Anda di halaman 1dari 1

73

Lampiran 18. Contoh format surat pernyataan persetujuan uji iritasi sukarelawan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi suka relawan untuk uji iritasi dalam

penelitian Siti Rahmi Ningrum NPM 144301328 dengan judul Formulasi Sediaan serum

Ekstrak Etanol Teripang Bilalo (Actinopyga mauritiana) sebagai Pencerah Kulit. Apabila

terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama uji iritasi, saya tidak akan menuntut ke

peneliti.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Medan , juli 2018

Sukarelawawn

(Nama Lengkap)

Anda mungkin juga menyukai