampak tenang, TD: 120/70mmHg, Suhu: 36,60C, RR :
22x/menit, Nadi : 76x/menit, SaO2 : 99%, Sianosis (-), Sesak (-)
A:
Intoleransi Aktivitas
P : Hentikan Intervensi
 LEMBAR PENGESAHAN

Badung ,.....................................2019

Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa

(……...............................................) Ida Ayu Diah Nareswari Keniten

NIP. NIM. P07120319016

Pembimbing Akademik / CT

(…………………………………………………….)
NIP.
 LEMBAR PENGESAHAN

Badung ,.....................................2019

Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa

(……...............................................) Ida Ayu Diah Nareswari Keniten

NIP. NIM. P07120319016

Pembimbing Akademik / CT

(…………………………………………………….)
NIP.