LO :

1. Mahasiswa dapat mengerti dan memahami pengertian Post Partum Hemoragic

2. Mahasiswa dapat mengerti dan memahami Penyebab dan Faktor yang
mempengaruhi dari Post Partum Hemoragic
3. Mahasiswa dapat mengerti dan memahami tanda dan gejala dari Post Partum
Hemoragic
4. Mahasiswa dapat mengerti dan memahami Patofisiologi dari Post Partum
Hemoragic
5. Mahasiswa dapat mengerti dan memahami manifestasi klinis dari perdarahan post
partum
6. Mahasiswa dapat mengerti dan memahami penatalaksaan dari Post Partum
Hemoragic
7. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan paerdarahan post
partum.
8. Mahasiswa mampu merumuskan diagnose serta membuat rencana tindakan
keperawatan pada pasien dengan peradarahan post partum.
9. Mahasiswa mampu mengevaluasi pada pasien dengan perdarahan post partum.
1. Pengertian Perdarahan Post Partum

Definisi perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml

setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai
sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis
lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi
telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung,
berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka
penanganan harus segera dilakukan (Prawirohardjo, 2011).

Perdarahan postpartum sering didefenisikan secara berturut-turut sebagai

kehilangan darah berlebihan dari traktus genetalia dalam 24 jam setelah persalinan,
sebanyak 500 ml atau lebih, atau sebanyak apapun yang mengganggu kesejahtraan ibu
(Widiarti, 2007).

Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah

perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai
perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital,
antara lain pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea,
tekanan darah sistolik <90 mmHg, denyut nadi> 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL.

Hemoragia postpartum (perdarahan postpartum) adalah hilangnya darah lebih

dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (William, 1981). Namun,
menurut Doengoes (2001), perdarahan postpartum adalah kehilangan darah lebih 500
ml selama atau setelah melahirkan

2. Penyebab Perdarahan Post Partum

A) Atonia Uteri
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya otnuys/kontraksi rahim yang menyebabkan
uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta
setelah bayi dan plasenta lahir (Prawirohardjo, 2011).

B) Robekan Jalan Lahir

Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma.
Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan
robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat
pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi,
robekan spontan perineum, truama forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi
ekstraksi (Prawirohardio, 2011).

C) Retensio Placenta
Retensio placenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 30 menit
setelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2007).

D) Rest Placenta
Adalah tertinggalnya sisa-sisa plasenta atau sebagian selaput mengandung
pembuluh darah (Prawirohardio, 2011).

E) Robekan Servik
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang
multipara berbeda dengan yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan
 serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah
uterus. Apabila terjadi rahan yang tidak berhenti walaupun plasenta sudah lahir
lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukan jalan lahir
khususnya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan
spekulum. Pemeriksaan juga harus dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetrik
yang sulit (Sumarah, 2009).
Perdarahan pasca persalinan pada uterus yang berkontraksi baik harus memaksa
kita untuk memeriks aserviks uteri dengan pemeriksaan spekulum sebagai
profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk
pemeriksaan spekulum (obstetric patologi Unpad, edisi 2, 2005).

F) Robekan Uteri (Ruptur Uteri)

Faktor predisposisi yang menyebabkan ruptur uteri yaitu multiparitas hal ini
disebabkan karena dinding perut yang lembek dengan kedudukan uterus dalam
posisi antefleksi sehingga terjadi kelainan letak dan posisi janin, janin sering lebih
besar, sehingga dapat menimbulkan CPD, pemakaian oksitosin untuk induksi
persalinan yang tidak tepat, kelainan letak dan implantasi plasenta umpamnya pada
plasenta akreta, plasenta inkreta atau perkreta, kelainan bentuk uterus, hidramnion.

G) Pembekuan Darah
Adalah kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan
lunak yang dapat pecah dengan mudah (Anggraini, 2010).

H) Manual Plasenta
Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada
dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan
melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang
dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30
menit dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dengan tekanan ringan pada
fundus uteri yang berkontraksi. Bila setelah 30 mnenit plasenta belum lepas
sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi
perdarahan yang banyak, pasenta sebaiknya dikeluarkan dengan segera.
Manual plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio
plasenta. Teknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan
bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita.

3. Tanda Dan Gejala

Gejala Klinik Perdarahan Postpartum
Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah sebelum hamil, derajat
hipervolemia-terinduksi kehamilan, dan derajat anemia saat persalinan. Gambaran
PPP yang dapat mengecohkan adalah kegagalan nadi dan tekanan darah untuk
mengalami perubahan besar sampai terjadi kehilangan darah sangat banyak.
Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita
pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan
lain-lain (Wiknjosastro, 2006; Cunningham, 2005).
Gambaran klinis pada hipovolemia dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 1. Gambaran klinis perdarahan obstetri

Volume Tekanan Tanda Derajat

darah darah dan gejala syok
yang (sistolik)
hilang
500-1000 Normal Tidak -
mL ditemukan
(<15-20%)
1000-1500 80-100 Takikardi Ringan
mL mmHg (<10
(20-25%) 0
kali/menit)
Berkeringa
t Lemah
1500-2000 70-80 Takikardi Sedang
mL mmHg (100-
(25-35%) 120
kali/me
nit)
Oliguria
Gelisah
2000-3000 50-70 Takikardi Berat
mL mmHg (>120
(35-50%) kali/
men
it)
Anu
ria
Sumber : B-Lynch (2006)

Diagnosis Perdarahan Postpartum

Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel berikut ini :
Tabel 2. Diagnosis Perdarahan Postpartum

No. Gejala dan tanda Gejala dan tanda Diagnosis

yang selalu ada yang kadang- kemungkinan
kadang ada
1. - Uterus tidak berkontraksi - Syok - Atonia Uteri
dan lembek
-Perdarahan segera setelah
anak lahir (Perdarahan
Pascapersalinan Primer
atau P3)

2. - Perdarahan segera (P3) - Pucat -Robekan jalan

- Darah segar yang mengalir - Lemah lahir
segera setelah bayi lahir - Menggigil
(P3)
- Uterus kontraksi baik
- Plasenta lengkap
 3. - Plasenta belum lahir setelah -Tali pusat putus -Retensio
30 menit akibat traksi Plasenta
- Perdarahan segera (P3) berlebihan
- Uterus kontraksi baik -Inversio uteri akibat
tarikan
-Perdarahan lanjutan

4. - Plasenta atau sebagian -Uterus berkontraksi -Tertinggalnya

selaput tidak lengkap tetapi tinggi fundus sebagian
- Perdarahan segera (P3) tidak berkurang plasenta

5. - Uterus tidak teraba - Syok neurogenik - Inversio uteri

- Lumen vagina terisi massa - Pucat dan limbung
-Tampak tali pusat (jika
plasenta belum lahir)
- Perdarahan segera (P3)
- Nyeri sedikit atau berat

6. - Sub-involusi uterus - Anemia -Perdarahan

- Nyeri tekan perut bawah - Demam terlambat
- Perdarahan lebih dari 24 -Endometritis
jam setelah persalinan. atau sisa
Perdarahan sekunder atau plasenta
P2S. (terinfeksi atau
- Perdarahan bervariasi tidak)
(ringan atau berat, terus
menerus atau tidak teratur)
dan berbau (jika disertai
infeksi)

7. -Perdarahan segera (P3) - Syok -Robekan dinding

(Perdarahan intraabdominal - Nyeri tekan perut uterus (ruptura
dan atau vaginum) -Denyut nadi ibu cepat uteri)
- Nyeri perut berat

Sumber : Saifuddin (2002)

4. Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih
terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum
spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan
menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga
perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan
menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang
banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska
persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix,
vagina dan perinium.
 Pasien Dengan Perdarahan Banyak Setelah Melahirkan

Periksa darah lengkap,

golongan
Periksa darah lengkap,
darah dan cross golongan darah dan
test,periksa faktor cross test,periksa
faktor
koagulasi.
Predisposisi : koagulasi.

- atonia uteri
- retensio plasenta
- trauma jalan lahir Perhatikan vagina dan serviks apakah ada trauma
- riwayat perdarahan dan perdarahan evaluasi adanya atonia uteri.

Perhatikan kelengkapan plasenta, eksplorasi uterus

bila diperlukan.

Atonia uteri Laserasi Terdapat kelainan

koagulasi

Evakuasi
Kompresi
manual Pada
bimanual
Evakuasi serviks, Ruptur
Oksitosin
kuretase vagina, uteri
Eksplorasi
oksitosin vulva
manual
Prostaglandin

F2α

Perdarahan tetap
Perbaikan Histerektomi
berlangsung
laserasi

Kompresi uterus Plasma beku

Evaluasi perdarahan segar,
Kompresi aorta transfusi
trombosit
Perdarahan banyak Perdarahan sedikit

Infus vasogensia
Embolisasi, angiografi
Perdarahan teratasi
Tetap perdarahan
observasi

Ligasi arteri iliaka

Gambar 1. Skema penatalaksanaan perdarahan postpartum
interna bilateral
5. Manifestasi Klinis
Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan sehingga
pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut :

Diagnosa
Gejala dan tanda Penyulit
penyebab

Uterus tidak berkontraksi Syok Atonia uteri

dan lembek Bekuan darah pada
Perdarahan segera setelah serviks atau pada posisi
bayi lahir terlentang akan
menghambat aliran darah
keluar
Darah segar mengalir Pucat Robekan
segera setelah anak lahir Lemah jalan lahir
Uterus berkontraksi dan Mengigil
keras
Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir Tali pusat putus Retensio
setelah 30 menit Inversio uteri plasenta
Perdarahan segera, uterus Perdarahan lanjutan
berkontraksi dan keras
Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi Tertinggalnya
selaput tidak lengkap tetapi tinggi fundus uteri sebagian plasenta
Perdarahan segera tidak berkurang
Uterus tidak teraba Neurogenik syok, pucat Inversio uteri
Lumen vagina terisi massa dan limbung

6. Penatalaksanaan
Penanganan pasien dengan PPP memiliki dua komponen utama yaitu resusitasi dan
pengelolaan perdarahan obstetri yang mungkin disertai syok hipovolemik dan
identifikasi serta pengelolaan penyebab dari perdarahan. Keberhasilan pengelolaan
perdarahan postpartum mengharuskan kedua komponen secara simultan dan sistematis
ditangani (Edhi, 2013).
Penggunaan uterotonika (oksitosin saja sebagai pilihan pertama) memainkan peran
sentral dalam penatalaksanaan perdarahan postpartum. Pijat rahim disarankan segera
setelah diagnosis dan resusitasi cairan kristaloid isotonik juga dianjurkan. Penggunaan
asam traneksamat disarankan pada kasus perdarahan yang sulit diatasi atau perdarahan
tetap terkait trauma. Jika terdapat perdarahan yang terus- menerus dan sumber
perdarahan diketahui, embolisasi arteri uterus harus dipertimbangkan. Jika kala tiga
berlangsung lebih dari 30 menit, peregangan tali pusat terkendali dan pemberian
oksitosin (10 IU) IV/IM dapat digunakan untuk menangani retensio plasenta. Jika
perdarahan berlanjut, meskipun penanganan dengan uterotonika dan intervensi
konservatif lainnya telah dilakukan, intervensi bedah harus dilakukan tanpa penundaan
lebih lanjut (WHO, 2012).
7. Rencana Tindakan Keperawatan dan Implementasi Keperawatan Pada Pasien Post
partum Hemoragic
Rencana tindakan keperawatan
A. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskular yang berlebihan
Goal : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan
Rencana tindakan :
1) Kaji dan catat jumlah, tipe, dan sisi perdarahan. Timbang dan hitung pembalut. Simpan
bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.
Rasional:
Perkirakan kehilangan darah, arterial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu
membuat diagnosis banding serta menentukan kebutuhan penggantian (satu gram
peningkatan berat pembalut sama dengan kurang lebih 1 ml kehilangan darah).
2) Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan masase, penonjolan uterus
dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua tepat di atas simfisis pubis.
Rasional:
Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosis banding. Peningkatan
kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan
di atas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.
3) Perhatikan hipotensi dan takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar
buku, serta membran mukosa dan bibir
Rasional:
Tanda-tanda menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan tekanan darah
tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun hingga 30-50%. Sianosis
adalah tanda akhir dan hipoksia.
4) Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine.
Rasional:
Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume
perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan keluaran 30-50%. Sianosis adalah tanda
akhir dan hipoksia.
5) Pantau masukan dan keluaran: perhatikan berat jenis urine
Rasional:
Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume
perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluran 3-50 mi/jam atau lebih besar.
6) Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas, dan kebutuhan metabolic

B. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia, ditandai dengan

pengisian kapilari lambat, pucat, kulit dingin atau lembap, penurunan produksi ASI
Tujuan: perfusi jaringan kembali normal.
Kriteria hasil: TD, nadi darah arteri, Hb/Ht dalam batas normal; pengisian kapiler cepat;
fungsi hormonal normal menunjukican dengan suplai ASI adekuat untuk laktasi dan
mengalami kembali menstruasi normal.
Intervensi
1) Perhatikan Hb atau Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi,
dan berat badan.
 Rasional:
Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status sebelumnya
dan kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera karena kekurangan O2.
2) Pantau tanda vital, catat derajat, dan durasi episode hipovolemik.
Rasional:
Luasnya keterlibatan hipofisi dapat dihubungkan dengan derajat dari durasi hipotensi.
Peningkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukkan upaya untuk mengatasi asidosis
metabolik.
3) Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan perilaku
Rasional:
Perubahan sensonium adalah indikator diri hipoksia, sianosis tanda lanjut, mungkin tidak
tampak sampai kadar PO2 turun di bawah 50 mmHg.
4) Kaji warna dasar kuku mukosa mulut, gusi, dan lidah serta perhatikan suhu kulit.
Rasional:
Pada kompensasi vasokonstriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah
perifer diturunkan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.
5) Kaji payudara setiap hari, perhatikan ada atau tidaknya laktasi dan perubahan ukuran
payudara.
Rasional:
Kerusakan hipofisis anterior menurunkan kadar prolaktin, mengakibatkan tidak adanya
produksi ASI, dan akhirnya menurunkan jaringan kelenjar payudara.

Kolaborasi
1) Pantau kadar pH
Rasional:
Membantu dalam mendiagnosis derajat hipoksia jaringan atau asidosis yang diakibatkan
oleh terbentuknya asam laktat dan metabolisme anaerobik.
2) Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Rasional:
Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi ke jaringan.

C. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian

Goal : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan
cemas berkurang atau hilang.
Rencana tindakan :
1) Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
(Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya)
2) Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
(Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis)
3) Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung
(Memberikan dukungan emosi)
4) Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan)
(Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui
5) Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
(Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas)
6) Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
 (Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.)

Goal : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )

Rencana tindakan :

1) Catat perubahan tanda vital

(Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi)
2) Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan inyeri
panggul
(Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak
terdeteksi)
3) Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea
(Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjanga)
4) Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis
dan saluran kencing
( Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan)

Tindakan kolaborasi

1) Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan )

2) Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).

Evaluasi

Semua tindakan yang dilakukan diharapkan memberikan hasil :

1) Tanda vital dalam batas normal :

a) Tekanan darah : 110/70-120/80 mmHg
b) Denyut nadi : 70-80 x/menit
c) Pernafasan : 20 – 24 x/menit
d) Suhu : 36 – 37 oc
2) Kadar Hb : Lebih atau sama dengan 10 g/dl
3) Gas darah dalam batas normal
4) Klien dan keluarganya mengekspresikan bahwa dia mengerti tentang komplikasi dan
pengobatan yang dilakukan
5) Klien dan keluarganya menunjukkan kemampuannya dalam mengungkapkan perasaan
psikologis dan emosinya
6) Klien dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari
7) Klien tidak merasa nyeri
8) Klien dapat mengungkapkan secara verbal perasaan cemasnya
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2005. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Brunner & Suddart,s (1996), Textbook of Medical Surgical Nursing –2, JB. Lippincot Company,
Pholadelpia.

Cunningham. Gary F. 2006. Obstetri Williams. Ed. Vol. 1. Jakarta : EGC

Klein. S (1997), A Book Midwives; The Hesperien Foundation, Berkeley, CA.

Lowdermilk. Perry. Bobak (1995), Maternity Nuring , Fifth Edition, Mosby Year Book, Philadelpia.

Prawirohardjo, Sarwono, 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP

Prawirohardjo, Sarwono, 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP

Prawirohardjo Sarwono ; EdiWiknjosastro H (1997), Ilmu Kandungan,Gramedia, Jakarta.

Rukiyah, Al Yeyeh, 2010. Asuhan Kebidanan IV (Patologi). Jakarta : Trans Info Media

Saifudin, AB. 2005. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawihardjo

RSUD Dr. Soetomo (2001), Perawatan Kegawat daruratan Pada Ibu Hamil,FK. UNAIR, Surabaya

Varney, Helen. 2004. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : ECG

Varney, Helen, 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Edisi Kedelapan.