A.

Ketoasidosis Diabetikum
1. Pengkajian
Primary Survey

A : Air way = Pada klien tidak ditemukan sputum

B : Breathing =Terdapat RR klien 28x/mnt, dan nafas pasien terlihat cepat.

C : Circulation =Klien tampak pucat dan membran mukosa kering.

D : Dissability =Klien mengatakan lemas sehingga sulit melakukan aktifitas

E : Exposure =BB turun drastis, klien poliuri

Secondary Survey

Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sekarang : Asidosis Diabetikum

Riwayat penyakit dahulu : pernah menderita DM tipe 1
Riwaya penyakit Keluarga : Diabetes
2. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake akibat mual
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

3. Rencana Tindakan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat

hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake akibat mual

Batasan karakteristik :

 Peningkatan urin output

 Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
 Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
 Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill
 Kriteria Hasil :

 TTV dalam batas normal

 Pulse perifer dapat teraba
 Turgor kulit dan capillary refill baik
 Keseimbangan urin output
 Kadar elektrolit normal

Intervensi Rasional

1. Kaji riwayat durasi/intensitas mual, 1. Membantu memperkirakan pengurangan

muntah dan berkemih berlebihan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan
demam dan status hipermetabolik meningkatkan
pengeluaran cairan insensibel.

2. Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh

hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan
2. Monitor vital sign dan perubahan
dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih
tekanan darah orthostatik
dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk
atau berdiri.

3. Pelepasan asam karbonat lewat respirasi

3. .Monitor perubahan respirasi: kussmaul, menghasilkan alkalosis respiratorik
bau aceton terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau
aceton disebabkan pemecahan asam keton dan
akan hilang bila sudah terkoreksi

4. Peningkatan beban nafas menunjukkan

4. Observasi kulaitas nafas, penggunaan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap
otot asesori dan cyanosis asidosis

5. Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan

5. Observasi ouput dan kualitas keefektifan terapi

urin.Timbang BB
6. Menunjukkan status cairan dan keadekuatan
6. Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika
 diindikasikan rehidrasi
7. Ciptakan lingkungan yang nyaman,
7. Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
perhatikan perubahan emosional

8. Mengurangi peningkatan suhu yang

8. Catat hal yang dilaporkan seperti mual,
menyebabkan pengurangan cairan, perubahan
nyeri abdomen, muntah dan distensi
emosional menunjukkan penurunan perfusi
lambung
cerebral dan hipoksia

9. Obsevasi adanya perasaan kelelahan 9. Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah

yang meningkat, edema, peningkatan motilitas lambung, sering menimbulkan
BB, nadi tidak teratur dan adanya muntah dan potensial menimbulkan kekurangan
distensi pada vaskuler cairan & elektrolit

Kolaborasi: Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat

mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban
 Pemberian NS dengan atau tanpa
cairan dan GJK
dextrosa
 Albumin, plasma, dextran Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan
 Pertahankan kateter terpasang dan respons pasien secara individual
 Pantau pemeriksaan lab :

 Hematokrit
 BUN/Kreatinin
 Osmolalitas darah
 Natrium
 Kalium

-Berikan Kalium sesuai indikasi

-Berikan bikarbonat jika pH <7,0

-Pasang NGT dan lakukan penghisapan

sesuai dengan indikasi
 2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.

Kriteria hasil :

 Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat.

 Menunjukkan tingkat energi biasanya.
 Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang
normal.

Intervensi Rasional

1. Pantau berat badan setiap hari atau Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
sesuai indikasi. termasuk absorpsi dan utilitasnya.
2. Tentukan program diet dan pola Mengidentifikasi kekurangan dan
makan pasien dan bandingkan dengan penyimpangan dari kebutuhan terapetik
makanan yang dihabiskan. 3.
3. Auskultasi bising usus, catat adanya
nyeri abdomen/perut kembung, mual, Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan
muntahan makanan yang belum dan elektrolit dapat menurunkan
dicerna, pertahankan puasa sesuai motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus
indikasi. paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan
4. Berikan makanan yang mengandung intervensi.
nutrien kemudian upayakan pemberian
4. Pemberian makanan melalui oral lebih baik
yang lebih padat yang dapat jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal
ditoleransi. baik.
5. Libatkan keluarga pasien pada Memberikan informasi pada keluarga untuk
perencanaan sesuai indikasi. memahami kebutuhan nutrisi pasien.
6. Observasi tanda hipoglikemia.

Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya

metabolisme karbohidrat yang berkurang
sementara tetap diberikan insulin, hal ini secara
7. Kolaborasi :
potensial dapat mengancam kehidupan
1. Pemeriksaan GDA dengan finger stick. sehingga harus dikenali.
2. Pantau pemeriksaan aseton, pH dan
7.
HCO3. Kolaborasi :
Memantau gula darah lebih akurat daripada
3. Berikan pengobatan insulin secara reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi.
teratur sesuai indikasi
Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap
4. Berikan larutan dekstrosa dan setengah terkontrol.
salin normal. 
Mempermudah transisi pada metabolisme
karbohidrat dan menurunkan insiden
hipoglikemia.
Larutan glukosa setelah insulim dan cairan
membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl.
Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati
normal perawatan harus diberikan untuk
menhindari hipoglikemia.

4.Tindakan Medik :

Dx 1 :
1. Mengkaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan.
2. Memotoring vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatic.
3. Memotoring perubahan respirasi : kussmaul bau aceton
4. Mengobservasi kualitas napas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
5. Mengobservasi output dan kualitas urin timbang BB.
6. Mencatat hal yang dilaporkan seperti mual muntah, nyeri abdomen, muntah dan
distensi lambung
7. Kalaborasi pemberian NS, albumim, plama, dextran.

Dx 2 :

1. Memantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi.

2. Menentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dihabiskan.
3. Mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual,
muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi.
4. Memberikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian
yang lebih padat yang dapat ditoleransi.
5. Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi.
6. Mengobservasi tanda hipoglikemia.

A. Asidosis Respiratorik

I. Survey Primer
A. Air way
Jalan  Bebas  Obstruksi Obstruksi total karena :  Darah  Lender  Lid
napas parsial

Suara  Normal  Snoring  Gorgling  Crowing  Stridor

napas

Lain - lain :

Jalan nafas bersih, batuk spontan

B. Breathing
 RR : 28 x/mt.  Takhipnea  Whezing  Ronkhi  Friction Rub Pleura
 Aupnea  Cheynestokes  Bradipnoe  Bagging  Retraksi t

Napas spontan,

Tidak ada ketinggalan gerak

C. Circulator
Vital Sign: TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36.5oc, Nadi : 90 x/menit,

Syok:  Perdarahan  Tidak  Terlihat

terlihat
 Henti jantung  Bradicardi  0<500cc  0>500cc Capillary < 3  >3
refill: detik detik

Warna kulit  Pucat  Kebiruan

 Penurunan  Turgor kulit  Mobilitas  Urine

Akral hangat, nadi kuat, regular, Tidak ada perdarahan

D. Disability
Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Sopor

Nilai GCS E: 4 V: 5 M: 6  Total GCS; 15

Pupil  Isokor  Midriasis  Pinpoint

Laterasisasi  Refleks  Kejang

motorik abnormal satu salah satu
sisi sisi
Keluhan lain :

Klien sadar penuh

Survey Sekunder

1. Keluhan utama
Sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 HSMRS klien mengeluh sesak nafas, 1 hari SMRS klien mengeluh sesak
nafas memburuk disertai batuk dan berdahak, panas naik turun kemudian klien dibawa
ke IGD PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

3. Riwayat penyakit Dahulu

Klien sering sesak nafas sejak tahun 2008, keadaan akan membaik dengan nebulizer

AMPEL
Alergi : Tidak ada riwayat alergi

Medication : 02 3 lpm

Post illness : Penyakit Jantung

Last meal : Tidak diketahui

Event : Sesak nafas

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut beruban
Mata : Tampak simetris, pupil isokor, kunjungtiva tidak anemis
Hidung & Mulut : tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak ada, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tampak bersih, tidak ada pengurangan pendengaran
Dada : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas/memar
P: Tak teraba tumor
P: suara sonor
A: suara nafas whezing, Jantung S1-S2
Abdomen : I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar
P : Tidak Ada nyeri tekan
P : Timphani
A : Bising usus 14 x/mnt
Sistem Saraf : Rangsang nyeri kuat
Sisten Muskulo : kekuatan otot
Skeletal 3 5
3 5
Sistem Integumen : Warna kulit sawo matang, tak tampak lecet
Sistem Endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Sistem Perkemihan : Tidak mengalami gangguan perkemihan
Sistem Immun : Tidak ada riwayat alergi
Ekstremitas : Ekstreitas tidak ada gangguan

Px Penunjang
Lab Darah : Belum Jadi

EKG: SR, LAH, LVH

Ro Thorax : Cardiomegali

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi

sputum

2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan.

Rencana Tindakan
Tujuan dan
N Dx
kriteria hasil ( Intervensi (NIC)
o Keperawatan
NOC )

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Airway managemen

nafas tidak tindakan Intake/hidrasi
efektif keperawatan selama  Posisikan pasien membantu
berhubungan 1 x 4 jam bersihan untuk menurunkan
dengan jalan nafas adekuat, memaksimalkan kekentalan
produksi dengan kriteria hasil: ventilasi sekret,mempermuda
sputum NOC :  Identifikasi h pengeluaran
pasien perlunya
 Respiratory pemasangan alat Auskultasi bunyi
status : jalan nafas buatan nafas dapat
Ventilation  Lakukan mengetahui
 Respiratory fisioterapi dada seberapa jauh
status : Airway jika perlu spasme bronkus
patency  Keluarkan sekret
 Aspiration dengan batuk atau Bronkodilatator
Control suction dapat merilekskan
 Auskultasi suara otot halus dan
Kriteria Hasil : nafas, catat menurunkan
adanya suara kongesti lokal,
 Mendemonstras tambahan menurunkan spasme
ikan batuk  Berikan jalan nafas , mengi
efektif dan bronkodilator bila dan produksi
suara nafas perlu mukosa
yang bersih,  Atur intake untuk
tidak ada cairan
sianosis dan mengoptimalkan
dyspneu keseimbangan.
 Menunjukkan  Lakukan suction
jalan nafas bila perlu
yang paten  Monitor respirasi
 Mampu dan status O2
mengidentifika
sikan dan
mencegah
factor yang
dapat
menghambat
jalan nafas
2 Ansietas Setelah dilakukan 1. Identifikasi - Mengetahui tingkat
berhubungan tindakan kecemasan kecemasan klien
Kurang keperawatan selama 2. Gunakan - Sikap terapeutik
pengetahuan 30 menit cemas klien pendekatatan yang dapat memberikan
berkurang/terkontrol, menenangkan rasa nyaman buat
dengan kriteria hasil: 3. Jelaskan prosedur klien
- Klien melaporkan tindakan yang - Dengan informasi
durasi cemasnya akan dilakukan yangjelas dan
menurun/hilang 4. Dorong klien lengkap klien akan
- Klien untuk memberikan mengerti gambaran
menggunakan suport tindakan yang akan
tehnik relaksasi 5. Bantu klien dilakukan sehingga
untuk mengurangi mengenal situasi menjadi lebih
cemas. yang rileks.
- Mencari informasi menyebabkan - Memberikan rasa
untuk kecemasan nyaman buat klien
menurunkan 6. Ajarkan - Penggunaan tehnik
cemas penggunaan tehnik relaksasi dapat
- Klien mampu relaksasi menurukan
mengontrol cemas 7. Berikan kecemasan dan
- Klien lingkungan yang menjadi lebih
mengunakan aman rileks.
tehnik koping
Tindakan Medik :
No Dx Keperawatan Implementasi

1 Bersihan jalan nafas senin 10 juni 2019 , Jam 10.00

tidak efektif
- Mengatur posisi semi fowler
- Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan
respirasi
- Mengkaji suara nafas
- Memberikan O2 melalui hidung 6 lt/mnt
- Memberikan cairan intra vena RL 20 tpm
- Memberikan terapi kolaborasi nebuliser
dengan altrovent dan pulmicort
- Memberikan injeksi secara intra vena lasix 1
amp dan ceftriaxon 1 gr.

2 Ansietas Senin 10 juni 2019 , Jam 10.00

- Mengidentifikasi kecemasan
- Menjelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan dan cara perawatannya
- Memberikan suport kepada keluarga dan
klien
- Mengajarkan tehnik relaksasi

C. Asidosis Metabolik Luka Bakar

Pengkajian

Pengumpulan Data
a. Identitas klien
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk ke unit gawat darurat diantar keluarganya dengan keluhan
luka bakar akibat terkena air panas 2 jam SMRS. Pada saat pengkajian Klien
mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar. Klien mengtakan
terkena air panas, seperti di iris-iris, Pada daerah yang terkena luka bakar (
pada tangan kanan,sebagian tangan kiri, di dada dan perut, kaki kiri dan kaki
kanan ), 8 ( nyeri berat ). Klien merasakan nyeri terus – menerus.
c. Riwayat penyakit yang lalu
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama, tidak ada riwayat
penyakit hepatitis atau penyakit lainnya

d. Riwayat penyakit keluarga

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.

e. Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan umum : Lemah.
2) Kesadaran : Kompos mentis.
3) Tanda – tanda vital :
TD : 100/60 mmHg

N : 98 x/mnt

S : 37,5 0C

P : 28 x/mnt

f. Pengkajian primer ( ABCDE )

a) Airway
 Look
1) Klien tidak mengalami adanya sumbatan/obstruksi
jalan napas.
2) Klien sadar dan masih berbicara dengan jelas.
3) Nampak pergerakan dada dan perut cepat
4) Tidak Nampak kebiruan pada area perifer dan pada
kuku (sianosis)
 Listen
1) Tidak ada bunyi suara napas tambahan
2) Tidak ada bunyi suara napas tambahan obstruksi parsial
 Feel
Patensi hidung simetris kiri dan kanan dimana Aliran udara
yang keluar pada hidung sama
b) Breathing
 Look
1) Nampak klien bernapas dengan baik
2) Pengembangan dada tidak terlalu kuat dan sedikit cepat
  Listen
Tidak ada vesikuler dan bunyi suara napas tambahan
 Feel
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
c) Circulation
 Look
1) Tidak ada sianosis pada pada ekstremitas
2) Tidak 13ampak keringat dingin pada tubuh klien
 Feel
Gerakan nadi pada saat pengkajian 98X/Menit
 Listen
Bunyi aliran darah pada saat pengukuran tekanan darah normal
d) Disability
 Look
Nampak klien sadar baik dengan GCS 15
e) Exposure
Nampak terdapat eritama dan bula pada ( sebagian bula sudah
pecah dan berair) yang terdapat pada seluruh telapak tangan, pada
tangan kiri 4 kali luas telapak tangan, dada dan perut 10 kali telapak
tangan, dan pada kaki kiri 6 kali telapak tangan serta pada kaki 8 kali
telapak tangan.

g. Pemeriksaan fisik/sekunder (head to too)

1) Kepala
Inspeksi : simetris, distribusi rambut merata, beruban
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
2) Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan penglihatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
3) Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping
hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
4) Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada pengeluaran serumen ataupun darah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5) Mulut
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,mukosa bibir pucat dan kering.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6) Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar
tiroid.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada vena jugularis maupun kelenjar
tiroid.
7) Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ekspansi dada normal tapi lemah,
Nampak terdapat luka bakar dan terlihat eritema dan bula pada
sekitaran luka dan berair
Palpasi : ada nyeri tekan.
8) Abdomen
Inspeksi : simetris, nampak adanya luka bakar pada daerah abdomen
serta terdapat eritema dan bula sekitaran luka dan berair
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen terutama pada
bagian yang mengalami luka bakar
Auskultasi : bunyi peristaltik usus menurun
9) Ekstremitas
 Atas :
Inspeksi : Nampak luka bakar pada tangan kanan sebesar 9 %,
pada tangan kiri sebesar 4 %, dan Nampak klien susah untuk
menggerakkan tangannya
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah yang mengalami luka
bakar
 Bawah :
Inspeksi : nampak terdapat luka bakar pada kaki kiri sebesar 6
%, dan kaki kanan sebesar 8 %, Nampak klien susah untuk
menggerakkan kakinya
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada yang mengalami luka bakar
10) Genetalia
Inspeksi : Tidak Ada Kelainan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

2.Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit

2) kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairfan melalui rute abnormal
 3. Rencana Tindakan
Diagnosa
No Kriteria Hasil NOC
Keperawatan
1. Nyeri Akut Nyeri berkurang
berhubungan dengan
Kerusakan Jaringan Kriteria Hasil :
Kulit.
- Pasien dapat
memperlihatkan teknik
relaksasi secara individual
yang efektif untuk mencapai
kenyamanan.
- Pasien tidak mengalami
gangguan dalam frekuensi
pernapasan, frekuensi jantung
atau tekanan darah.
- Pasien tidak gelisah
2. kekurangan volume Pemulihan cairan optimal dan
cairan b/d Kehilangan keseimbangan elektrolit.
cairfan melalui rute
abnormal. Kriteria Hasil :
- Pasien tidak
memperlihatkan adanya tanda
– tanda dehidrasi.
- Haluaran urine dalam batas
normal.
- Turgor Elastis
- Akral Hangat
- Tidak ada rasa haus
Intervensi NIC
- Atur posisi tidur senyaman
mungkin
- Bantu Pasien untuk berfokus
pada aktivitas, bukan pada
nyeri dan rasa tidak nyaman
dengan melakukan pengalihan
melalui televise, radio dan
interaksi dengan pengunjung.
- Ajarkan Pasien tentang
Relaksasi untuk mengatasi
nyeri
- Beri banyak minum.
- Monitor haluaran urine.
- kumpulkan dan menganalisa
data pasien untuk mengatur
keseimbangan cairan.
- tingkatkan keseimbangan
cairan dan pencegahan
komplikasi akibat kadar cairan
yang abnormal atau diluar
harapan.
 4. Tindakan Medik :

Dx 1 :

1.Mengatur posisi tidur senyaman mungkin

2. Membantu Pasien untuk berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri

dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui
televise, radio dan interaksi dengan pengunjung.

5. Mengajarkan Pasien tentang Relaksasi untuk mengatasi nyeri

Dx 2 :

1. Memotoring haluaran urine.

2. Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur

keseimbangan cairan.

3. Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi

akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan.

D.Stroke

Pengkajian , Keluhan utama : Tidak sadar

Mekanisme cidera : Keluarga mengatakan pasien pulang dari sawah tiba-tiba jatuh ,
tidak sadar, sesak nafas dan memiliki riwayat hipertensi

Orientasi (tempat, Waktu, dan Orang) : Tidak baik

AIRWAY

Jalan Nafas : Paten

Obstruksi : Tidak ada sumbatan jalan nafas

Suara nafas : Snoring

BREATHING

Gerakan dada : Simetris

Irama Nafas : cepat

Retraksi otot dada : tidak ada

Sesak Nafas : Ada , RR : 28 x/menit

CIRCULATION

Nadi : Teraba

Sianosis : tidak ada

CRT : <2 detik

Perdarahan : tidak ada

DISABILITY

Respon : Unrespon

Kesadaran : Sopor

GCS : Eye : 3, Verbal : 3, Motorik : 3

Pupil : Isokor

EXPOSURE

Deformitas : tidak ada, Contusio: tidak ada, Abrasi: tidak ada, Penetrasi: tidak ada,
Laserasi: tidak ada, Edema: tidak ada

Keluhan lain : kelemahan ektremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di
gerakan

ANAMNESA

Riwayat penyakit saat ini : Pasien datang ke IGD tanggal 5 agustus 2015 pukul 08.00
dengan keluhan penurunan kesadaran , sesak nafas dan kelemahan anggota gerak
bagian kanan atas dan bawah.
 Alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan

Riwayat penyakit sebelumnya : keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat

hipertensi

Tanda Vital :

mmHg, N : 115 x/menit, RR : 28 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala :
1) Rambut pendek dan sudah beruban, lurus, bersih
2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
b. Thorak :
1) Simetris, retraksi dinding dada (-)
2) Paru : SD vesikuler, Ronchi -/-, Whezzing -/-
3) Jantung : lup dup, reguler, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen :
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (-), tympani, asites (-)

d. Ekstrimitas :
Kelemahan Ekstremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakan

ROM : 2 1

2 1

2. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah

di otak
2. Ketidakefektifan pola Nafas berhubungan dengan gangguan neuromuskular
 3. Rencana Tindakan

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF

1 Setelah di lakukan tindakan Neurogical monitoring (2620)
keperawatan 1x6 jam, di harapkan  Monitor GCS pasien
perfusi jaringan cerebral membaik  Monitor tanda-tanda
dengan kriteria hasil : vital sign
Circulation status (0401)  Berikan posisi supinasi
Indikator IR ER kepala ekstensi kepala
TD sistolik dan 2 3 hed up 30
diastolik dalam rentang  Berikan penjelasan ke
yang di harapkan keluarga tentang
Kesadaran membaik 2 3 keadaan pasien
 Usulkan untuk
pemeriksaan lab
 Kolaborasi pemberian
obat
2 Setelah di lakukan tindakan Airway management (3140)
keperawatan 1x6 jam, di harapkan Pola  Monitor respirasi dan
Pernafasan Pasien membaik dengan status o2
kriteria hasil :  Kolaborasi pemberian
Repiratory status (0403) terapi oksigen
Indikator IR ER
Frekuensi pernafasan 3 4
sesuai yang di harapkan
Irama nafas sesuai yang 3 4
di harapkan
Tidak di dapatkan sesak 3 4
nafas
 4. Tindakan Medik

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1,2,3 senin 10 1. Melakukan pengkajian S :-
juni 2019 pasien O:
 Pasien tidak
sadar (sopor)
 GCS:9 . E:3,
V:3, M:3
 Kelemahan
ektremitas
bagian kanan
atas dan bawah
 ROM : 2 1
2 1

1 2. Mengatur posisi pasien : S :

supinasi ektensi kepala hed O : posisi kepala
up 30 º pasien hed up 30 º

2 3. Memasang oksigen S :
melalui nasal canul 4 O: oksigen melalui
liter/menit nasal canul masuk 4
liter/menit
S:
4. Mengukur tanda-tanda vital
1,2,3 O : RR: 28 x/menit,
sign
TD: 180/130 mmHg,
N: 115 x/menit, S: 36,5
ºc
5. Memonitor GCS pasien
1 S:
O : GCS : 9, E:3, V:3,
M:3

S:
6. Melakukan pemasangan
1 infus RL 20 TPM
7. Melakukan pengambil S:
1 darah vena
8. Memonitor frekuensi dan S : -
irama nafas pasien
O : infus Rl terpasang
di tangan kiri dengan
tetesan 20 TPM
O : darah vena pasien
di ambil 5 cc
O : pernafasan cepat
dan tidak teratur

9. Memberikan injeksi S:
1  Ranitidin 1 ampul O : injeksi masuk
melalui iv  Ranitidin 1
 citicolin 250 Mg ampul melalui
melalui iv iv
 Piracetam 1 gr  citicolin 250
melalui iv Mg melalui iv
 Piracetam 1 gr
melalui iv
E. Cedera Kepala dan Cedera Tulang Belakang

Cedera Kepala :

Pengkajian

Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :Pasien mengatakan nyeri di kepala belakang hingga menjalar

ke leher. keluhan tambahan pasien mengatakan sesak napas dan sakit kepala

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan hendak pulang dengan suami setelah mengantar ibu pasien

berobat di RS Ungaran, saat di pertigaan DPRD pasien mengalami kecelakaan motor

dengan motor, kemudian pasien di bawa oleh pengguna jalan lain ke IGD RSUD

Ungaran dengan keluhan pusing, tidak muntah hanya mual dan nyeri hebat di kepala

bagian belakang hingga menjalar ke leher, di IGD pasien dipasang servical collar dan

di rontgen untuk mengetahui lebih lanjut yang dialami pasien.

Pengkajian primer

1. Airway

Tidak ada sumbatan pada jalan napas pasien

2. Breathing

RR : 30x/mnt

Pasien mengeluh sesak napas

3. Circulation

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 95x/mnt

4. Kesadaran

Kualitatif : Composmentis
 Kuantitatif

E :3 total : 13

M :6

V :4

Kesimpulan : Pasien sadar penuh

Pengkajian sekunder / Pemeriksaan Fisik

Kepala : terdapat benjolan / hematom di kepala bagian belakang

Mata : Konjungtiva anemis

Hidung : Terpasang O2 nasal 3liter, bersih tidak ada luka.

Paru

Inspeksi : Tidak ada bekas luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Renonan

Auskultasi : Vesikuler

Tangan : Terpasang infus RL 20tpm do tangan kanan

2 Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma pusat pernapasan

2. Nyeri berhubungan dengan trauma fisik

 3. Rencana Tindakan
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 30 mnt,
pasien dapat bernapas
dengan normal dengan
kriteria hasil
RR : 16 – 20 x/mnt
Irama teratur
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 30 mnt,
nyeri berkurang / terkontrol
dengan kriteria hasil
Skala nyeri 1-3
Pasien tampak rileks dan
tenang
4 Tindakan Medik :
Implementasi
Tanggal/jam dx Implementasi
10 juni 1 Membebaskan jalan napas
2019, jam
14.00
1,2 Monitor Tanda-tanda vital
Intervensi
1. Bebaskan jalan napas secara paten (posisi
kepala sejajar dengan tulang belakang)
2. Kaji frekuensi pernapasan
3. Berikan O2 3 liter/mnt
4. Observasi tanda-tanda vital pasien
5. Kolaborasi pemberian obat
1. Observasi skala nyeri
2. Pasang cervical collar
3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Atur posisi yang nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian analgesik
Respon TTD
Ds : pasien mengatakan nyeri
dan sesak napas
Do : Pasien tampak kesakitan
Ds :
Do :
Tekanan Darah : 120/80mmhg
Nadi : 89 kali permenit
Suhu : 36,7 ˚c
RR : 28 kali permenit
 2 Mengkaji skala nyeri Ds :
P : trauma fisik
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri dari kepala belakang
hingga ke bagian leher
S : skala nyeri 7
T : Nyeri sering timbul
Do : Pasien tampak kesakitan
dan menyeringai

2 Mengajarkan teknik Ds :
relaksasi Do : Pasien dapat mengikuti
instruksi perawat

1,2 Kolabirasi pemberian Ds : Pasien mengatakan nyeri

terapi obat : sedikit berkurang
Inj Ceftriaxone 1x1gram
Inj Ranitidine 1 x 50mg Do : Obat masuk melalui IV
Inj Metilprednizolone 1 x line
1amp Pasien tampak tenang
Inj Citicoline 1 x 125mg
Inj Ketorolac 1 x 1 amp

Cedera Tulang Belakang :

1. Pengkajian
Identitas Klien
a. Keluhan Utama Sakit pada perut sebelah kanan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang: 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika
sedang mengendarai sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien
menabrak truk yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut
kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan
mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa
perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di
antar ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.
c. Riwayat Keluarga: Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada
yang menderita penyakit serupa.

Primary Survay
a. Airway : Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
b. Breathing : Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2
l/menit, R : 26x/menit, pernafasan reguler
c. Circulasi, TD : 120/80 mmHg, N : 88x/menit, Capillary reffil : < 2 detik
d. Disability: GCS : E4M5V6, Kesadaran : Compos Mentis
e. Exposur : Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah
kanan

Secondary Survay
AMPLE
Alergi : Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik
makanan ataupun obat-obatan.
Medicasi : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak
mengkonsumsi obat apapun.
Pastillnes :Klien sebelumnya pernah di rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta
dengan penyakit paru-paru.
Lastmeal : Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum
segelas teh.
Environment: Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.

Pemeriksaan Head To Toe

Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat
digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak
anemis. Hidung simetris tidak ada secret.
Leher
Tidak ada kaku kuduk
Paru
Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama
 Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Abdomen
Inspeksi : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan
Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hati
Perkusi : pekak
Ekstremitas
Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot
ektermitas atas dan bawah dalam batas normal.

2. Diangnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma abdomen.

3. Rencana Keperawatan
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan 1. Kaji pola nafas 1. menentukan
tindakan keperawatan 2. Kaji tanda vital intervensi yang
selama 1x15 menit, 3. Posisikan klien tepat
pola nafas efektif semi fowler 2. Mengetahui
Dengan KH : 4. Beri oksigen perkembangan
Klien mengatakan sesuai indikasi klien
sesak nafas berkurang 3. Mengurangi sesak
Klien rileks nafas
Pernafasan normal : 4. Mengurangi sesak
20-24 x/ menit nafas
2. Setelah dilakukan 1. Kaji intensitas 1. menentukan
tindakan keperawatan nyeri intervensi yang
1x10 menit, nyeri 2. Jelaskan penyebab tepat.
teratasi nyeri 2. menenangkan
Dengan KH : 3. Beri posisi nyaman klien dan
 Klien mengatakan 4. Ajarkan teknik keluarga.
nyeri berkurang/hilang relaksasi 3. Meningkatkan
Klien tenang tidak 5. Kolaborasi kenyamanan
mengerang-erang pemberian klien.
kesakitan analgetik 4. Mengurangi
Skala nyeri 1-3 ketegangan otot
sehingga
mengurangi
nyeri.
5. Analgetik
berfungsi
menghilangkan
nyeri

4 Tindakan Medik :

No Tgl&Jam Implementasi Evaluasi

Dx
1. 10 juni Mengkaji pola nafas klien S :
2019 Memposisikan klien semi klien mengatakan sesak nafas
fowler berkurang
Memberikan nasal kanul klien mengatkan lebih nyaman
2L/menit R : 24x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Pasien pulang
2. 11.25 Mengkaji tingkat nyeri S:
Memberikan injeksi ketorolak klien mengatakan nyeri sedikit
2ml berkurang
Mengajarkan nafas dalam bila O:
nyeri timbul klien masih gelisah
klien masih tampak merintih
kesakitan
A:
masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Pasien pulang