PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. Desa Talkandang No. 36 (0338) 670376
puskesmassitubondo@ymail.com
SITUBONDO

1 Nama atasan yang berwenang memberikan

perintah : Mince Hendrayani,SKM.,M.Kes

2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Nurasih

19671219 199103 2 010
2. Sri Rahayu
19680307 198803 2 003
3 a. Jabatan 1. Bidan
2. Bidan
b. Pangkat 1. Pembina / IVA
2. Penata TK I / IIID

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Supervisi Fasilitatif KIA dan KB

5
a. Tempat Berangkat Puskesmas Situbondo

b. Tempat Tujuan Pustu Patokan

6
1 Hari
a. Lamanya Perjalanan

b. Tanggal Berangkat 27/07/2019

c. Tanggal Kembali 27/07/2019

7
Anggaran Perjalanan DAK BOK Tahun 2019
8
Keterangan
Situbondo, 27 Juli 2019
Kepala Puskesmas Situbondo

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes

NIP. 19660823 199703 2 002
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. Desa Talkandang No. 36 (0338) 670376
puskesmassitubondo@ymail.com
SITUBONDO

1 Nama atasan yang berwenang memberikan

perintah : Mince Hendrayani,SKM.,M.Kes

2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Nurasih

19671219 199103 2 010
2. Sri Rahayu
19680307 198803 2 003
3 a. Jabatan 1. Bidan
2. Bidan
b. Pangkat 1. Pembina / IVA
2. Penata TK I / IIID

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Supervisi Fasilitatif KIA dan KB

5
a. Tempat Berangkat Puskesmas Situbondo

b. Tempat Tujuan Ponkesdes Talkandang

6
1 Hari
a. Lamanya Perjalanan

b. Tanggal Berangkat 30/07/2019

c. Tanggal Kembali 30/07/2019

7
Anggaran Perjalanan DAK BOK Tahun 2019
8
Keterangan
Situbondo, 30 Juli 2019
Kepala Puskesmas Situbondo

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes

NIP. 19660823 199703 2 002
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. Desa Talkandang No. 36 (0338) 670376
puskesmassitubondo@ymail.com
SITUBONDO

1 Nama atasan yang berwenang memberikan

perintah : Mince Hendrayani,SKM.,M.Kes

2 Nama / NIP Petugas yang diperintah 1. Nurasih

19671219 199103 2 010
2. Sri Rahayu
19680307 198803 2 003
3 a. Jabatan 1. Bidan
2. Bidan
b. Pangkat 1. Pembina / IVA
2. Penata TK I / IIID

4 Maksud dan Tujuan perjalanan Supervisi Fasilitatif KIA dan KB

5
a. Tempat Berangkat Puskesmas Situbondo

b. Tempat Tujuan Ponkesdes Kotakan

6
1 Hari
a. Lamanya Perjalanan

b. Tanggal Berangkat 01/08/2019

c. Tanggal Kembali 01/08/2019

7
Anggaran Perjalanan DAK BOK Tahun 2019
8
Keterangan
Situbondo, 01 Agustus 2019
Kepala Puskesmas Situbondo

Mince Hendrayani, S.KM, M.Kes

NIP. 19660823 199703 2 002
Nama, tandatangan dan stempel dari tempat yang dituju
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. Desa Talkandang No. 36 (0338) 670376
puskesmassitubondo@ymail.com
SITUBONDO

S U RAT T U GAS
090/............./431.202.7.1.10/2019
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mince Hendrayani,SKM.,M.Kes

NIP : 19660823 199703 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Situbondo

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 #REF! #REF! #REF! #REF!
2 #REF! #REF! #REF! #REF!
3 #REF! #REF! #REF! #REF!
4 #REF! #REF! #REF! #REF!

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Situbondo

Kabupaten Situbondo

Mince Hendrayani,SKM.M.Kes
Nip : 19660823 199703 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. Desa Talkandang No. 36 (0338) 670376
puskesmassitubondo@ymail.com
SITUBONDO

S U RAT TUGAS

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mince Hendrayani,SKM.,M.Kes

NIP : 19660823 199703 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Situbondo

MEMBERIKAN TUGAS

Kepada :
Nama : #REF!
Golongan :
NIP :
Maksud Pelaksanaan Tugas : #REF!
Tempat Tujuan : #REF!
Tanggal Perjalanan : #REF!

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Situbondo

Kabupaten Situbondo

Mince Hendrayani,SKM.M.Kes
Nip : 19660823 199703 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITUBONDO
Jl. Desa Talkandang No. 36 (0338) 670376
puskesmassitubondo@ymail.com
SITUBONDO

S U RAT TUGAS

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala Puskesmas

NIP : ......................................
Jabatan : Kepala Puskesmas ..................

MEMBERIKAN TUGAS

Kepada :
Nama :
Golongan :
NIP :
Maksud Pelaksanaan Tugas :

Tanggal Perjalanan Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas .....................

Kabupaten Situbondo

..........................................
NIP. ..................................
 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Bantuan Transport Petugas Dalam Rangka Posyandu Lansia BKL Mawar - Patokan
Kegiatan : Posyandu Lansia
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2019
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.2.2.15.04

Dengan perincian sebagai berikut :

TRANSP/ PPH JML

NO NAMA GOL TUJUAN TANGGAL HARI JML HARI Ps. 21 DITERIMA TANDA TANGAN
(Rp) (Rp) (Rp)

1 #REF! #REF! #REF! 35,000 1 1,750 33,250 1

2 #REF! #REF! #REF! 35,000 1 1,750 33,250 2

3 #REF! #REF! #REF!

4 #REF! #REF! #REF!

Jumlah 70,000 1 3,500 66,500

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Situbondo, #REF!
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana,
Puskesmas Situbondo

Abdul Kadir,Spd #REF!

NIP. 19660625 198811 1 002 NIP.19760408 200604 2 014