KRITERIA 7.1.

EP. 1

 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan

Klinis

 SOP pendaftaran
 KRITERIA 7.1.1

EP. 2

 Bagan alur pendaftaran

 KRITERIA 7.1.1

EP. 3

 Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan

monitoring kebutuhan terhadap prosedur pendaftaran
 KRITERIA 7.1.1

EP. 4

 Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb

 Bukti pelaksanaan sosialisasi

 KRITERIA 7.1.1

EP. 5

 Panduan / prosedur survey pelanggan

 Hasil – hasil survey

 KRITERIA 7.1.1

EP. 6

 Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil

survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
 KRITERIA 7.1.1

EP. 7

 SOP identifikasi pasien

 KRITERIA 7.1.2

EP. 1

 Media informasi di tempat pendaftaran

 KRITERIA 7.1.2

EP. 2

 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran
 KRITERIA 7.1.2

EP. 3
 SOP penyampaian informasi
 Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
 KRITERIA 7.1.2

EP. 4

 Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

 KRITERIA 7.1.2

EP. 5

 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,

MOU dengan tempat rujukan
 KRITERIA 7.1.2

EP. 6

 Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
 KRITERIA 7.1.3

EP. 1

 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

dalam bentuk flyer, papan pengumunan, poster, dsb
(Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
 KRITERIA 7.1.2

EP. 2

 Bukti pelaksanaan sosialisasi

 KRITERIA 7.1.2

EP. 3

 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada

pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
 KRITERIA 7.1.2

EP. 4

 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,

dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
 KRITERIA 7.1.2

EP. 5

 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

KRITERIA 7.1.2

EP. 6

 SOP pendaftaran
 KRITERIA 7.1.2

EP. 7

 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
 KRITERIA 7.1.2

EP. 8

 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik

kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
 KRITERIA 7.1.4

EP. 1
 SOP alur pelayanan pasien
 Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang alur pelayanan
 KRITERIA 7.1.4

EP. 2
 SOP alur pelayanan pasien
 KRITERIA 7.1.4

EP. 3
 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
 KRITERIA 7.1.4

EP. 4
 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif
 Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama
 KRITERIA 7.1.5
EP. 1
 Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
 KRITERIA 7.1.5
EP. 2
 Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
 KRITERIA 7.1.5
EP. 3
 Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
 KRITERIA 7.2.1

EP.1
 SOP pengkajian awal klinis (screening)
 KRITERIA 7.2.1

EP. 2
 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
 Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang
ada dengan persyaratan kompetensi
 KRITERIA 7.2.1

EP. 3
 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
 Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar
asuhan klinis
 KRITERIA 7.2.1

EP. 4
 Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu

 Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya

pengulangan yang tidak perlu. (bukti evaluasi/audit
rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan
yang tidak perlu)
 KRITERIA 7.2.2
EP.1

 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi

rekam medis
 KRITERIA 7.2.2
EP.2
 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian
 Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian
medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
 KRITERIA 7.2.2
EP.3
 Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus
ada kebijakan koordinasi dan komunikasi antar
praktisi klinis)
 SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas/unit terkait
 Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat
dalam rekam medis
 KRITERIA 7.2.3
EP. 1
 Pedoman/SOP Triase
 KRITERIA 7.2.3
EP. 2
 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
 KRITERIA 7.2.3
EP. 3
 Prioritas pasien dilakukan sesuai triase
 KRITERIA 7.2.3
EP. 4
 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
 Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
 KRITERIA 7.3.1
EP. 1
 Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan
kajian pasien
 Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis.
 Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang
melakukan pada rekam medis.
 KRITERIA 7.3.1
EP. 2
 Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan
pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
 SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care)
 Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar
profesi
 KRITERIA 7.3.1
EP. 3
 SOP pendelegasian wewenang klinis
 KRITERIA 7.3.1
EP. 4
 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
 Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
 KRITERIA 7.3.2
EP.1
 Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen
eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas
 Bukti evaluasi kelengkapan peralatan.
 KRITERIA 7.3.2
EP.2
 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
 Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
 KRITERIA 7.3.2
EP. 3
 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
 Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disposable.
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
peralatan.
 Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
 Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable.
 KRITERIA 7.4.1
EP. 1
 Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana layanan.
 SOP penyusunan rencana layanan medis.
 SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
 KRITERIA 7.4.1
EP. 2
 Bukti pelaksanaan sosialisasi
 KRITERIA 7.4.1
EP. 3
 SOP audit klinis
 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
 KRITERIA 7.4.1
EP. 4
 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit
klinis
 KRITERIA 7.4.1
EP. 5
 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
 KRITERIA 7.4.2
EP.1
 Proses penyusunan rencana layanan: apakah
melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi
pasien, memutuskan bersama pasien
 KRITERIA 7.4.2
EP. 2
 Bukti SOAP pada rekam medis
 KRITERIA 7.4.2
EP. 3
 Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat
bagaimana proses penyusunan rencana layanan
dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
 Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
 Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
 KRITERIA 7.4.2
EP. 4
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
 KRITERIA 7.4.3
EP. 1
 SOP layanan terpadu.
 KRITERIA 7.4.3
EP. 2
 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam rekam medis
 KRITERIA 7.4.3
EP. 3
 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
 KRITERIA 7.4.3
EP. 4
 Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan
kewajiban melakukan identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko jatuh,
resiko alergi obat, dsb)
 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
 KRITERIA 7.4.3
EP. 5
 SOP penyampaian informasi tentang efek samping
dan risiko pengobatan
 Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
 KRITERIA 7.4.3
EP. 6
 Dokumentasi dalam Rekam medis
 KRITERIA 7.4.3
EP. 7
 Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan
dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien.
 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
 Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
 KRITERIA 7.4.4
EP.1
 SOP informed consent
 Bukti pelaksanaan informes consent
 KRITERIA 7.4.4
EP. 2
 Form informed consent
 KRITERIA 7.4.4
EP. 3
 SOP informed consent
 KRITERIA 7.4.4
EP. 4
 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis
 KRITERIA 7.4.4
EP. 5
 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
KRITERIA 7.5.1
EP. 1
 SOP rujukan
 KRITERIA 7.5.1
EP. 2
 SOP rujukan
 Catatan rujukan pada rekam medis
 KRITERIA 7.5.1
EP. 3
 SOP persiapan pasien rujukan.
KRITERIA 7.5.1
EP. 4
 SOP rujukan
 KRITERIA 7.5.2
EP. 1
 SOP rujukan
 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
 KRITERIA 7.5.2
EP. 2
 SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alas an
rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan
 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
 KRITERIA 7.5.2
EP. 3
 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
rujukan
 KRITERIA 7.5.3
EP. 1
 SOP rujukan
 Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
 KRITERIA 7.5.3
EP. 2
 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume
klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
 KRITERIA 7.5.3
EP. 3
 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume
klinis dan isi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
 KRITERIA 7.5.3
EP. 4
 Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume
klinis da nisi resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
 KRITERIA 7.5.4
EP. 1
 SOP rujukan
 Form monitoring pasien selama proses rujukan
 Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses
rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
 KRITERIA 7.5.4
EP. 2
 Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi
pasien ketika dirujuk untuk melakukan monitoring
kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
 KRITERIA 7.6.1
EP. 1
 Pedoman/panduan pelayanan klinis
 SOP Pelayanan klinis
 Referensi untuk menyusun pedoman/panduan
pelayanan klinis
 KRITERIA 7.6.1
EP. 2
 Hasil-hasil audit klinis
 KRITERIA 7.6.1
EP. 3
 Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan
panduan/SOP
 KRITERIA 7.6.1
EP. 4
 Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
 KRITERIA 7.6.1
EP. 5
 Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan
klinis dalam rekam medis
 KRITERIA 7.6.1
EP. 6
 Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
 KRITERIA 7.6.1
EP. 7
 Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan
 KRITERIA 7.6.1
EP. 8
 Lembar / formulir informed consent
 Bukti pelaksanaan informed consent
 KRITERIA 7.6.2
EP. 1
 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
 Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
 KRITERIA 7.6.2
EP. 2
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien gawat darurat,
 SOP penanganan pasien gawat darurat
 KRITERIA 7.6.2
EP. 3
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien berisiko tinggi.
 SOP penanganan pasien berisiko tinggi
 KRITERIA 7.6.2
EP. 4
 MOU kerjasama
 KRITERIA 7.6.2
EP. 5
 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
 Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan
Kewaspadaan Universal.
 KRITERIA 7.6.3
EP. 1
 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena
 KRITERIA 7.6.3
EP. 2
 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
obat/cairan intravena
 Hasil audit
 KRITERIA 7.6.4
EP. 1
 Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan
untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
 KRITERIA 7.6.4
EP. 2
 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan
 KRITERIA 7.6.4
EP. 3
 Data hasil monitoring dan evaluasi
 KRITERIA 7.6.4
EP. 4
 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap
capaian indicator kinerja
 KRITERIA 7.6.4
EP. 5
 Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang
relative lebih rencah
 KRITERIA 7.6.5
EP. 1
 Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan
 KRITERIA 7.6.5
EP. 2
 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
 KRITERIA 7.6.5
EP. 3
 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
 Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
 KRITERIA 7.6.5
EP. 4
 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut keluhan
 Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak
lanjut
 KRITERIA 7.6.6
EP. 1
 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan
klinis juga memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu, antara lain melalui:
penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
 KRITERIA 7.6.7
EP. 1
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam
kebijakan tersebut juga harus memuat informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
 Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan
 Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara
lain untuk menolak atau tidak melanjutkan pegobatan
 Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan
 Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
 KRITERIA 7.6.7
EP. 2
 Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan
pengobatan, maka petugas memberikan informasi
tentang konsekuensi dan tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
KRITERIA 7.6.7
EP. 3
 Sda
 KRITERIA 7.6.7
EP. 4
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
 KRITERIA 7.7.1
EP. 1
 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
 KRITERIA 7.7.1
EP. 2
 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
 KRITERIA 7.7.1
EP. 3
 Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas
 Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local
dan sedasi yang diberikan dan proses monitoringnya
 KRITERIA 7.7.1
EP. 4
 Chek list/form montioring
 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
 KRITERIA 7.7.1
EP. 5
 Bukti pencatatan dalam rekam medis
 KRITERIA 7.7.2
EP. 1
 Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.
 KRITERIA 7.7.2
EP. 2
 SOP tindakan pembedahan
 KRITERIA 7.7.2
EP. 3
 SOP tindakan pembedahan
 KRITERIA 7.7.2
EP. 4
 SOP informed consent
 KRITERIA 7.7.2
EP. 5
 SOP tindakan pembedahan
 KRITERIA 7.7.2
EP. 6
 Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
 KRITERIA 7.7.2
EP. 7
 SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga
memuat kegiatan monitoring pada waktu
pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi
 Check list monitoring status fisiologis pasien
 Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada
saat dan sesudah pembadahan dan anestesi
 KRITERIA 7.8.1
EP. 1
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk
penyuluhan dan pendidikan pasien.
 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
pada pasien
 Bukti catatan dalam rekam medis
 KRITERIA 7.8.1
EP. 2
 Panduan penyuluhan pada pasien
 Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam
medis
 KRITERIA 7.8.1
EP. 3
 Panduan penyuluhan pada pasien.
 Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam
medis penyuluhan
 Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga
 KRITERIA 7.8.1
EP. 4
 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
 KRITERIA 7.9.1
EP. 1
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
 KRITERIA 7.9.1
EP. 2
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
 KRITERIA 7.9.1
EP. 3
 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
 KRITERIA 7.9.1
EP. 4
 Variasi pilihan makanan,
Daftar menu
 KRITERIA 7.9.1
EP. 5
 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
 KRITERIA 7.9.2
EP. 1
 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
 KRITERIA 7.9.2
EP. 2
 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
 KRITERIA 7.9.2
EP. 3
 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
KRITERIA 7.9.3
EP. 1
 SOP asuhan gizi
KRITERIA 7.9.3
EP. 2
 SOP asuhan gizi
 KRITERIA 7.9.3
EP. 3
 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap
terapi gizi
 KRITERIA 7.9.3
EP. 4
 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
 KRITERIA 7.10.1
EP. 1
 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
 KRITERIA 7.10.1
EP. 2
 Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan
pasien
 KRITERIA 7.10.1
EP. 3
 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
 KRITERIA 7.10.1
EP. 4
 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
 Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain,
dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam rekam
medis pasien
 KRITERIA 7.10.1
EP. 5
 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
 Bukti penyampaian informasi tentang alternative
pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk
 KRITERIA 7.10.2
EP. 1
 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
SOP rujukan
 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
layanan pada saat pemulangan atau rujuk
 KRITERIA 7.10.2
EP. 2
 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi
yang disampaikan)
 KRITERIA 7.10.2
EP. 3
 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi,
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
 KRITERIA 7.10.3

EP. 1
 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses
rujukan, antara lain tranportasi rujukan
 KRITERIA 7.10.3

EP. 2
 SOP rujukan
 Form rujukan
 Catatan dalam rekam medis yang menyatakan
informasi sudah diberikan
 KRITERIA 7.10.3

EP. 3
 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk
 KRITERIA 7.10.3

EP. 4
 SOP rujukan, form persetujuan rujukan