RUMAH SAKIT

NUR ROHMAH
JL.WONOSARI-YOGYA KM.7 JAMBUREJO BANDUNG
PLAYEN GUNUNGKIDUL, TELP.0274-394574

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
NOMOR : …………….………………

TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Menimbang : a. bahwa upaya Rumah Sakit Nur Rohmah dalam meningkatan mutu
pelayanan dan mewujudkan keselamatan pasien,maka perlu
dibuatkan tentang panduan identifikasi pasien guna mencegah
terjadinya kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan;
b. bahwa untuk maksud butir a maka diperlukan Keputusan Direktur
tentang berlakunya Panduan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit
NUR ROHMAH.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang keselamatan pasien;
 6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gunungkidul nomor 503/3735/RS/XI/2019 tentang ijin
menyelenggarakan Rumah Sakit Nur Rohmah tertanggal 23
September 2019;
7. Surat Keputusan Direktur PT. Rahma Bhakti Husada Nomor
62/RVBH/I/2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
NUR ROHMAH;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH
SAKIT NUR ROHMAH
Pertama : Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit NUR ROHMAH
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Kedua : Pelaksanaan, monitor dan evaluasi panduan agar dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab
Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Keempat : Pada saat Keputusan ini berlaku, Keputusan Direktur Rumah Sakit
Nur Rohmah Nomor 108/SK-Dir/RSNR/XII/2015 tentang Panduan
Identifikasi Pasien, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan berlaku 3tahun,
Kelima : dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Playen
Pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr. RETNO HANDAYANI PRAMESTRI DEWI

NRP. 01.04.76.0504

LAMPIRAN KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Nomor : ….../......…/20.......
 Tanggal :

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien saat ini sudah menjadi issue global sejak laporan IOM ( Institute
Of Medicine ), Amerika Serikat pada tahun 2000 yang menyatakan bahwa “ TO ERR IS
HUMAN , Building a Safer Health System” artinya bahwa kesalahan itu adalah
manusiawi oleh karena itu harus membangun sistem kesehatan yang lebih aman.
Ketepatan identifikasi pasien adalah sasaran keselamatan pasien yang pertama dan
merupakan unsur penting dalam pencapaian mutu pelayanan yang baik sesuai dengan
Permenkes no 1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien di Rumah Sakit. Pentingnya
ketepatan identifikasi pasien adalah untuk mencegah terjadinya kekeliruan yang mungkin
terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan, dalam keadaan pasien masih dibius,
pindah tempat tidur, pindah kamar, pindah lokasi di dalam rumah sakit, atau pasien
mempunyai cacat indra.
Di Rumah sakit Nur Rohmah menggunakan pemakaina gelang identitas. Di Rumah
Sakit menggunakan 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi pasien yaitu nama pasien
sesuai eKTP, tanggal lahir dan nomor rekam medis.Dua dari tiga bentuk idetifikasi pasien
ini digunakan diarea layanan rumah sakit yaitu ruang rawat jalan, ruang rawat inap,
kamar operasi, unit gawat darurat dan unit layanan dignostik.Identifikasi pasien telah
dilakukan sebelum melakukan tindakan, prosedur diagnostic, terapeutik dan identifikasi
pasien juga dilakukan sebelum pemebrian darah, obat, produk darah, pengambilan
specimen, pemeberian diet, pemberian radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisa, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostic dan identifikasi terhadap
pasien koma. Di Rumah Sakit Nur Rohmah gelang pasein di gunakan untuk pasien rawat
inap. Gelang tersebut sebagai alat untuk verifikasi data/identitas pasien. Gelang
dibedakan menjadi 2 warna untuk membedakan jenis kelamin pasien yaitu gelang warna
biru untuk pasien laki-laki dan gelang warna pink untuk pasien perempuan. Selain itu
dipakai juga Selotip merah untuk pasien dengan alergi, Selotip kuning untuk risiko jatuh
 dan Selotip ungu untuk DNR (Do Not Rescucitation / menolak dilakukan resusitasi)
dipasangkan digelang identifikasi dan untuk pasien dengan nama yang sama akan di
berikan selotip warna hitam di gelang pasiennya. Di Rumah Sakit Nur Rohmah untuk
pasien rawat jalan, hemodialisa, poliklinik dan pasien yang masuk di kamar operasi juga
diberikan gelang pasien untuk identifikasi pasien.Dengan dilaksanakannya proses tersebut
diharapkan dapat meningkatkan rasa aman pada pasien dan petugas kesehatan serta
mengurangi terjadinya kesalahan-kesalahan dalam tindakan medis dan pengobatan yang
dapat merugikan bahkan mengancam jiwa pasien sehingga dapat terwujud yang
dinamakan “ Keselamatan Pasien dan Pelayanan yang Bermutu “ seperti yang
diharapkan rumah sakit, provider maupun pasien dan keluarga pasien.
B. Tujuan
Tujuan identifikasi pasien antara lain :
1. Untuk memberikan identitas pada pasien.
2. Untuk membedakan pasien.
3. Untuk menghindari kesalahan medis ( mal praktek ).
C. Definisi

1. Identifikasi pasien adalah proses verifikasi untuk memberikan/mengecek identitas

pasien dengan tujuan untuk menghindari kesalahan prosedur/tindakan pada semua
aspek diagnosis dan pengobatan. Untuk memastikan identifikasi yang benar maka
dibutuhkan data-data yang akurat seperti nama, tanggal lahir, nomor rekam medik,
tanggal dan jam masuk rumah sakit dimulai sejak pasien masuk sampai pasien keluar
dari Rumah Sakit.

2. Gelang Identitas adalah gelang yang memuat/ bertuliskan paling sedikit 2 dari 3
bentuk identifikasi pasien, yaitu nama sesuai eKTP, tanggal lahir dan nomor rekam
medis yang dipasangkan di tangan pasien. Gelang identitas dibedakan menjadi 2,
yaitu :

a. gelang warna pink untuk pasien perempuan

b. gelang warna biru untuk pasien laki-laki

3. Selotip risiko adalah Selotip yang dipasangkan pada gelang identitas yang berfungsi
sebagai tanda/simbol bahwa pasien tersebut adalah pasien yang mempunyai risiko
terhadap suatu kondisi tertentu. Selotip risiko dibedakan menjadi 4, yaitu :
 a. Selotip warna kuning untuk risiko jatuh, Contoh; bila ada pasien dengan dengan
penurunan kesadaran, pasien manula dengan disorentasi,

b. Selotip warna merah untuk risiko alergi,Contoh; pasien dengan alergi antibiotik
tertentu dan saat ini pasien sedang mendapat therapi antibiotik jenis yang lain

c. Selotip warna ungu untuk pasien yang menolak dilakukan resusitasi (DNR /Do
Not Rescucitation Contoh; pasien kondisi terminal saat masih sadar pasien
berpesan bila suatu saat pasien dalam kondisi drop dan perlu tindakan resusitasi
maka pasien tidak mau dilakukan tindakan, orang tua bayi dengan kondisi bayi
kritis dan mengalami gagal napas.

d. Selotip warna hitam jika ada pasien dengan nama yang sama, Contoh; pasien
dengan nama yang sama di unit rawat inap maupun rawat jalan akan di berikan
selotip warna hitam di gelang pasien, status rekam medis ataupun dibarcode
untuk pasien rawat jalan.

4. Tindakan Invasif

Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan alat/ benda
asing ke dalam tubuh yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP
 Ruang lingkup dari panduan identifikasi di Rumah Sakit Nur Rohmah ini meliputi cara
melaksanakan identifikasi pasien yang dimulai dari proses pendaftaran, pemakaian gelang
identitas pasien untuk semua pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir, pasien gawat darurat
yang memerlukan observasi, pasien di kamar operasi yang akan menjalani prosedur,pasien
rawat jalan dan hemodialisa. Juga cara pemasangan Stiker risiko, pelepasan gelang identitas
dan Stiker risiko,
Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya) petugas di ruang rawat, petugas administrasi, dan petugas
pendukung yang berkerja di Rumah Sakit Nur Rohmah.
Pelaksanaan identifikasi oleh petugas rumah sakit dilakukan sesuai dengan kewajiban dan
tanggung jawab petugas di unit kerja yaitu :
A. Seluruh petugas rumah sakit
1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
2. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau
pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinik atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain
3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien termasuk hilangnya gelang identitas
B. SDM yang bertugas
1. Tempat pendaftaran
a. Bertanggung jawab dalam mengklarifikasi kebenaran identitas pasien saat
melakukan pendaftaran rawat jalan/emergency
b. Memastuikan kebenaran identitas pasien dengan baik, jika terdapat kesalahan
penulisan identitas pasien harus diperbaiki
2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang identitas
b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik, jika terdapat kesalahan
data, gelang identitas harus diganti dan bebas coretan
c. Memastikan kebenaran penulisan barcode identitas pasien
3. Kepala instalasi/Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh petugas di instalasinya memahami prosedur identisikasi
pasien dan menerapkannya
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk terulangnya kembali insiden tersebut
 BAB III
TATALAKSANA

Identifikasi dilakukan pada semua pasien di Rumah Sakit Nur Rohmah untuk
menghindari kesalahan/kekeliruan dan mencocokan kesesuaian pelayanan pasien.
Identifikasi dilakukan dua kali pengecekan pertama untuk identifikasi pasien sebagai
pasien yang akan menerima pelayanan atau pengobatan dan yang kedua untuk
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap pasien tersebut. Pemasangan gelang
identitas dilakukan pada pasien yang masuk ruang rawat inap, rawat jalan,
hemodialisa dan kamar operasi. Identifikasi kesesuaian pelayanan harus dilakukan
prosedur diagnostic dan terapeutik. Pasien diidentifikasi pemberian obat, pemberian
darah/produk darah, pengambilan specimen, pemberian diet, pemberian radioterapi,
menerima cairan intravena, hemodialisa, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, identifikasi terhadap pasien koma.
A. PRINSIP IDENTIFIKASI PASIEN
1. Identifikasi pasien di Rumah Sakit Nur Rohmah menggunakan minimal dua
identitas yaitu nama pasien sesuai e-KTP dan nomor rekam medis

2. Seluruh pasien pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir, pasien gawat
darurat yang memerlukan observasi, hemodialisa dan pasien rawat jalan yang
akan menjalani suatu prosedur

3. Dilarang identifikasi dengan menggunakan nomor kamar pasien (nomor bed)

atau lokasi dan Identifikasi yang ada pada lebel identitas harus jelas dan
terbaca

4. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diasnotik,

dan terapeutik

5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,

pengambilan specimen, dan pemberian diet

6. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan

intrafena, himodialisis, pengambilan darah atau pengambilan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diasnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma.

7. Proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan atau

prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan atau situasi dapat
diidentifikasi, misalnya pada pasien yang tidak mampu menyebutkan namanya
(pada pasien tidak sadar, pasien jiwa dan pasien dengan kondisi khusus yang
lain) maka verikasi identitas pasien dilakukan pada keluarga/pengantar.

8. Pada kondisi khusus (pasien sudah dirawat) dimana pasien tidak dapat
berkomunikasi dikarenakan: tidak sadar, dalam keadaan kritis, terpasang
ventilator dan dalam keadaan darurat, cara identifikasi cukup dengan
 melakukan pembandingan data rekam medik pasien dengan identitas yang
tertera pada gelang identitas

9. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga dan di berikan tanda selotip
warna hitam di gelang pasien dan identitas di berkas rekam medis.

10. Bila pasien pindah ruangan maka dilakukan identifikasi sebelum pasien
dipindahkan dan setelah pasien dipindahkan oleh perawat/bidan yang
menerima pasien dengan cara menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
identitas atau dibarcode.

11. Proses identifikasi pasien rawat inap, rawat jalan, kamar operasi dan
hemodialisa diberikan gelang pasien.

12. Untuk laki-laki diberi gelang warna biru

13. Untuk perempuan diberi gelang warna pink

14. Pasien yang memiliki resiko saat dilakukan pengkajian awal maupun setelah
diruangan maka ditambahkan Selotip resiko pada gelang identitas

 Apabila ada alergi diberi Selotip warna merah di gelang identitas

 Apabila ada risiko jatuh diberi Selotip warna kuning di gelang identitas

 Apabila pasien menolak resusitasi diberi Selotip warna ungu di gelang

identitas

 Apabila ada pasien yang mempunyai nama sama di satu ruangan/bangsal

diberi Selotip warna hitam di gelang identitas.

15. Jika gelang identifikasi atau Selotip resiko terlepas atau harus dilepas karena
kondisi pasien misalnya; pemasangan infus dan tindakan lain ganti gelang
identitas dengan yang baru dan segera dipasang kembali

16. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas dikarenakan
berbagai hal misalnya: menolak penggunaan gelang identitas, gelang identitas
menyebabkan iritasi kulit, gelang terlalu besar/kecil, pasien melepas gelang
 identitas, maka pasien harus diinformasikan akan resiko yang dapat terjadi jika
gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien dicatat pada rekam medic

B. PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

1 Di Ruang Rawat Inap

a. Setiap pasien masuk di ruang rawat inap dari poliklinik maupun dari IGD
dipasangkan gelang identitas oleh perawat ruangan dengan menuliskan
nama dan nomor rekam medis,untuk bayi yang baru lahir identifikasi
menggunakan nama ibu ditambah dengan tulisan BY NY dan bila bayi
kembar ditulis dengan BY NY 1, BY NY 2 dan seterusnya.

b. Setiap petugas sebelum melakukan tindakan melakukan identifikasi pasien

dengan melihat gelang identitas pasien.

2 Di Kamar Operasi

a. Gelang sudah terpasang dari ruang rawat inap atau IGD.

b. Petugas kamar operasi mengecek kesesuaian identitas pasien sebelum

melakukan tindakan

c. Bila ditemukan risiko pada pasien, petugas memasang Selotip risiko.

3 IGD

a. Pasien yang akan di rawat inap

b. Gelang dipasangkan pada pasien yang tidak diketahui identitasnya dengan

cara menuliskan “Mr. X” serta dituliskan tanggal dan jam masuk rumah
sakit

c. Gelang dipasangkan pada pasien yang tidak diketahui identitasnya karena

mengalami gangguan jiwa

d. Gelang dipasangkan pada pasien dengan penurunan kesadaran

e. Pasien yang akan mendapatkan tindakan di kamar operasi yang masuk

rawat inap
 4 Ruang Hemodialisa

a. Barcode diberikan pada pasien setelah pasien absensi kehadiran.

b. Petugas ruang hemodialisa mengecek nama dan nomor rekam medis

kesesuaian identitas pasien sebelum melakukan tindakan.

5. Pasien Rawat Jalan

a. Identifikasi pasien pasien Rawat Jalan menggunakan gelang pasien.

b. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medik harus
menanyakan identitas pasien berupa nama sesuai eKTP dan nomor rekam
medik. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam
medik.
c. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar pasien.

C. IDENTIFIKASI PASIEN DI UNIT PELAYANAN PENUNJANG

Proses identifkasi pasien dengan menanyakan paling sedikit dua dari tiga
identifikasi pasien yaitu nama sesuai eKTP, tanggal lahir dan nomor rekam medis
pasien sebelum memberikan pelayanan kepada pasien. Proses identifikasi tersebut
dilakukakan oleh:
a) Dokter sebelum memeriksa pasien.

b) Petugas analis sebelum mengambil sampel dan menyerahkan hasil

pemeriksaan.

c) Petugas Radiologi sebelum melakukan pemeriksaan dan menyerahkan hasil

pemeriksaan.

d) Petugas Fisioterapi sebelum melakukan tindakan.

e) Petugas Farmasi waktu menerima resep dan menyerahkan obat.

f) Petugas gizi

D. PEMASANGAN SELOTIP RESIKO

Pasien yang memiliki risiko saat dilakukan pengkajian awal maupun setelah di
ruangan, maka ditambahkan Selotip risiko pada gelang identitas.
1 Selotip warna kuning untuk pasien risiko jatuh
 2 Selotip warna merah untuk pasien alergi atau risiko alergi
3 Selotip warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi (Do Not
Resucitation / DNR).
4 Selotip warna hitam untuk pasien yang mempunyai nama sama di satu
ruangan/bangsal
5 Selotip dipasangkan pada gelang identitas pasien agar mudah dilihat
E. PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN DAN SELOTIP RESIKO
Pelepasan gelang identifikasi dengan cara menggunting dan dipotong menjadi
potongan-potongan kecil kemudian potongan gelang identitas dibuang ke bak
sampah medis
1 Pasien yang dirawat di ruang rawat inap pelepasan gelang identitas dan Selotip
resiko harus dilepas ketika pasien sudah diijinkan pulang baik sembuh pulang
paksa maupun meninggal dunia

2 Pelepasan gelang identitas dan selotip resiko dilakukan oleh perawat/bidan

yang bertanggung jawab terhadap pasien selama dirawat di Rumah Sakit

3 Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan dan pasien
menyelesaikan administrasi

F. PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

1. Pemberian obat-obatan
a. Identifikasi pasien dalam memberikan obat merupakan tanggung jawab
perawat.
b. Perawat yang kompeten harus memastikan (7) tujuh benar dalam pemberian
obat (benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar pasien, benar
informasi dan benar dokumentasi).
c. Sebelum memberikan obat perawat wajib melakukan identifikasi dengan
cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap sesuai eKTP dan
melihat nama dan nomor rekam medis di gelang atau di barcode pasien.
d. Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda
pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
2. Pemberian Produk/Komponen Darah
a. Langkah Pertama
Dua orang perawat yang kompeten melakukan verifikasi menggunakan
formulir checklist pemberian tranfusi darah. Perawat. harus memastikan
 kebenaran data pada kantong darah, yang meliputi : jenis darah, golongan
volume, no stock , yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsa,
keadaan kantong darah dan mencocokkannya dengan data yang ada pada
berkas rekam medis pasien maupun permintaan transfusi dari dokter.
b. Langkah kedua.
Sebelum memberikan transfusi, perawat wajib melakukan identifikasi
dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan melihat
gelang pasien yang tertulis nama dan nomor rekam medis juga sambil
mencocokan dengan identitas yang ada pada kantong darah.
c. Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda
pelaksanaan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar
d. Selama dilakukan tranfusi lakukan observasi dan catat di form tranfusi
secara benar dan lengkap.
3. Pasien yang menjalani tindakan operasi
a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi,
tugaskan seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan memasangkan kembali.
c. Buatkan gelang identitas yang baru, dan pasangkan kembali
d. Gelang identitas selama dilepas harus ditempelkan di depan rekam medik
pasien
4. Pasien yang menjalani tindakan/prosedur invasive
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama sesuai eKTP.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam medik.
 Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
 Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medic dan lihat
ada tanda selotip hitam tidak di gelang, barcode atau berkas rekam
medis.
 Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum dilakukan dilakukan tindakan/ prosedur invasif.
5. Pengambilan sampel (darah, urin, tinja dan lain-lain)
a. Petugas analis / perawat harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan
cara meminta pasien untuk menyebutkan nama sesuai eKTP sambil
melihat gelang atau barcode yang bertulisan nama sesuai eKTP dan nomor
rekam medis.
b. Pemasangan label identitas pasien pada tabung pemeriksaan specimen
harus segera dilakukan setelah pengambilan specimen dan dilaksanakan
saat itu juga dihadapan pasien.
c. Tidak diperkenankan memasang label identitas pasien sebelum specimen
dimasukkan ke dalam tabung.
d. Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang bersamaan.
6. Bayi Baru Lahir atau Neonatus
a. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama data di gelang
identitas berisikan tulisan bayi dilanjutkan dengan nama ibu dan jam lahir
bayi, nomor rekam medik bayi.
b. Saat melakukan identifikasi pada bayi dilakukan kepada ibu bayi atau
keluarganya.
c. Gunakan gelang identitas berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
d. Bayi dipakaikan gelang identitas segera setelah lahir (bila lahir dikamar
bersalin pasang gelang identitas di kamar bersalin, bila lahir dikamar
operasi gelang identitas dipasang di kamar operasi, bila lahir di IGD
gelang identitas dipasang di IGD)
7. Identifikasi pasien anak
a. Gelang identifikasi anak berisi nama pasien, nomor rekam medis, tanggal
lahir dan nama orang tua atau wali pasien.
b. Gelang identifikasi untuk bayi perempuan pink dan biru untuk laki – laki.
8. Identifikasi pasien dengan alergi
a. Pasien harus di pastikan memilik riwayat alergi atau tidak sebelum di rawat
inap.
b. Selotip identifikasi alergi berwarna merah ditempelkan pada gelang pasien.
c. Data alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien.
d. Jika ditemukan alergi baru, dicatat dalam rekam medis.
9. Prosedur identifikasi pasien dengan resiko jatuh
a. Pasien dengan resiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang
belum membaik, geriatri dan pasien lain dengan kebutuhan kekang.
b. Gelang identifikasi pasien dengan resiko jatuh diberi selotip warna kuning.
 c. Pasien agitasi, agresi dan kebutuhan kekang yang beresiko membahayakan
dirinya dan merusak gelang yang dikenakan dipergelangan tangan dapat
dikenakan di pergelangan kaki dan apabila pasien sudah membaik dan tenang,
gelang tidak perlu dipindahkan.
10. Pasien yang identitasnya tidak diketahui
a. Pasien yang tidak diketahui identitasnya, misalnya pasien dengan
gangguan jiwa, tidak sadar/coma , maka data yang ada pada gelang
identitas berisi : Mr.X / Ms. X, tanggal dan jam masuk rumah sakit, dan
nomor rekam medik pasien
b. Bila identitas pasien sudah diketahui, data pada gelang identitas harus
segera diganti sesuai dengan nama sesuai eKTP dan rekam medik yang
sudah ada.
c. Pasien yang wajahnya rusak dan sulit dikenali, maka selain identitas
dilengkapi dengan foto pasien dan diletakkan pada berkas rekam medik
pasien.
d. Pasien yang tidak ada ektremitas, identitas menggunakan plester dan
ditempel di baju pasien yang mudah terlihat.

9. Monitoring dan evaluasi

1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit secara berkala melakukan

monitoring dan evaluasi pada satuan kerja terkait dengan pelaksanaan
identifikasi pasien secara baik dan benar.
2. Tim Keselamatan Pasien melakukan pencatatan insiden terkait keselamatan
pasien yang berhubungan dengan kesalahan dalam melakukan identifikasi
pasien dan melaporkannya kepada Direktur Utama secara berkala.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Jika terjadi insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien maka dicatat di
form laporan insiden keselamatan pasien dan dilaporkan di unit terkait untuk
kemudian dilaporkan ke Tim KPRS untuk dianalisa dan dilakukan investigasi
agar bisa segera ditindak lanjuti.

Ditetapkan di Playen
Pada tanggal
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR ROHMAH,

dr.RETNO HANDAYANI PRAMESTI DEWI

NRP. 01.04.76.0504