MENUTUP PANGGILAN MENGELOLA RISIKO DAN KETAHANAN

DALAM KESELAMATAN PENERBANGAN

(Chapter 2 Airlines, Incidents and Investigators)

Disusun sebagai salah satu persyaratan kelulusan mata

kuliah Psikologi Penerbangan

Dosen Pengampu: Moch Nurdi I.,S.Psi, Psi, M.Sc

Disusun oleh

Nabila Nada A 7111171039

Ramdhani Alfiana S 7111171042

Rezki Vestasi P 7111171045

FAKULTAS PSIKOLOGI
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2019
JudulBuku : Menutup panggilan mengelola risiko dan ketahanan dalam
keselamatan penerbangan

Penerbit : Carl Macrae

ISBN-13 : 9781560277491
Tahunterbit : 2008
Identifikasi lain : FAA-8083-9A

Bab :2
TebalHalaman : 223
Jilid : Paperback
Dimensi :-
Berat :-
 DAFTAR ISI

Pendahuluan .................................................................................................... 1

Maskapai, Insiden dan Penyelidik ................................................................... 1

Vinyet Insiden di Lapangan (dan udara) ......................................................... 1

Menekan Tombol yang Salah ......................................................................... 1

Take – Off yang Ditolak ................................................................................. 1

Masalah Parkir .................................................................................................

Mengatur Keamanan Penerbangan ..................................................................

Insiden Keselamatan dan Laporannya .............................................................

Catatan Tentang Penilaian Risiko ....................................................................

Pekerjaan Penyeliidik Keselamatan Penerbangan ...........................................

Meninjau Insiden ..............................................................................................

Investigasi Masalah ..........................................................................................

Mengkomunikasikan Risiko ............................................................................

Membahas Keamanan ......................................................................................

Kesimpulan ..................................................................................................... 1

Penutup ............................................................................................................ 1
PENDAHULUAN

Dalam chapter ini menjelaskan bahwa memberikan gambaran tentang

pengaturan organisasi yang khas dan pekerjaan praktis untuk menganalisis insiden
keselamatan mengelola risiko dan meningkatkan keselamatan di maskapai
penerbangan. Untuk mempertahankan rasa kekayaan, kompleksitas, dan tantangan
praktis yang dihadapi penyelidik keselamatan penerbangan, tiga sketsa pekerjaan
di lapangan disajikan terlebih dahulu. Sketsa ini mencontohkan tantangan umum
dan komplikasi pemahaman dan investigasi insiden keselamatan, dan memahami
fluktuasi operasional singkat dan gangguan yang sering diwakili oleh insiden.
Selanjutnya, untuk menempatkan sketsa kerja lapangan ini ke dalam konteks,
organisasi pengawasan keselamatan penerbangan maskapai diperiksa. Ini berfokus
pada desain dan operasi program pelaporan insiden keselamatan penerbangan dan
juga mempertimbangkan penggunaan alat umum analisis risiko yang banyak
digunakan dalam industri penerbangan dan di tempat lain. Dan juga
menggambarkan tugas-tugas praktis yang secara rutin dilakukan penyelidik dalam
pengelolaan laporan insiden keselamatan penerbangan dan investigasi
keselamatan.

1
Maskapai, Insiden dan Penyelidik

Maskapai penerbangan adalah salah satu dari banyak sistem sosioteknik

yang luas yang bergantung pada masyarakat modern dan menerima begitu saja.
Mereka juga mencerminkan perubahan dramatis yang telah terjadi dalam beberapa
dekade terakhir menuju tingkat kompleksitas, spesialisasi, teknologi, dan inovasi
yang semakin besar dalam organisasi. Tren ini dirasakan dalam industri yang
beragam seperti perbankan dan layanan kesehatan, dan disertai dengan
meningkatnya keharusan untuk memahami, mengelola, dan mengendalikan risiko
serta keandalan sistem organisasi yang kompleks. Maskapai penerbangan
menawarkan contoh mencolok dalam mengelola risiko yang kompleks dan
memastikan keandalan yang tinggi. Sudah menjadi hal yang biasa-biasa saja
untuk disajikan makan malam, mengejar pekerjaan, tidur siang atau duduk untuk
menonton film saat bepergian dengan kecepatan sembilan ratus kilometer per jam,
sepuluh kilometer di atas permukaan bumi, berselimut sebuah kabin yang
menopang kehidupan. dibungkus oleh panel-panel material setebal beberapa
milimeter, sepenuhnya mengabaikan kecepatan, tekanan, suhu, dan kekurangan
oksigen yang ada di bagian bawah stratosfer, tempat pesawat terbang
menghabiskan banyak waktu mereka.

Sebuah pesawat besar seperti Boeing 747 atau Airbus A380 terdiri dari
sekitar enam juta komponen, dijalin dengan kabel sepanjang 170 mil dan secara
rutin membawa sekitar 100 ton bahan bakar yang sangat mudah terbakar.
Maskapaii internasional besar dapat dengan mudah mempekerjakan dua hingga
tiga ribu pilot dan tujuh atau delapan ribu insinyur. Sebuah penerbangan tunggal
memusatkan upaya kolektif ribuan orang: dari segelintir pilot dan awak kabin di
atas kapal, hingga staf yang mengerjakan ramp memuat kargo dan bahan bakar;
kepada tim insinyur yang memelihara elektronik, mesin, dan badan pesawat;
kepada para operator, manajer teknis, pengontrol lalu lintas udara, perancang,
pabrikan, pembuat peraturan, dan sejumlah besar personil khusus lainnya. Pada
saat ini, kemungkinan ada sekitar 6.000 pesawat komersial di udara di seluruh
dunia, membawa setidaknya setengah juta jiwa dengan kecepatan mengejutkan

2
melintasi langit. Namun terlepas dari tantangan skala besar ini, kompleksitas dan
spesialisasi, peralatan halus dan berteknologi canggih, dan lingkungan operasional
yang luar biasa tak kenal ampun, sistem penerbangan internasional telah mencapai
tingkat keselamatan yang mencengangkan. Pada 2012 ada hampir 40 juta
penerbangan maskapai komersial di seluruh dunia tetapi hanya 21 kecelakaan
fatal, setara dengan satu kecelakaan fatal per 2,3 juta penerbangan (Learmount,
2013). Ini adalah tahun teraman yang pernah dicatat untuk maskapai komersial -
setidaknya sejak tahun sebelumnya, ketika 2011 memegang mahkota itu.

Maskapai tidak selalu begitu aman. Sejarah penerbangan dipenuhi dengan

puing-puing kecelakaan masa lalu. Kecelakaan-kecelakaan ini telah bertindak
sebagai salah satu sumber utama dari peningkatan pengetahuan dan keselamatan
baru dalam industri. Masalah keamanan, dan menganalisis dan mengelola risiko
kecelakaan, telah ada di industri sejak awal. Di Inggris, fatalitas pertama dari
penerbangan bertenaga terjadi pada tahun 1910 dan melibatkan Wright Flyer,
jenis pesawat yang sama dengan yang dilakukan Orville Wright membuat
penerbangan bertenaga, terkontrol, dan lebih berat di dunia hanya beberapa tahun
sebelumnya. Korban kecelakaan adalah Charles Rolls, dari mobil yang baru saja
didirikan dan produsen mesin aero, Rolls-Royce. Hanya dua tahun kemudian,
pada tahun 1912, muncul investigasi kecelakaan udara independen pertama dan
laporan selanjutnya. Laporan ini meramalkan satu abad investigasi keselamatan
yang semakin canggih dan luas. Dalam hal ini, kesalahan yang dibuat oleh pilot
dianggap sebagai penyebab utama, dan laporan tersebut secara mengagumkan
merekomendasikan perubahan desain - untuk pengekang kursi pesawat, saat itu
terjadi - untuk mengurangi kemungkinan kejadian serupa.

Karena industri penerbangan telah tumbuh dan berkembang, demikian

pula infrastrukturnya untuk belajar dari kecelakaan dan insiden. Fondasi
infrastruktur ini didefinisikan dan diformalkan dalam konvensi internasional.
Ketika Perang Dunia Kedua hampir berakhir, pengaturan internasional disusun
untuk mengatur perjalanan udara sipil internasional, yang berpuncak pada
pembentukan Organisasi Penerbangan Sipil Internasional (ICAO), sebuah badan

3
Perserikatan Bangsa-Bangsa. Pada tahun 1951, ICAO menerbitkan standar
internasional pertama dan merekomendasikan praktik di pesawat investigasi
kecelakaan dan insiden - cukup sesuai dengan Lampiran 13 pada konvensi
internasional tentang penerbangan sipil. Lampiran 13 terus diperbarui secara
berkala, dan menetapkan tanggung jawab negara untuk menyelidiki dan
meningkatkan keselamatan penerbangan setelah kecelakaan dan insiden udara.

Karena tingkat kecelakaan telah turun, industri penerbangan telah

memperluas pencariannya untuk peningkatan keselamatan. Industri ini terus
menyelidiki dan belajar dari kegagalan, tetapi semakin beralih ke menambang
lapisan yang lebih dalam dan kurang murni: panggilan dekat, kejadian nyaris,
insiden dan kejadian operasional yang sering terlihat seperti fluktuasi biasa dan
variasi kinerja yang mungkin anda harapkan di organisasi yang kompleks dan
sangat terspesialisasi. Selama beberapa dekade terakhir, infrastruktur dan sistem
yang mendukung investigasi dan pembelajaran dari kegagalan menjadi sangat
canggih. Semua maskapai besar memiliki tim keselamatan dengan penyelidik
berpengalaman yang memantau keselamatan penerbangan dan memimpin
investigasi dalam insiden keselamatan. Sistem pelaporan insiden keselamatan
menyediakan salah satu komponen inti dari sistem manajemen keselamatan
penerbangan, dan menyelidiki insiden keselamatan adalah aktivitas rutin dan
berkelanjutan di sebagian besar maskapai penerbangan. Puluhan atau bahkan
ratusan investigasi dapat aktif pada satu waktu di maskapai besar, beberapa di
antaranya pendek, tetapi banyak di antaranya panjang dan multidisiplin,
mencakup beberapa departemen dan berbulan-bulan. Regulator penerbangan
mengawasi kegiatan ini dan mengoperasikan program pelaporan insiden mereka
sendiri (mis. CAA, 1996; NASA, 2013).

Untuk memahami bagaimana penyelidik keselamatan penerbangan

memantau keselamatan, menafsirkan insiden, menganalisis risiko dan mengawasi
peningkatan, pertama-tama perlu untuk memahami pekerjaan praktis yang terlibat
dan pengaturan organisasi ini dilakukan. Ditetapkan adegan organisasi ini dengan
menggambarkan struktur umum, proses dan praktik yang membentuk program

4
pelaporan insiden keselamatan penerbangan yang khas. Akan selalu ada
perbedaan dalam struktur spesifik komite dan kelompok yang bertanggung jawab
untuk mengawasi keselamatan dalam organisasi dan alat dan sistem informasi
yang digunakan. Tetapi ada banyak komunitas dalam industri penerbangan - dan
bahkan di industri lain juga - mengenai tugas, kegiatan dan pekerjaan yang terlibat
dalam menganalisis insiden, mengawasi keselamatan dan mengelola risiko.
Deskripsi yang disajikan disini menawarkan gambar gabungan dari pengaturan
khas yang ditemukan di maskapai penerbangan internasional besar. Tujuan yang
lebih luas dari uraian ini adalah untuk mengatur adegan untuk memahami kerja
interpretatif dan praktik budaya komunitas teknis penyelidik keselamatan yang
bertanggung jawab untuk menganalisis insiden dalam industri penerbangan.

Untuk mempertahankan rasa kekayaan, kompleksitas, dan tantangan

praktis yang dihadapi penyelidik keselamatan penerbangan, tiga sketsa pekerjaan
di lapangan disajikan terlebih dahulu. Sketsa ini mencontohkan tantangan umum
dan komplikasi pemahaman dan investigasi insiden keselamatan, dan memahami
fluktuasi operasional singkat dan gangguan yang sering diwakili oleh insiden.
Selanjutnya, untuk menempatkan sketsa kerja lapangan ini ke dalam konteks,
organisasi pengawasan keselamatan penerbangan maskapai diperiksa. Ini berfokus
pada desain dan operasi program pelaporan insiden keselamatan penerbangan dan
juga mempertimbangkan penggunaan alat umum analisis risiko yang banyak
digunakan dalam industri penerbangan dan di tempat lain.

Vinyet Insiden di Lapangan (dan udara)

Pekerjaan penyelidik keselamatan penerbangan bervariasi dan melibatkan

berbagai kegiatan dan tanggung jawab. Dalam kasus yang paling terburuk dan
terlangka, ini bisa melibatkan bepergian ke lokasi kecelakaan besar dan bekerja
dengan penyelidik kecelakaan negara, memilih melalui reruntuhan salah satu
pesawat maskapai penerbangan mereka. Tetapi pekerjaan seperti itu akan sangat
langka dan luar biasa. Pekerjaan normal simpatisan berfokus pada pengelolaan
keselamatan melalui kegiatan yang lebih rutin dan peristiwa yang kurang

5
dramatis. Rasa kerumitan dan variasi pekerjaan ini dapat diperoleh melalui
memeriksa tiga sketsa singkat yang menggambarkan praktik simpatisan dan
konteks organisasinya. Sketsa-sketsa ini menyajikan tiga momen penting dan
diperpanjang untuk investigasi dan manajemen keselamatan. Yang pertama
menyajikan pekerjaan analitis dan pergeseran pemahaman yang dihasilkan dari
seorang pilot menekan tombol yang salah. Yang kedua menjelaskan pekerjaan
investigasi yang dilakukan di sekitar take-off yang ditolak. Dan yang ketiga
menggambarkan penilaian dan pengawasan masalah yang dihadapi saat parkir.

Sketsa ini mempertahankan tingkat detail teknis dan komplikasi analitis

yang ada dalam pekerjaan sehari-hari para penyelidik, meskipun sketsa tersebut
sangat menyederhanakan diskusi dan pekerjaan yang terjadi. Fokus dari buku ini
adalah, bagaimanapun, pada proses dan praktik manajemen keselamatan, bukan
pada seluk-beluk mengoperasikan maskapai penerbangan. Sketsa juga
memberikan kesan tentang berbagai kegiatan yang melibatkan penyelidik, dan
berbagai personel yang terlibat, dalam pekerjaan mereka mengelola keselamatan.
Kegiatan-kegiatan ini berkisar dari peninjauan data insiden teknis, untuk
mengoordinasikan penyelidikan dengan departemen operasional, untuk menjalin
hubungan dengan organisasi dan lembaga lain, hingga bekerja dengan berbagai
dewan dan komite yang mengawasi keselamatan di seluruh maskapai. Sketsa
masing-masing menunjukkan kompleksitas dan tantangan khusus dari pekerjaan
simpatisan, dan hari biasa dapat terdiri dari beberapa kombinasi dari kegiatan ini,
ditambah dengan penyajian yang sehat dari kegiatan yang lebih rutin dan
administratif. Yang terakhir dijelaskan nanti. Di sini, ketiga sketsa ini
menunjukkan beberapa tantangan dalam menafsirkan insiden, menyelidiki risiko,
dan mengelola keselamatan. Mereka menunjukkan seruan dekat yang harus
dilakukan para penyelidik secara rutin dalam pekerjaan sehari-hari mereka, dan
betapa banyak perhatian dan upaya penginderaan terorganisir di sekitar fluktuasi
singkat dan sementara dalam kegiatan operasional.

6
Menekan Tombol yang Salah

Beberapa ratus orang bekerja di sini, mengoordinasi dan mendukung

operasi garis depan maskapai, dan ribuan orang melewati pintunya setiap hari.
Awak kabin bergegas melewati atrium sambil membawa barang bawaan mereka,
pilot memadati terminal komputer memeriksa detail rute mereka yang akan
datang, dan staf berkumpul di kafe dan restoran mengejar ketika mereka melewati
dalam perjalanan atau sebelum pulang ke rumah. Di lantai dasar, mengambil
kantor pusat bangunan, adalah departemen Keselamatan. Keselamatan dibagi
menjadi beberapa divisi yang berbeda, dan meja penyelidik keselamatan
penerbangan melapisi jendela berlapis tiga lapis dari lantai ke langit-langit,
menghadap langsung ke landasan pacu. Pesawat guntur diam-diam lewat, sayap
mereka mengisap gumpalan air keluar dari udara November yang lembab saat
mereka berhamburan ke langit.

Penyelidik yang bertugas, memeriksa 'insiden pagi hari' terkait insiden

keselamatan. Sebagai penyelidik panggilan minggu ini, Ben membawa telepon
darurat 24 jam sehari dan bertanggung jawab untuk menanggapi setiap insiden
keselamatan mendesak yang dipanggil, kapan saja, siang atau malam hari. Jarang
telepon berdering. Sebagian besar insiden ditangani oleh kru yang mengajukan
laporan insiden dalam sistem manajemen keselamatan maskapai. Penyelidik yang
dipanggil memulai setiap hari dengan meninjau setiap kejadian yang baru dicatat
dalam sistem. Biasanya ada beberapa ratus insiden baru yang dilaporkan setiap
minggu dari awak pesawat, jumlah yang sama dari para insinyur, dan sekitar
setengah dari jumlah total dari awak kabin dan staf darat. Apa pun yang penting,
tidak biasa, atau tidak jelas ditandai dalam catatan peristiwa penting dan awalnya
ditindaklanjuti dengan panggilan telepon atau perjalanan singkat ke departemen
terkait. Ben berbicara kepada saya melalui setiap kejadian secara bergantian, dan
dengan cepat melewati satu laporan yang berbunyi:

Saat serah terima, dengan pesawat sepenuhnya didirikan pada pendekatan

dalam konfigurasi pendaratan, kopilot secara tidak sengaja menekan sakelar

7
autopilot. Terputus secara manual dan direktur penerbangan didaur ulang,
pendekatan dilanjutkan secara manual ke pendaratan normal. Penyimpangan
minimal dari glideslope.

Sakelar yang ditekan secara tidak sengaja, jelasnya — ini dia: pada armada
pesawat khusus ini sakelar-sakelar ini berdekatan dan dalam orientasi berlawanan
dengan desain yang digunakan pada sebagian besar jenis pesawat lainnya. Ini
sepertinya berjalan bersamaan, ia menjelaskan, mereka mungkin memiliki pilot
baru yang baru saja bergabung dengan armada yang belum terbiasa. Ketika
sakelar khusus ini ditekan dalam fase penerbangan ini, ia menggunakan sistem
otomatis untuk menyediakan tenaga mesin penuh, yang mungkin diperlukan jika,
misalnya, pilot memutuskan untuk membatalkan pendaratan dan berkeliling. Apa
yang tampaknya terjadi adalah bahwa kru pindah ke armada ini dari jenis pesawat
lain dan digunakan untuk sakelar pemutusan autopilot yang berada di lokasi itu.
Jadi ketika mereka memutuskan untuk memutus autopilot untuk pendekatan
terakhir sekitar 1.000 kaki, mereka kadang-kadang secara tidak sengaja menekan
saklar aktivasi ini dan mesin secara singkat mulai spooling hingga kekuatan penuh
sebelum kru menangkapnya. Jika peningkatan daya mengganggu pendekatan
maka kru mengikuti prosedur standar dan berkeliling: mereka membatalkan
pendekatan, lingkaran dan mulai lagi. Insiden singkat ‘beralih salah pilih 'ini
adalah peristiwa yang diketahui dan yang sering ditemui penyelidik keselamatan
penerbangan. Dalam hal ini, kesalahan ditangkap dengan cepat dan diperbaiki
oleh kru dan itu tidak mengganggu pendekatan akhir.

Selama beberapa bulan ke depan dilaporkan dua insiden kesalahan

pemilihan jenis ini. Yang pertama mengikuti jalannya acara yang umum:
pemilihan yang salah dan koreksi cepat oleh kru mempertahankan pendekatan
yang stabil. Insiden kedua terjadi jauh kemudian dalam pendekatan, pada 300
kaki, dan meskipun penambahan daya yang tak terduga dan terlambat kru terus,
mengakibatkan pendaratan keras-pesawat membawa terlalu banyak energi dan
mendarat dengan bunyi gedebuk. Hard landing dideteksi oleh sistem Pemantauan
Data Penerbangan otomatis milik maskapai, yang secara terus-menerus memindai

8
ratusan parameter dari setiap penerbangan dan mengidentifikasi apa pun yang
melampaui batas kinerja yang dapat diterima yang telah ditentukan sebelumnya.
Kesalahan telat, keputusan untuk melanjutkan dan pendaratan keras semua
menarik perhatian di departemen Keselamatan dan Penerbangan, atau "Operasi
Penerbangan". Investigasi dimulai oleh Flight Ops untuk memberi tahu awak
pesawat dan meninjau kembali acara tersebut secara lebih terperinci seperti halnya
Komite Pengawasan Keselamatan Penerbangan (FSOC) triwulanan maskapai ini
mengadakan. Komite ini menyatukan perwakilan senior dari semua armada
pesawat dan area operasional maskapai penerbangan untuk mengawasi dan
meninjau kegiatan manajemen keselamatan Penerbangan Ops, dan untuk
melaporkan ke Pengawasan Keselamatan utama Komite dewan penuh maskapai.
Sejumlah besar waktu FSOC dihabiskan untuk meninjau insiden keselamatan
penerbangan yang signifikan baru-baru ini. Penyelidik keselamatan penerbangan
menyusun dan menyediakan bahan-bahan ini, mengatur agenda, dan Kepala
Keselamatan dan seorang penyelidik duduk di komite untuk memberikan
masukan dan tantangan.

Beralih salah pilih adalah daftar tinggi di FSOC dan merupakan penyebab
frustrasi. Masalah ini sudah lama berdiri dan dipandang sebagai sebagian berakar
pada desain yang tidak biasa dari armada pesawat ini. Opsi yang terbuka untuk
mengatasi masalah ini dianggap terbatas, dan maskapai melihat salah satu dari
insiden ini setiap dua bulan atau lebih. Sambil menunggu investigasi lebih lanjut
dari insiden terbaru ini, sebuah konsensus sementara muncul: sementara desain
pesawat itu seperti apa adanya, menghapus kesalahan tersebut tidak diyakini
sebagai pilihan yang realistis. Sebaliknya, mereka perlu terus 'memotong rumput':
mereka perlu menekankan kepada awak pesawat untuk pergi-berkeliling dan
mengikuti prosedur yang sesuai jika pendekatan mereka terganggu, memastikan
bahwa semua Kapten Pelatihan secara teratur menekankan kemungkinan jenis
kesalahan ini, dan terus sorot secara teratur di buletin kru dan komunikasi lainnya.
Dalam lingkungan kompleks kokpit pesawat modern, berbagai jenis sakelar
pemilihan yang salah dapat terjadi. Salah pilih secara singkat dari sakelar khusus

9
ini, yang menghasilkan manuver standar berkeliling, diyakini merupakan keadaan
yang relatif aman. Pandangan ini direvisi selama beberapa hari ke depan.

Panjangnya dua baris: Berputarlah dari ketinggian 600 kaki karena beralih
ke pemilihan yang salah. Selama autopilot berputar-putar kembali — kecepatan
turun tetapi peringatan kios tidak aktif. Alistair prihatin dan menganggap ini
sebagai peristiwa penting. Dia berpikir dalam kebingungan menekan tombol yang
salah sepertinya kru lupa untuk mengatur ulang autothrottle. Jadi sepertinya ini
adalah kesalahan di atas saklar salah pilih, dan kecepatan pesawat membusuk
sedikit sebelum kru memperhatikan. Karena pesawat kehilangan kecepatan,
pesawat juga kehilangan daya angkat. Jika kecepatan turun terlalu rendah, sistem
peringatan kios di kokpit diaktifkan untuk memperingatkan kru untuk segera
mengatasi situasi. Dalam insiden ini, sedikit penurunan kecepatan tidak cukup
untuk mengaktifkan sistem peringatan kios, tetapi Alistair khawatir bahwa
kecepatan mulai turun sama sekali. Alistair mengatakan bahwa armada pandai
menyelidiki hal-hal semacam ini, dan memutuskan untuk memeriksa dengan cepat
dengan apa yang terjadi dan kemudian menunggu pembaruan. Ketika Senin pagi
tiba, Chris, Kepala Keselamatan Penerbangan, kembali ke kantor setelah beberapa
hari terbang. Dia menyiapkan pertemuan awal dadakan dan ada satu item utama
dalam agenda - beralih salah pilih. Alistair memperbaruinya: ini sudah banyak
orang berbicara. Para penyelidik menarik bagian yang relevan dari manual untuk
pesawat itu dan jenis lainnya yang diterbangkan maskapai dan menuangkan
diagram tata letak kokpit. Dengan pengaturan berbeda pada armada ini, mereka
terkejut itu bukan peristiwa yang lebih umum. Matt, mantan pilot yang menjadi
penyelidik keselamatan, bertanya, apakah acara ini dipantau oleh sistem Flight
Data Monitoring (FDM)? Saya pikir sebagian besar orang tidak melaporkannya
dan berpikir itu tidak layak untuk membuat laporan, kecuali yang teliti. Mereka
setuju dan Matt menuju ke atas ke tim FDM. Dia akan kembali dalam beberapa
menit — mulai besok acara akan menjadi FDM dan setiap kesalahan pemilihan
jenis ini akan secara otomatis terdeteksi dan dicatat untuk dianalisis.

10
 Pada pertemuan mingguan reguler penyelidik keselamatan penerbangan
berikutnya, fokus percakapan adalah kejadian salah pilih sakelar. Mereka
memeriksa data yang telah dikumpulkan dan draft briefing untuk FSOC yang
telah disiapkan. Chris, kepala tim — dan juga seorang pilot operasional —
mengisi mereka: "Saya tidak tahu seberapa detail Anda semua pernah mendengar
tentang ini, tapi itu agak berantakan". Sebagian dia tidak terkejut. Manuver
keliling mungkin umum dilakukan di seluruh maskapai, tetapi seorang pilot
perorangan dalam operasi tipikal mungkin hanya perlu melakukan satu pergantian
tahun, jika itu. Mereka berlatih untuk itu: para kru pergi ke simulator setiap enam
bulan, tetapi dalam situasi itu mereka mengharapkan untuk pergi berkeliling.
Seperti yang dijelaskan Chris — Anda mengharapkannya dan langsung saja.
Hanya saja, hubungi ‘berkeliling, mengepakkan 20, bersiaplah.’ Tapi masalahnya,
ketika Anda benar-benar berhadapan dengannya dalam kehidupan nyata, Anda
tidak mengharapkannya. Tiba-tiba muncul. Dan dengan sakelar yang salah pilih
acara, ini lebih buruk karena tidak ada alasan untuk berkeliling — dan tiba-tiba
pesawat terbang begitu saja! Jadi, Anda pada awalnya kehilangan alurnya, kecuali
jika Anda cepat, ‘FMA putuskan, putuskan,’ dan Anda stabil dalam lima detik.
Tetapi jika Anda tidak cepat, pada sepuluh detik Anda masih bertanya-tanya apa
yang sedang terjadi.

Gambar saat ini rumit. Chris menjelaskan bahwa yang terjadi adalah co-
pilot menekan apa yang dia pikir sebagai putuskan autopilot, tetapi pesawat mulai
naik dan berakselerasi - jadi dia menekan tombol lagi. Tekan dua kali saklar ini
menyalakan mode penerbangan yang memberikan daya maksimum, bukan daya
modulasi, "jadi sekarang mereka menggunakan daya penuh seperti malaikat yang
sakit di rumah". Kapten dengan cepat mengembalikan kekuatannya, tetapi
autopilot gagal memperoleh ketinggian target dan tidak naik level tetapi secara
otomatis mempertahankan nada tinggi, dan pitch itulah yang berkontribusi pada
penurunan kecepatan. Ben masuk — benar, ia menggunakan logika kompleks
yang menerbangkan lintasan yang direncanakan, tetapi pesawat cukup pasif dalam
mode itu, yang bisa menjadi skenario yang baik bagi simulator untuk dimasukkan

11
dalam pelatihan rutin. Kemudian di hari pertama penyelidik keselamatan
penerbangan yang bekerja dengan Flight Ops memberi setiap orang informasi
terbaru setelah meninjau debrief awak dan berbicara dengan beberapa spesialis
teknis di daerah tersebut. Penyelidikan sedang berlangsung, tetapi ini, ia
menekankan, telah secara fundamental mengubah bagaimana jenis kesalahan
pemilihan saklar ini dipandang.

Investigasi bergerak cepat di bawah pengawasan para penyelidik, dan

dalam satu minggu Flight Ops memiliki gambaran yang jelas tentang apa yang
terjadi pada saat-saat singkat di dek penerbangan, dan kebingungan sesaat yang
muncul. Awak menjadi fokus menangani akselerasi cepat dan pitch vertikal.
Mereka tidak berkomunikasi secara efektif. Ketika salah satu pilot mengangkat
hidung, yang lain mengurangi kekuatan untuk mengatasi percepatan yang cepat,
dan masing-masing begitu fokus pada berbagai masalah yang muncul dari tiba-
tiba dan secara mengejutkan mengenai percepatan vertikal yang begitu cepat
sehingga mereka tidak melalui proses tersebut. sekitar prosedur untuk menaikkan
flap dan gear — yang menambah hambatan pada pesawat dan berdampak pada
kecepatannya.

Selama beberapa minggu ke depan, implikasi dari fluktuasi operasional

singkat ini diklarifikasi dan rekomendasi serta tindakan diputuskan. Menyatukan
semua bahan dan temuan untuk pertemuan Dewan penuh maskapai, para
penyelidik bertemu. Kekhawatiran inti para penyelidik tetap fokus pada
pemulihan dari kesalahan awal dan interaksi serta komunikasi para kru.
Penyelidik memiliki harapan yang sangat tinggi mengenai kualitas koordinasi dan
komunikasi di geladak penerbangan, dan kemampuan untuk mengelola gangguan,
dan dalam hal ini standar dan cita-cita mereka tidak terpenuhi. Terlepas dari
singkatnya acara dan dampak marjinal pada kinerja pesawat, penilaian mereka
dibingkai dengan kasar. Ben meringkaskannya: para kru sepertinya kehilangan
semuanya — aku menunduk, mengepak ke bawah, menggerakkan hidung ke atas,
mereka memiliki dua model mental berbeda dari apa yang mereka lakukan.
Alistair menambahkan itu benar, tidak ada rencana di sana, mereka menarik hal-

12
hal ke kiri dan ke kanan. Ben melanjutkan — benar, mereka tidak lagi bekerja
sebagai kru. Meskipun penilaian para penyelidik itu sulit, itu tidak ditujukan pada
awak khusus yang dimaksud. Kekhawatiran penyelidik justru difokuskan pada
kesenjangan tak terduga yang telah diungkapkan oleh peristiwa tersebut, antara
dampak yang diasumsikan dan yang sebenarnya dari jenis kesalahan pemilihan
saklar.

Sebagai hasil dari investigasi, serangkaian tindakan dan perbaikan

dilakukan. Prosedur pendekatan dikaji ulang dengan seksama, dan masih
ditentukan sebagai praktik terbaik untuk memastikan bahwa pilot mengambil
kendali penuh atas pesawat sebelum mendarat. Tanpa mampu melakukan
perubahan retrospektif pada desain geladak penerbangan, berbagai intervensi
fokus pada pelatihan, persiapan, pengarahan, dan komunikasi awak kapal. Kru tim
pelatihan merevisi bagaimana mereka berlatih dengan gangguan terhadap
kecepatan dan ketinggian dari semua jenis, baik dalam fase penerbangan ini dan
yang lebih umum. Pelatihan tambahan dikembangkan untuk meningkatkan cara
kru membagikan model mental tentang apa yang terjadi dalam keadaan yang tidak
terduga, dan secara khusus berkaitan dengan mengaktifkan sakelar khusus ini.
Dan masalah dengan komunikasi kru disorot untuk investigasi lebih lanjut —
sepertinya beberapa instruksi yang diberikan antara Co-Pilot dan Kapten mungkin
belum terdengar pada saat genting. Pelatihan simulator yang disediakan untuk
para kru tentang go-around direvisi dan diperpanjang, memperkenalkan berbagai
variasi yang berbeda tentang keadaan go-around dan gangguan tak terduga. Dan
sebuah kelompok mulai memeriksa bagaimana para kru dapat memasukkan lebih
detail dalam briefing pendekatan mereka, yang dilakukan pada awal pendekatan
untuk mendarat, untuk membahas berbagai versi manuver berkeliling yang
mungkin ditemui dan untuk mengubah berbagai kesalahan tak terduga yang lebih
luas menjadi siap acara Momen singkat kehidupan organisasi dan fluktuasi yang
relatif kecil dalam kinerja organisasi telah memicu peningkatan yang luas dan
cukup besar terhadap desain dan organisasi praktik-praktik maskapai.

13
Take – Off yang Ditolak

A Boeing 747 memulai putaran lepas landas menuju Samudra Hindia dan
kembali ke rumah. Semua tanda terlihat normal ketika pesawat mendekati
kecepatan "V1" titik keputusan di mana lebih aman untuk melanjutkan take-off
daripada berusaha untuk berhenti, bahkan jika dihadapkan dengan masalah.
Melewati V1, jika ada masalah, pesawat harus mengudara sebelum berputar untuk
membuang bahan bakar dan mencoba mendarat. Pada kesempatan ini, tepat saat
pesawat mencapai mesin V1, dua peringatan kebakaran berbunyi menyatakan
kebakaran di mesin tersebut membutuhkan perhatian segera. Pilot yang
memegang kendali mengambil keputusan instan dan memilih untuk membatalkan
take-off. Daya ditarik kembali dan rem diaktifkan. Pesawat terus berakselerasi
selama 10 knot atau lebih karena inersia dan landasan pacu yang menurun, tetapi
akhirnya berhenti untuk berhenti tepat sebelum ujung landasan. Pesawat dikenai
pajak untuk berdiri kembali dan semua penumpang turun dengan selamat.
Batalkan tinggal landas dengan kecepatan tinggi membawa risiko tambahan dan
merupakan keputusan konsekuensial. Titik keputusan V1 ditentukan oleh
pabrikan badan pesawat dan diperkuat oleh kebijakan perusahaan. Ini adalah
pesawat terbang dasar untuk selalu melanjutkan tinggal landas di luar V1, dan
prosedur dan protokol ini sangat ditegakkan di maskapai penerbangan.

Para penyelidik keselamatan udara sedang berbicara tentang hal itu.

Panggilan datang pada akhir pekan untuk panggilanpeneliti. Peristiwa seperti ini
dianggap cukup serius untuk menghubungi simpatisan di telepon darurat di tengah
malam. Seorang penyelidik yang sebelumnya menerbangkan pesawat ini
menanyakan kecepatan apa yang terjadi. Itu relatif tinggi, pada 140 knot. Ada
yang menggelengkan kepala dan mengisap gigi di sekitarnya. Sebuah tim telah
dikirim ke sana semalaman untuk menyelidiki. Dengan cepat jelas itu bukan
kebakaran di mesin, tapi peringatan api palsu. Tim keselamatan pusat senang
bahwa investigasi Teknik sedang berlangsung sebagaimana mestinya, dan
menunggu departemen Penerbangan untuk menanyai kru penerbangan dan
mendapatkan sisi cerita mereka dalam catatan. Semua detail investigasi akan

14
dimasukkan oleh masing-masing tim ke dalam catatan investigasi pada Sistem
Manajemen Keselamatan, membuat akun investigasi yang berkembang, terperinci
dan dapat diaudit.

Seorang petugas keselamatan dari Flight Ops menceritakan bahwa kisah

yang sejauh ini dari rekayasa adalah seseorang sedang melakukan perawatan dan
melepas unit sensor yang salah. Dia sangat berpengalaman, dipercaya luas dan
baru saja pindah ke peran ini dari pekerjaan sebelumnya dengan tim yang sangat
dihormati di armada lain. Pada titik ini, sepertinya dia lupa untuk kembali dan
mengencangkan bautnya - 'Dan inilah hal yang menarik: pekerjaan itu dibatalkan
tetapi kartunya tidak diperiksa.' Tugas-tugas teknik disusun menjadi 'kartu-kartu'
dari set-set spesifik tugas. Setiap kartu ditandatangani oleh insinyur yang
menyelesaikan tugas untuk menunjukkan kepatuhan dan sebagai pengecekan
pekerjaan. Kekhawatiran bagi para penyelidik adalah bahwa ini adalah 'sejumlah
besar faktor faktor manusia, ini menyarankan sistem tidak berfungsi dengan baik'.

Acara ini adalah item prioritas utama di Komite Tinjauan Keamanan

Penerbangan maskapai ini sebulan kemudian, di mana semua helai investigasi
yang sedang berlangsung disatukan untuk diskusi oleh para pemimpin senior.
Flight Ops berpikir awak pesawat berhasil dalam situasi ini. Itu adalah keputusan
yang sulit, tetapi sepenuhnya dapat dipertahankan dan mereka berada dalam batas
ketika keputusan itu dibuat. Dibutuhkan beberapa detik untuk memperlambat daya
yang membawa pesawat melalui V1, dan kemudian inersia mendorong mereka
lebih jauh sebelum melambat. Mereka telah berbicara dengan awak dan kapten
armada, mereka 'menarik jejak' dari sistem Pemantauan Data Penerbangan, yang
secara otomatis merekam, mengunduh, dan menganalisis ratusan parameter sistem
dan mengontrol input dari dek penerbangan di setiap penerbangan. Dan mereka
percaya bahwa pengambilan keputusan, komunikasi kru, dan kendali pesawat itu
bagus. Ini adalah topik yang sangat kritis dan diselidiki dengan cermat karena,
seperti yang dicatat oleh direktur operasi penerbangan: lepas landas yang ditolak
dengan kecepatan tinggi 'tidak memiliki sejarah yang baik - mereka cenderung
terbakar dan membunuh orang'.

15
 Dianggap bahwa kru melakukan dengan baik, dan dari perspektif Flight
Ops mereka merasa nyaman dengan kinerja mereka. Semua investigasi ini
mengenai tindakan staf terkait dengan peristiwa keselamatan diatur oleh
pernyataan yang jelas, ditandatangani oleh Kepala Eksekutif maskapai, bahwa
investigasi difokuskan pada pembelajaran dan peningkatan keselamatan. Tidak
ada staf akan dianggap bersalah, atau akan dihukum, karena kesalahan atau
kesalahan yang dilakukan dalam perilaku profesional yang diterima dan yang
dilaporkan dan dicatat dengan tepat; hanya tindakan yang akan dinilai oleh teman
sebaya menjadi sangat lalai, membuat kompetensi profesional diragukan atau
disembunyikan dengan sengaja akan dikenakan penyelidikan disipliner apa pun.
Dan awak pesawat pada kesempatan ini dianggap telah melakukan secara
profesional dan sepenuhnya tepat.

Minggu berikutnya, acara ini dibahas di Dewan Lengkap maskapai Grup

Keselamatan, yang bertemu setiap tiga bulan, mencakup semua direktur senior
dandiketuai oleh Kepala Eksekutif. Sekarang ini enam minggu setelah acara.
Namun dalam praktiknya para insinyur tidak selalu melakukan ini untuk tugas
paling dasar yang mereka lakukan secara rutin. Dalam hal ini, insinyur yang
bertanggung jawab untuk melepaskan pelat yang memegang sensor kebakaran
tidak memiliki pengalaman khusus tentang tugas ini pada jenis pesawat ini, jadi ia
mengikuti instruksi yang dirujuk oleh kartu dan melepaskan semua colokan.

Tetapi masalah yang kita miliki sebagai badan pengawas adalah bahwa
jika dikatakan tugas-tugas itu di kartu, mereka harus melakukan tugas-tugas itu.
Jadi kita perlu meninjau kembali kebiasaan dan praktik dan memastikanmereka
ditenun menjadi manual '. Pada akhirnya tidak ada insinyur individu yang
dianggap bersalah, tetapi cara insinyur bekerja dan sistem merekaberoperasi di
dalam menjadi subjek kajian yang lebih luas, untuk memastikan bahwa rangkaian
penuh praktik rekayasa rutin tetap efektif, aman dan diwakili dengan baik oleh
prosedur formal.

16
Masalah parkir

Seorang penyelidik sedang memindai insiden baru dan membaca empat

kata pertama dengan keras, ‘Pesawat terbang terlalu jauh. . . sekarang saya
bertaruh. Saya tahu di mana ini '. Itu di area terminal baru yang baru saja selesai di
bandara internasional utama. Dia bertanya secara retoris dan dengan frustrasi,
‘Dan bagaimana saya tahu bahwa Karena dua minggu yang lalu mereka
melakukan hal yang persis sama dan mesin menabrak tiang beton. Jadi apa artinya
ini yang kita tahu orang punya terpelajar? Sama sekali tidak ada ’. Dia menoleh ke
simpatisan lain dan memberi tahu mereka bahwa itu sudah terjadi lagi. Kali ini,
para perwira di darat mengarahkan pesawat itu begitu dekat dengan dudukan
sehingga hampir bertabrakan dengan dermaga.

Tanda-tanda pada dudukan yang menunjukkan di mana berbagai jenis

pesawat harus diparkir tampaknya dikenakan, tampaknya ada masalah dengan
pelatihan karena marsekal tidak selalu yakin jenis apa - dan karena itu panjang -
dari pesawat yang mereka hadapi dan di sana sama sekali tidak ada tanda yang
dilukis di tanah untuk A320. Masalah-masalah ini sedang diselidiki oleh tim
Dukungan Teknis Penerbangan maskapai bekerja sama dengan kontraktor lokal
yang menyediakan marshal dan bandara itu sendiri. Flight Ops juga telah
mengatur bahwa dispatcher pesawat akan memberikan informasi kepada kru
terbang ke bandara tentang informasi terkini di mana masalah-masalah ini terjadi
di terminal.

Sebulan kemudian, itu terjadi lagi. Kali ini simpatisan lain, Tim, sedang
duduk bekerja melalui insiden baru hari ini dan berteriak, "mereka baru saja
mencoba untuk menumpang taksi lain ke pilar". Tim menjelaskan bahwa itu
menggunakan jenis pesawat yang sama lagi, dan mereka kehilangan pilar satu
meter. Rekannya tidak percaya: ‘Pertama mereka menabrak mesin, beberapa
minggu kemudian mereka hampir melakukannya lagi dan sekarang nyaris gagal.
Tim bangkit dan pergi untuk berbicara dengan kepala tim, yang mengadakan
pertemuan pada hari berikutnya dengan semua simpatisan. Dia berbicara kepada

17
manajer senior di Flight Ops dan ini telah dibahas di komite peninjauan
operasional mingguan maskapai yang mengumpulkan semua kepala senior dari
setiap departemen operasional. Tetapi investigasi utama dan tindakan peningkatan
ada di tangan organisasi lain - marshal dan bandara itu sendiri, dengan hanya
masukan terbatas yang mungkin dari perwakilan lokal maskapai di darat. Untuk
saat ini, Flight Ops memberlakukan mekanisme kompensasi sendiri dan semakin
menantang dan mengejar unit operasional di bandara untuk menyelesaikan
tindakan yang diperlukan.

Seminggu kemudian, Tim mendongak dari komputernya saat melakukan

sapuan pagi: "Anda tidak akan percaya ini. Jika saya memberi tahu Anda lokasi,
Anda menebak insiden itu. . . 'Semua orang melakukannya dengan benar. Bandara
yang sama. Pesawat lain berderap melewati stand. Gary, penyelidik sekarang
memantau masalah ini, segera menindaklanjutinya dengan berbicara dengan
Flight Tech dan para manajer di Flight Ops. Dia bilang dia memasukkan ini dalam
briefing mingguan untuk para manajer Penerbangan hari itu dan kesabaran hilang
sekarang. "Kami menarik peringkat dan menjalankan investigasi dari sini". Dia
mengirim mengeluarkan permintaan untuk semua dokumentasi dan data yang
dikumpulkan oleh semua tim lokal, dan dalam beberapa hari mereka menerima
pembaruan, dikumpulkan bersama oleh manajer Operasi di lantai lain gedung.
Sebagian besar insiden terjadi pada pendirian tertentu, C10. Masalah di terminal
baru hanya ditemui pada stand-stand ini, yang juga merupakan satu-satunya yang
digunakan maskapai di tujuan itu. Sepertinya semua pihak sekarang memahami
situasinya dan telah menyetujui rencana tindakan tertentu, tetapi Gary, penyelidik
yang mengawasi proses ini, akan menghubungi bandara dan kontraktor marshal
juga untuk 'memastikan semua orang di halaman yang sama'. Tim menjelaskan
bahwa kekhawatiran mendasar dan yang lebih dalam adalah merusak sebuah
pesawat di darat dan kemudian menaruhnya di udara. Dia menjelaskan - seperti di
Abidjan beberapa tahun lalu: sebuah maskapai mengalami kerusakan darat pada
sudut baling-baling serangan di salah satu pesawat, tetapi tidak

18
diperhatikan.Pesawat itu rapuh dan perlu ditangani dengan sangat hati-hati dan
penuh hormat, dan bahkan masalah parkir berpotensi mengakibatkan bencana.

Hanya dua hari kemudian, dua laporan insiden baru dari bandara yang
sama tiba. Yang pertama melaporkan tidak ada tanda berhenti pada dudukan yang
berbeda sekarang, yang lain melaporkan kru dibersihkan oleh pengontrol lalu
lintas ke satu berdiri tetapi marshal mengarahkan mereka ke yang lain. Jadi
kesalahan singkat ini menunjuk ke masalah yang lebih dalam di lokasi ini, dan
potensi untuk peristiwa yang lebih serius dilihat sebagai berlama-lama di latar
belakang. Kemudian pada hari itu seorang pilot berhenti di meja penyelidik; dia
ingin berbicara tentang membuat marshalling di bandara yang sama. Dia
mengatakan marshalling itu cukup mengerikan di sana, saya bahkan tidak yakin
mereka mengikuti prosedur dasar, mereka hanya tampaknya menempatkan
marshal di luar sana dan membiarkan mereka di sana - tapi saya tidak cukup tahu
tentang hal itu sehingga saya tidak bisa catat itu dalam laporan kejadian. Para
penyelidik tertarik dengan umpan balik - dan mendorong ‘agar laporan tetap
datang, setiap yang kami dapatkan berguna '.

Ketika investigasi selesai, rekomendasi dan tindakan segera adalah

sederhana dan dasar: tanda yang benar perlu diukur dan dicat pada setiap stand
untuk setiap jenis pesawat yang menggunakan stand, dan marsekal harus dilatih
dengan tepat untuk mengenali pesawat, berkomunikasi dan pensinyalan. Tugas-
tugas ini pada akhirnya diselesaikan untuk memuaskan simpatisan. Tetapi dalam
mengoordinasikan penyelidikan dari departemen Keselamatan, perhatian para
penyelidik beralih ke proses organisasi mereka sendiri juga. Yang sangat
memprihatinkan, 40 Panggilan Tutup adalah mengapa isu-isu ini diambil satu per
satu melalui insiden; mengapa tidak stan baru dinilai, diukur dan diperiksa oleh
maskapai mereka sendiri sebelum mereka menggunakannya? Melalui investigasi,
penyelidik menjadi prihatin dengan pertanyaan yang lebih luas: kami memiliki
proses untuk menilai lapangan terbang dan rute baru, tetapi bagaimana kami
menilai tribun baru di bandara yang telah kami tumpangi selama beberapa
dekade? ‘Apakah kita hanya menganggap mereka stand standar peraturan dan

19
bandara mampu mengoperasikannya? Kita harus proaktif di sini. Kita perlu tahu
siapa yang melakukan ini dalam organisasi, siapa yang akan bertanggung jawab
untuk itu ’. Serangkaian masalah parkir singkat di bandara jauh telah digunakan
untuk mengungkap celah kecil dalam bagaimana maskapai memantau prosesnya
sendiri dan memastikan keselamatan operasionalnya sendiri.

Mengatur keamanan penerbangan

Sketsa sebelumnya menangkap kompleksitas, komplikasi dan

ketidakpastian dalam menafsirkan panggilan dekat dan mengatasi risiko. Tidak
ada kejadian khusus seperti itu, dan tidak ada investigasi tipikal, dan ketiga sketsa
ini menggambarkan beberapa investigasi paling signifikan dan konsekuensial
yang mungkin secara rutin dilakukan oleh para penyelidik. Mereka juga
menunjukkan beberapa elemen umum yang terdapat dalam pekerjaan para
penyelidik yang lebih intensif. . Informasi sulit didapat sejak dini, gambar terus
berubah dan berevolusi, pemahaman bergeser dari waktu ke waktu - kadang-
kadang cukup dramatis, orang yang berbeda dapat bergerak masuk dan keluar dari
kegiatan penyelidikan khusus, dan tindakan serta peningkatan dihasilkan dari
kolaborasi dengan dan memengaruhi berbagai departemen, personel, dan
organisasi lainnya. Maskapai adalah tempat kompleks di mana sejumlah besar
spesialis harus berkoordinasi untuk melakukan tugas-tugas sulit. Peran penyelidik
adalah untuk memahami kompleksitas sosioteknik ini dan untuk campur tangan di
dalamnya untuk meningkatkan keamanan. Kompleksitas teknis industri
penerbangan dicerminkan oleh kompleksitas sosialnya, dan penyelidik
keselamatan penerbangan harus menguasai keduanya.

Investigator menempati tempat sentral dan khas dalam

infrastruktur keselamatan sosioteknik yang jauh lebih luas. Infrastruktur ini
membentang dari badan-badan internasional yang mengatur penerbangan dan
menetapkan standar untuk manajemen dan penyelidikan keselamatan, seperti
Otoritas Penerbangan Sipil Internasional dan Asosiasi Transportasi Udara
Internasional, kepada badan-badan negara dan nasional yang bertanggung jawab

20
untuk mensertifikasi pesawat baru dan menyelidiki kecelakaan udara utama
seperti Otoritas Penerbangan Sipil dan Cabang Investigasi Kecelakaan Udara
Inggris, dan Administrasi Penerbangan Federal AS dan Dewan Keselamatan
Transportasi Nasional, semua jalan ke pekerjaan analitik dan peningkatan yang
dilakukan oleh spesialis teknis di hanggar dan kantor masing-masing maskapai
penerbangan, pabrikan dan penyedia layanan. Investigator keselamatan
penerbangan hanya merupakan bagian dari infrastruktur keselamatan yang
kompleks ini. Pekerjaan simpatisan difokuskan pada mengawasi dan
meningkatkan keselamatan operasi maskapai penerbangan lini depan. Operasi
garis depan ini melibatkan teknologi, peralatan, dan proses organisasi yang telah
menjadi subjek pengawasan intensif, analisis risiko, sertifikasi, dan pengujian
keselamatan. Oleh karena itu, insiden dan panggilan dekat yang disampaikan oleh
penyelidik keselamatan kemungkinan merupakan cacat dan penyimpangan yang
tidak diperkirakan atau diantisipasi dalam proses desain dan sertifikasi yang
bersifat prediksi dan antisipatif ini. Penyelidik menempati ujung tajam manajemen
risiko dan bertanggung jawab untuk memahami peristiwa yang tidak biasa, tidak
terduga, atau tidak biasa yang muncul ketika kerja dan teknologi benar-benar
dipraktikkan.

Aviation adalah industri di mana berbagai hasil akhir yang

berbahaya diketahui dengan baik. Hanya ada begitu banyak cara untuk menabrak
atau merusak pesawat terbang, dan sejarah telah menyediakan waktu yang cukup
bagi mereka untuk telah berpengalaman luas, diselidiki, dikategorikan,
didokumentasikan dan dianalisis. Ada steno kecelakaan udara: kehilangan kontrol
(LOC); penerbangan terkendali ke medan (CFIT); serbuan runway; tamasya
runway; api, asap dan asap; tabrakan di udara; kegagalan struktural atau mekanik.
Dan beberapa lagi. Pada tingkat generalisasi ini, daftar kemungkinan kecelakaan
pendek dan komprehensif. Apa yang tetap tidak lengkap, dan selalu demikian,
adalah pengetahuan tentang keadaan khusus, permutasi dan faktor-faktor yang
berkontribusi yang dapat menyebabkan salah satu dari kecelakaan ini. Meskipun
hanya ada begitu banyak cara untuk menabrak pesawat, ada berbagai rute yang

21
tidak terbatas untuk mencapai hasil itu. Pekerjaan penyelidik keselamatan
penerbangan sebagian besar berorientasi pada menemukan dan mengatasi
anteseden kecelakaan, jauh sebelum maskapai hampir memiliki satu dan
seringkali jauh sebelum sepenuhnya jelas bagaimana kecelakaan seperti itu
mungkin justru terungkap.

Investigator keselamatan bekerja terus menerus untuk mencegah

hal-hal yang hampir tidak pernah terjadi. Untuk memahami konteks pekerjaan ini,
dan posisi penyelidik dalam infrastruktur keselamatan organisasi, sisa bab ini
mempertimbangkan struktur tipikal operasi penerbangan dan pengawasan
keselamatan, proses dan sistem pelaporan dan analisis insiden, dan kegiatan rutin
yang menempati banyak waktu simpatisan. Ini menyajikan gambaran yang lebih
lengkap tentang pekerjaan simpatisan, dan juga memberikan latar belakang
deskriptif untuk analisis yang lebih rinci tentang pekerjaan menafsirkan,
menganalisis, dan belajar dari insiden dan panggilan dekat yang merupakan fokus
dari sisa buku ini.

Operasi penerbangan dan pengawasan keselamatan penerbangan

Departemen operasional atau 'line' di maskapai penerbangan biasanya dibagi
menjadi empat bidang utama: Operasi Penerbangan, Teknik, Layanan Kabin, dan
Operasi Darat. Setiap departemen lini bertanggung jawab atas aspek operasi yang
berbeda. Dan masing-masing, pada tingkat yang lebih besar atau lebih kecil,
berkontribusi terhadap - dan berdampak pada keselamatan penerbangan. Operasi
Penerbangan, selalu disebut 'Flight Ops' di sebagian besar maskapai penerbangan,
mengoperasikan pesawat. Flight Ops mengerahkan kru penerbangan: pilot yang
menerbangkan pesawat. Maskapai yang lebih besar dapat mempekerjakan
beberapa ribu awak pesawat, yang semuanya menjalani pelatihan yang luas dan
berkelanjutan dan bekerja di lingkungan yang sangat prosedural. Pilot didukung
dalam Penerbangan Ops oleh personil ‘teknis penerbangan’, atau ‘teknologi
penerbangan’. Teknologi penerbangan mengatur aspek teknis pengoperasian
pesawat. Tugas mereka termasuk, misalnya, mengelola penyediaan bagan
navigasi di atas kapal dan pelat lapangan udara, memastikan bahwa bandara

22
tujuan memiliki fasilitas yang sesuai untuk beroperasi dan memastikan bahwa
pengarahan dan pemberitahuan penerbangan yang diberikan kepada kru sebelum
keberangkatan bersifat komprehensif dan terkini.

Teknik melakukan servis teknis, pemeliharaan dan perbaikan

armada pesawat maskapai. Bertanggung jawab untuk menjaga pesawat dalam
kondisi layak terbang. Di maskapai besar, jumlah ini beberapa ratus pesawat,
dikelola oleh 7.000–8.000 atau lebih staf teknik. Staf ini berkisar dari mekanik
magang muda hingga insinyur berpendidikan lebih tinggi yang disertifikasi oleh
regulator hingga mendesain ulang atau memodifikasi komponen pesawat spesifik.
Tugas dasar bekerja di pesawat ditentukan dalam 'Manual Pemeliharaan Pesawat'
pabrikan. Dan setiap pekerjaan yang dilakukan pada pesawat terbang, pada salah
satu dari jutaan bagiannya untuk menarik sebuah pemutus arus tunggal dicatat
dalam log teknis elektronik individu pesawat tersebut. Kesepakatan Op Lapangan
Ops ’dengan operasi di lapangan di bandara. Awak darat mengarahkan pesawat ke
dudukan dan, menggunakan kapal tunda, mendorong mereka mundur. Mereka
mengisi bahan bakar pesawat, menyediakan pembersihan, menyambungkan daya
listrik dan menyediakan layanan berbasis darat lainnya. Dan Layanan Kabin
menyediakan pramugari atau awak kabin untuk setiap penerbangan, yang
bertanggung jawab untuk melayani dan mengarahkan penumpang yang bepergian.
Selain itu, operasi maskapai tergantung pada sejumlah besar organisasi lain. Ini
termasuk bandara, layanan kontrol lalu lintas udara, regulator dan, tentu saja,
produsen peralatan - seperti badan pesawat, pembangkit listrik dan sistem
pesawat. Maskapai beroperasi dalam ekosistem organisasi yang kompleks yang
menghasilkan sistem penerbangan global, dan bekerja sama dengan berbagai
organisasi.

Pengawasan keselamatan penerbangan dalam penerbangan

terutama disediakan oleh keselamatan simpatisan yang berbasis di unit
keselamatan yang independen dan relatif kecil. Unit-unit ini memantau,
menyelidiki dan melaporkan keselamatan penerbangan di Organisasi
penerbangan, insiden, dan penyelidik, dan jawab langsung ke kepala eksekutif,

23
direktur, atau eksekutif tingkat dewan. Seperti biasa dengan banyak struktur
organisasi manajemen risiko, unit keselamatan tidak memiliki wewenang atau
kapasitas eksekutif. Mereka tidak memiliki kendali langsung atas atau tanggung
jawab untuk operasi lini. Dengan demikian, unit-unit ini tidak dapat menegakkan
atau mengamanatkan tindakan: tanggung jawab untuk keselamatan penerbangan
pada akhirnya terletak pada orang-orang di departemen operasional. Pemisahan
pengawasan keselamatan dari operasional dan tugas eksekutif dirancang untuk
membuat pengawasan keselamatan relatif independen dan terisolasi dari tekanan
komersial atau operasional dan untuk secara jelas membedakan masalah
keselamatan dari masalah disiplin. Kemandirian pengawasan keselamatan sangat
dihargai, baik di dalam maskapai penerbangan perorangan maupun dalam industri
penerbangan yang lebih luas, di mana badan-badan negara yang bertanggung
jawab atas penyelidikan kecelakaan udara sengaja dipisahkan dari dan independen
terhadap peraturan nasional, kebijakan dan struktur komersial. Investigator
keselamatan mendapatkan legitimasi dan otoritas mereka dari keahlian mereka,
independensi mereka dan kemampuan mereka untuk melaporkan dan meminta
pertanggungjawaban orang lain.

Dari mana datangnya penyelidik keselamatan? Mereka biasanya

memiliki pengalaman operasional yang panjang dan jalur karier mereka sering
melihat mereka pindah ke posisi keselamatan penerbangan dari peran teknis atau
operasional di telepon. Misalnya, peran sebelumnya dari penyelidik yang bekerja
dengan saya termasuk pilot komersial, insinyur penerbangan, 'kunci pas dan
knuckles' mekanik, spesialis teknik berpendidikan tingkat tinggi, personel
pelatihan penerbangan, mantan pilot militer, mantan pilot sayap putar, mantan
pilot kecelakaan negara, penyelidik kecelakaan negara dan pilot kepala di armada
pesawat paling bergengsi maskapai mereka. Pengalaman operasional dianggap
sebagai prasyarat yang berharga untuk pekerjaan itu. Dalam banyak kasus, para
penyelidik adalah pilot yang diperbantukan atau manajemen, mempertahankan
tugas terbang paruh waktu di maskapai mereka. Investigator keselamatan
melakukan berbagai pekerjaan pengawasan di dalam maskapai. Mereka duduk di

24
berbagai kebijakan dan kelompok peninjau untuk memantau pengambilan
keputusan di sana dan untuk menawarkan masukan mereka. Mereka melakukan
program bergulir audit keselamatan dan ulasan budaya keselamatan. Mereka
menyediakan analisis keselamatan ad hoc, bekerja pada proyek-proyek
keselamatan bersama dengan organisasi dan lembaga lain, dan menanggapi
permintaan informasi keselamatan dan saran dari dalam organisasi mereka sendiri.

Insiden Keselamatan Dan Laporannya

Pelaporan insiden keselamatan bertujuan untuk memanfaatkan

pengetahuan dan pengalaman personel garis depan untuk mengidentifikasi dan
mengatasi masalah keselamatan yang muncul. Nilai nyata dan tujuan pelaporan
kejadian terletak pada hasil investigasi, analisis, dan tindakan perbaikan.
pelaporan dan investigasi sistem - bukan sebagai sistem operasional atau
eksekutif.

Departemen operasional tetap bertanggung jawab untuk mengelola

keselamatan dan mengatasi risiko, dan manajemen keselamatan merupakan
komponen inti dari kegiatan operasional tersebut. Mereka melakukan
penyelidikan dan penemuan kesalahan mereka sendiri dan mengambil tindakan
untuk memahami dan mengatasi masalah dalam unit organisasi mereka sendiri.
Itu pekerjaan mereka. Demikian juga, kru penerbangan melaporkan masalah yang
mereka temui - dan biasanya juga bagaimana mereka menanganinya. Mengelola
dan meningkatkan keselamatan adalah masalah operasional dan berlanjut terlepas
dari apakah simpatisan memutuskan untuk terlibat atau tidak.

Pekerjaan substantif, pekerjaan sehari-hari manajemen keselamatan tetap

menjadi tanggung jawab departemen operasional. Karena itu, maskapai tidak
menggunakan insiden keselamatan hanya sebagai sistem operasional untuk
mencatat dan menyelesaikan masalah operasional; mereka sebagai gantinya
menggunakan pelaporan insiden keselamatan sebagai sistem pengawasan yang
memungkinkan penyelidik untuk memantau manajemen keselamatan yang sedang
berlangsung oleh departemen operasional, dan untuk mengoordinasikan

25
investigasi yang lebih rinci jika diperlukan.Maskapai mengoperasikan sistem
pelaporan insiden untuk awak pesawat, awak darat, awak kabin, dan insinyur.
Personel operasional diharuskan untuk menyerahkan atau 'menaikkan' laporan
untuk memberi tahu penyelidik tentang kecelakaan operasional atau kejadian
keselamatan, sesuai dengan kriteria pelaporan yang ditetapkan.Insiden dilaporkan
oleh personel operasional garis depan: pilot, insinyur, pramugari, kru darat.
Dengan demikian, peristiwa yang dilaporkan berkaitan dengan pekerjaan
langsung dalam mengoperasikan dan memelihara pesawat - 'ujung tajam' operasi.
Dan laporan dari awak pesawat dianggap berasal dari ujung yang paling tajam,
karena sering melibatkan masalah yang ditemukan dalam penerbangan.

Pemantauan Data Penerbangan kuantitatif biasanya memantau sekitar

seratus jenis acara yang telah ditentukan, pelaporan insiden kualitatif menangani
secara harfiah peristiwa apa pun yang ditemui dan diputuskan oleh personel
relevan untuk dilaporkan. Laporan itu sendiri biasanya singkat. Formulir
pelaporan diletakkan pada satu halaman - biasanya di atas kertas tetapi sekarang
di layar elektronik dari satu jenis atau lainnya. Laporan memerlukan perincian
penting penerbangan, seperti tujuan, jenis dan berat pesawat, referensi log teknis
dan sejenisnya. Mereka juga meminta penjelasan singkat tentang peristiwa
tersebut: penyebab langsungnya, tindakan yang diambil dan hasilnya, dan
informasi terkait lainnya, termasuk saran untuk tindakan pencegahan.

Catatan Tentang Penilaian Risiko

Salah satu tantangan paling mendasar yang dihadapi penyelidik ketika

berhadapan dengan sejumlah besar insiden yang relatif kecil adalah bagaimana
mengidentifikasi dan menilai risiko dari apa yang dilaporkan, dan dengan
demikian memfokuskan perhatian, memprioritaskan tindakan, dan
mengalokasikan sumber daya dalam organisasi. Para penyidik secara rutin
menggunakan alat-alat ini untuk menerapkan tingkat risiko pada insiden, alat-alat
itu tidak cocok dengan pemahaman para ahli penyelidik tentang risiko dan praktik

26
analitis mereka. Menggunakan matriks risiko tidak memberi simpatisan wawasan
baru tentang pentingnya insiden.

Penilaian dan analisis risiko adalah proses yang sedang berlangsung

selama tinjauan insiden dan investigasi keselamatan dan dilakukan sehubungan
dengan pemahaman keselamatan yang berkembang di area tertentu dari kegiatan
operasional; itu tidak semata-mata terikat pada aktivitas singkat "memasukkan
surat ke dalam kotak" (Si2-6) dari matriks risiko, satu laporan insiden pada suatu
waktu. Dalam praktiknya, penilaian dan interpretasi risiko adalah aspek yang luas
dan integral dari pekerjaan peneliti, dan bergantung pada teori keselamatan praktis
yang rumit dan canggih.

Pekerjaan Penyelidik Keselamatan Penerbangan

Pekerjaan praktis yang dilakukan oleh penyelidik keselamatan

penerbangan untuk menafsirkan dan menganalisis insiden keselamatan dan
mengatur investigasi dan peningkatan pusat pada sejumlah kegiatan inti. Ini
mengkaji dan menganalisis insiden yang dilaporkan, menyelidiki insiden dan
implikasinya bagi keselamatan, dan mengkomunikasikan risiko dan melaporkan
insiden signifikan ke berbagai audiens. Kegiatan ini sering dilakukan oleh
penyelidik individu, tetapi pekerjaan mereka tetap bersifat sosial.

Penyelidik secara rutin dan teratur berkomunikasi satu sama lain dan
dengan personel dari sekitar organisasi untuk memahami dan menyelidiki insiden
- baik secara langsung atau dimediasi melalui sistem informasi keselamatan atau
kendaraan komunikatif lainnya seperti bahan pengarahan, laporan dan dokumen
lain. Masing-masing aspek dari pekerjaan simpatisan ini - meninjau,
menginvestigasi, berkomunikasi dan berdiskusi - diuraikan pada gilirannya.

Meninjau Insiden

Signifikansi dicatat dalam buku catatan besar atau file elektronik yang
disimpan dekat dan sering dirujuk kembali, misalnya, ketika mengajukan
pertanyaan dari departemen lain atau untuk melihat kembali peristiwa penting

27
baru-baru ini untuk menemukan kemungkinan koneksi atau pola. Setiap laporan
kejadian ditinjau secara individual oleh penyelidik. Ini biasanya mengharuskan
penyelidik untuk mengambil ‘kepemilikan’ atas laporan dalam sistem informasi
keselamatan, bertanggung jawab untuk mengadministrasikannya melalui sistem.
Investigator membaca informasi penerbangan dan deskripsi acara dalam laporan.
Mengingat singkatnya laporan, ini biasanya membutuhkan sedikit lebih dari
beberapa detik. Penyelidik sering melakukan pencarian cepat pada basis data
untuk memverifikasi apakah peristiwa serupa pernah terjadi sebelumnya atau
untuk mengingatkan diri mereka sendiri tentang detail peristiwa serupa yang
mereka ingat.

Signifikansi dicatat dalam buku catatan besar atau file elektronik yang
disimpan dekat dan sering dirujuk kembali, misalnya, ketika mengajukan
pertanyaan dari departemen lain atau untuk melihat kembali peristiwa penting
baru-baru ini untuk menemukan kemungkinan koneksi atau pola. Setiap laporan
kejadian ditinjau secara individual oleh penyelidik. Ini biasanya mengharuskan
penyelidik untuk mengambil‘kepemilikan’ atas laporan dalam sistem informasi
keselamatan, bertanggung jawab untuk mengadministrasikannya melalui sistem.
Investigator membaca informasi penerbangan dan deskripsi acara dalam laporan.
Mengingat singkatnya laporan, ini biasanya membutuhkan sedikit lebih dari
beberapa detik. Penyelidik sering melakukan pencarian cepat pada basis data
untuk memverifikasi apakah peristiwa serupa pernah terjadi sebelumnya atau
untuk mengingatkan diri mereka sendiri tentang detail peristiwa serupa yang
mereka ingat.

Investigasi Masalah

Apabila penyelidik menganggap bahwa suatu insiden memerlukan

penyelidikan atau tindakan lebih lanjut, mereka memulai ini dengan menghubungi
personel yang relevan di departemen operasional, biasanya melalui sistem
informasi keselamatan. Mereka menentukan manajer atau spesialis yang tepat
yang perlu dilibatkan - biasanya dari ingatan, kadang-kadang dengan bertanya

28
kepada kolega mereka dan kadang-kadang dengan berkonsultasi dengan dokumen
terkait yang mencantumkan personil dengan tanggung jawab keselamatan di
setiap area operasional. Tindakan khusus, dalam bentuk pertanyaan dan
pertanyaan, kemudian ditugaskan kepada orang-orang itu. Para penyelidik secara
rutin meminta proses operasional di sekitar suatu peristiwa untuk ditinjau dan
dinilai dan agar temuan tinjauan ini dilaporkan kembali kepada mereka.Ketika
penyelidik dan semua pihak lain merasa puas bahwa insiden dan segala risiko
yang mendasarinya telah dipahami dengan baik dan rekomendasi perbaikan yang
tepat telah ditetapkan dan tindakan diambil, insiden tersebut ditutup.

Mengkomunikasikan Risiko

Peran utama simpatisan adalah melaporkan risiko keselamatan dan

komunikasi, dan khususnya menyoroti terjadinya insiden keselamatan yang
signifikan kepada audiens organisasi yang berbeda.

Di salah satu maskapai terbesar yang dipelajari di sini, misalnya,

dihasilkan dua briefing mingguan yang mengulas insiden keselamatan
penerbangan paling signifikan minggu lalu dan didistribusikan ke audiens yang
sedikit berbeda. Satu briefing didistribusikan ke manajer dan direktur di seluruh
maskapai. Yang lainnya diedarkan di antara para manajer senior dalam Operasi
Penerbangan. Kedua briefing itu panjangnya antara dua dan tiga halaman, berisi
daftar insiden bersama dengan deskripsi singkat dari setiap peristiwa. Dikirim
pada Senin pagi, mereka berdua penting memiliki forum organisasi khusus di
mana brief tersebut ditinjau oleh manajer senior - pertemuan mingguan
manajemen penerbangan Ops dan pertemuan kinerja operasional lintas-
departemen mingguan. Investigator juga melaporkan kembali insiden dan risiko
terkait langsung ke personel operasional lini depan. Sebagai contoh, ringkasan
acara keselamatan penerbangan yang signifikan biasanya didistribusikan kepada
awak pesawat, melalui buletin keselamatan khusus atau artikel yang disertakan
dalam buletin bulanan awak pesawat. Pengarahan kejadian penting mingguan
ditampilkan secara jelas di area kru di dalam pusat operasi. Dan Departemen

29
Keamanan memproduksi majalah triwulanan yang berfokus pada masalah
keselamatan praktis dan peristiwa terkini. Penyelidik juga melaporkan peristiwa
keselamatan ke level dewan dalam organisasi mereka. Sejumlah besar waktu
direksi di rapat dewan keselamatan dihabiskan untuk meninjau acara sebelumnya.
Para penyelidik berperan penting dalam memilih insiden mana yang dimasukkan
dalam makalah dewan, risiko dan masalah apa yang disorot dan diperiksa secara
mendalam, serta data kuantitatif dan analisis tren apa yang disajikan. Ini memberi
simpatisan mekanisme penting untuk menetapkan agenda dan memengaruhi
diskusi yang dilakukan di puncak organisasi mereka.

Membahas Keamanan

Menilai dan mengelola laporan dalam sistem informasi keselamatan

adalah tugas bagi penyelidik individu, tetapi tugas ini berada dalam konteks
sosial. Investigator berbicara satu sama lain tentang insiden dan kepada kolega
dan kenalan mereka yang bekerja di tempat lain - baik di organisasi mereka
sendiri maupun di orang lain. Insiden adalah salah satu topik utama percakapan
bagi simpatisan. Mereka berbicara tentang laporan yang membuat mereka
khawatir, dan mereka sering mendiskusikan insiden yang sedang mereka ulas atau
kerjakan dengan kolega mereka. Mereka mengangkat masalah operasional yang
telah mereka perhatikan dan mereka saling meminta nasihat dan apakah mereka
tahu lebih banyak.

Mempersiapkan publikasi, makalah, dan briefing adalah kegiatan yang

sangat penting di mana para penyelidik berkumpul untuk membahas berbagai
peristiwa. Brief mingguan menyediakan kesempatan reguler bagi simpatisan
untuk meninjau dan mendiskusikan acara minggu lalu sebagai sebuah tim, serta
untuk mempublikasikan acara tersebut kepada orang lain. Penyelidik mengadakan
pertemuan mingguan untuk membahas minggu lalu dan merencanakan untuk
berikutnya. Insiden keselamatan, dan apa yang telah dan harus dilakukan tentang
mereka, adalah topik utama pembicaraan. Selain itu, menyusun kertas untuk rapat
dewan memerlukan kerja yang cukup besar, dan setiap tiga bulan simpatisan

30
bertemu secara teratur selama beberapa jam pada suatu waktu untuk
menyelesaikan insiden mana yang pantas diberikan kepada komite atau dewan
pengawas mana dan sementara ini adalah proses yang terjadi setiap tiga bulan
sekali, itu menghadirkan kepada para penyelidik pertanyaan yang terus terbuka
sepanjang waktu: apa yang cocok untuk pergi ke pertemuan dewan berikutnya?
Apa yang benar-benar penting? Apa masalahnya? Dengan demikian, apa yang
akan disampaikan kepada direksi tingkat dewan - dan apa yang akan diumpan
balikkan ke departemen operasional yang berbeda - adalah topik yang sering
dibahas dan diperdebatkan.

31
Kesimpulan

Maskapai penerbangan adalah salah satu dari banyak sistem sosioteknik

yang luas yang bergantung pada masyarakat modern dan menerima begitu saja.
Mereka juga mencerminkan perubahan dramatis yang telah terjadi dalam beberapa
dekade terakhir menuju tingkat kompleksitas, spesialisasi, teknologi, dan inovasi
yang semakin besar dalam organisasi. Tren ini dirasakan dalam industri yang
beragam seperti perbankan dan layanan kesehatan, dan disertai dengan
meningkatnya keharusan untuk memahami, mengelola, dan mengendalikan risiko
serta keandalan sistem organisasi yang kompleks. Maskapai penerbangan
menawarkan contoh mencolok dalam mengelola risiko yang kompleks dan
memastikan keandalan yang tinggi. Adapun insiden keselamatan dan laporannya
yaitu pelaporan insiden keselamatan bertujuan untuk memanfaatkan pengetahuan
dan pengalaman personel garis depan untuk mengidentifikasi dan mengatasi
masalah keselamatan yang muncul. Nilai nyata dan tujuan pelaporan kejadian
terletak pada hasil investigasi, analisis, dan tindakan perbaikan. pelaporan dan
investigasi sistem - bukan sebagai sistem operasional atau eksekutif. Dimana
disini juga dijelaskan meninjau insiden yaitu ketika mengajukan pertanyaan dari
departemen lain atau untuk melihat kembali peristiwa penting baru-baru ini untuk
menemukan kemungkinan koneksi atau pola. Setiap laporan kejadian ditinjau
secara individual oleh penyelidik. Dan adapula investigasi masalah yaitu Apabila
penyelidik menganggap bahwa suatu insiden memerlukan penyelidikan atau
tindakan lebih lanjut, mereka memulai ini dengan menghubungi personel yang
relevan di departemen operasional, biasanya melalui sistem informasi
keselamatan. Mereka menentukan manajer atau spesialis yang tepat yang perlu
dilibatkan - biasanya dari ingatan, kadang-kadang dengan bertanya kepada kolega
mereka dan kadang-kadang dengan berkonsultasi dengan dokumen terkait yang
mencantumkan personil dengan tanggung jawab keselamatan di setiap area
operasional.

32
PENUTUP

Demikian review makalah ini dibuat, semoga tugas akhir ini bermanfaat
bagi penulis dan yang membacanya terutama bagi yang akan fokus ke dunia
penerbangan. Tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahan nya, kerena
terbatas nya pengetahuan. Penulis banyak berharap para pembaca yang budiman
memberikan kritik dan saran kepada penulis demi sempurna nya review makalah
ini.

33