RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
PASIEN DAN/ATAU WALI DIMINTA
MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Telepon :
Hubungan Pasien :
Selaku wali/pasien Rumah Sakit Citra Husada Melawi dengan ini menyatakan persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di Rumah Sakit Citra Husada
Melawi sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kebutuhan medis.
b. Memberikan kuasa kepada dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain untuk melakukan
pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik rutin termasuk radiologi, pemerikaan laboratorium,
pemberian dan/ atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan peralatan
medis (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
atau tindakan beresiko tinggi.
d. Saya sadar bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan atau apapun
yang dilakukan terhadap saya.

2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

a. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga
yang saya miliki.
b. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di
tempat resmi yang telah disediakan RS.

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk diagnosis,hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis Rumah Sakit Citra
Husada Melawi akan menjamin kerahasiaannya.

RM.03/14/REV.02
 b. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Citra Husada Melawi untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi (BPJS/BPJS Kesehatan/Jampersal dan asuransi komersial)badan
atau lembaga pemerintah.
c. Saya tidak memberikan wewenang kepada Rumah Sakit Citra Husada Melawi untuk
memberikan informasi tentang data kesehatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu :
1. ..............................................................................................
2. ..............................................................................................
4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN” di Rumah Sakit
Citra husada Melawi melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

5. PRIVASI PASIEN
a. Pengambilan dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan
perawatan dan pengobatan harus seijin saya.
b. Saya tidak mengizinkan RS memberi akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang-
orang yang menengok/menemui saya (sebutkan nama/profesi bila
adapermintaankhusus).....................................................

6. INFORMASI RAWAT INAP

a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien
sesuai aturan RS.
b. Anggota keluarga yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai kartu tunggu yang
diberikan oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa/meninggakan kartu
identitasnya dan memakai identitas yang diberikan RS.

7. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit, kecuali pasien dengan jaminan kesehatan atau asuransi.

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum/General Consent.

Tanda tangan dan nama Petugas Rumah Sakit

(.............................................) (..................................)
Tgl : Pukul : Tgl ; Pukul :

Catatan :
- General Consent Pasien yang berumur di bawah 18 tahun atau belum menikah wajib diisi oleh Wali.
- Dapat menjadi wali jika telah berumur di atas 18 tahun atau telah menikah.