Anggota DPR RI No A

Fraksi Partai …………………….

(Jenis Bantuan) Tahun Anggaran 2019
TA : ( Nama & no telp )

NPSN /
Nama Sekolah / Kepala Sekolah / Nomer Kabupaten /
No. nomer ijin Alamat Sekolah / Lembaga Provinsi
Lembaga Pimpinan Lembaga Telephone Kota
lain

JL. RAYA SEGERAN NO.18

SMKS MUHAMMADIYAH SEGERAN KIDUL 081395599001 / JAWA
1 20253138 Drs. LASIMAN, M.Pd INDRAMAYU
SEGERAN JUNTINYUAT KEC.JUNTINYUAT 081947316526 BARAT
KAB.INDRAMAYU
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jakarta. …………………………………. 2019

Page 1 of 3
 NPSN /
Nama Sekolah / Kepala Sekolah / Nomer Kabupaten /
No. nomer ijin Alamat Sekolah / Lembaga Provinsi
Lembaga Pimpinan Lembaga Telephone Kota
lain

( Nama Anggota )
Fraksi ………………………….. / A - …….

Page 2 of 3
ota DPR RI No A
ai …………………….
n) Tahun Anggaran 2019
Nama & no telp )

Jenis Usulan

TIK

Jakarta. …………………………………. 2019

Page 3 of 3