BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN POST PARTUM

SPONTAN + IUD DI RUANG FLAMBOYAN RSUD PROF. Dr.
MARGONO SOEKARJO

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, tanggal 14 November 2019 jam

08.00 WIB di ruang Flamboyan

a. Data Umum
1. Identitas Klien
Inisial Klien : Ny. G
Umur : 35tahun
Alamat : Tegalkamulyan Rt 02 Rw 04 Cilacap
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.A
Umur : 38 tahun
Alamat : Tegalkamulyan Rt 02 Rw 04 Cilacap
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dg klien : Suami

b. Riwayat Kesehatan
1. Alasan masuk RS :
Pasien mengatakan kedatangannya ke RS rujukan dari RS BUNDA
ARIF karena kehamilan dengan Hipertensi, TD 226/110 mmHg
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ny. G mengatakan riwayat obstetri dengan P3A0 usia kehamilan 36
minggu dengan proses persalinan spontan. Klien Dirujuk dari Rs
Bunda Arif Karena tensi tinggi dan pembukaan 1 dan tidak tambah
pembukaan dan sampai VK IGD pada hari Kamis 14 november
2019. Pada pukul 00.30 WIB klien masuk ke ruang VK bersalin
untuk dilakukan pemantauan observasi dan tindakan lebih lanjut.
Klien mengatakan kontraksi sedikit dan kenceng2 sehingga klien
dipacu/diinduksi.
 Klien mengatakan habis 2 botol drip oksitosin, pada hari Kamis 14
november klien baru pembukaan 8 dan pembukaan lengkap pada
pukul 02.35 WIB. Klien mengatakan bayi lahir pukul 02.35 WIB
dengan persalinan spontan, bayi berjenis kelamin perempuan, berat
badan bayi 2700 gram, klien terpasang infus RL 20 Tpm, setelah
kondisi klien sudah baik, setelah melahirkan klien dipindahkan ke
ruang nifas atau ruang Flamboyan. Diruang flamboyan bayi dan ibu
di rawat gabung dengan infus RL + Oksitosin dan MgSO4. Klien
mengatakan nyeri pada kemaluan atau vagina karena ada luka jahitan
perinium setelah melahirkan ketika bergerak atau duduk dan jalan,
nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri dibagian luka jahitan perinium,
luka panjangnya ± 3 cm, tingkat skala nyeri 7 dan nyerinya
mendadak. Klien mengatakan ASI belum keluar bayi belum menyusu
dan bayi rewel. Klien mengatakan tidurnya kurang dan merasa
ngantuk karena semalam tidak tidur dan merasakan nyeri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Ny. G mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ny. G mengatakan memiliki riwayat Hipertensi dikeluarganya. Ny.G
juga mengatakan mengalami hipertensi sejak awal kehamilan pada
saat usia kehamilan 5 minggu.
c. Data Kesehatan
1. Data Obstetri
Nifas hari ke 0 P 3 A 0
Menarche : Ny. G mengatakan menarche pada usia 14tahun dengan
siklus teratur.
Menstruasi : Siklus 28 hari
Lama perdarahan 7 hari
Keluhan : tidak ada masalah menstruasi, dalam sehari
klien hanya mengganti pembalut 3x, nyeri haid hebat
kadang muncul pada hari pertama.
Status Anak
No Tipe Jenis BB Komplikasi Umur
Persalinan kelamin Lahir anak
sekarang
1 Normal Laki-laki 3400 - 6 tahun
gram
2 Normal Laki-laki 3200 - 22 bulan
gram
3 Normal Laki-laki 2700 - 0 hari
gram
 2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ny. G mengatakan reaks isuami dan keluarga terhadap kelahiran bayi
sangat baik.
3. Riwayat Persalinan Sekarang
Ny. G mengatakan baru kehamilan ini mengalami hipertensi.
4. Laporan Operasi
-
5. Riwayat KB
IUD
6. Rencana KB
Klien mengatakan menggunakan KB IUD

d. Pola Fungsional menurut Gordon

1. Pola penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan
Sebelumdirawat: Ny. R mengatakankesehatan itupenting.
Selamadirawat: Ny. R mengatakan harus benar-benar
memperhatikan kesehatan daninginlekas sembuh dan pulang ke
rumah.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelumdirawat:
Antropometri: BB 78Kg, TB 155 cm.
Biochemical:-
Clinical:belumdiketahui
Dietary : makan 3x sehari dengan nasi, sayur,lauk, air putih,1 porsi
habis, tidak ada keluhan.Klien mengatakan sebelum hamil suka
jajanan yang pedes pedes dan gurih.
Selamadirawat:
Antropometri: BB 78 Kg, TB155 cm.
Biochemical:-
Clinical : mukosa bibir lembab, turgor kulitelastis,konjungtiva
anemis.
Dietary : makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk, air putih, ½ porsi
habis, tidakadakeluhan.

3. Pola eliminasi
Sebelumdirawat: Ny. R BAB rutin, tidak ada keluhan., Ny R
BAK5xsehari, cair, kuning bening,tidakada keluhan
Selamadirawat: Ny. R belum BAB setelah
melahirkan,tidakadakeluhan. Ny. R BAK menggunakan kateterurine,
cair,kuning pekat,tidakada keluhan. Terpasang kateter urine (DC).

4. Pola aktivitas dan latihan

Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan – minum √
Mandi √
Berpakaian √
BAB/BAK √
 Mobilisasi √
Ket : 0 = mandiri
1 = dengan bantuan orang lain
2 = dengan bantuan alat
3 = dengan bantuan alat dan orang
4 = ketergantungan penuh

5. Pola kognitif perseptual

Sebelumdirawat: Ny. R mengatakan tidak ada gangguan dengan
panca indra dan sensasi nyeri.Ny.R mengatakan
belum mengetahui perawatan ASI eksklusif dan
nutrisi pada ibu menyusui.
Selamadirawat: Ny.R mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak,
nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri dibagian
kemaluan yang terdapat luka jahitan , skala nyeri
5 dan nyeri mendadak.

6. Pola persepsi diri

Citradiri :Ny.R mengatakan sangat menyukai
semuaanggota tubuhnya
Identitasdiri : Ny.R mengatakan dirinya adalah seorang
perempuan yang sudah berkeluarga.
Perandiri :Ny. R mengatakan dirinya adalah seorang ibu
bagi anaknya dan istribagi suaminya.
Idealdiri :Ny. R mengatakan sudah sangat ideal karena
sekarang sudah melahirkan anak ketiga.
Hargadiri :Ny. R mengatakan semua keluarga dan tetangga
sangat menghargainya.

7. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelumdirawat : Ny. R mengatakan dirinya adalah seorang istri
dan ibu untuk anaknya.
Selamadirawat : Ny.R mengatakan dirinya adalah ibu beranak 3.

8. Pola mekanisme koping dan toleransi stress

Sebelumdirawat :Ny.R mengatakan ketika muncul masalah dalam
keluarga selalu diselesaikan dengan musyawarah.
Selamadirawat : Ny. R mengatakan ketika muncul masalah dalam
keluarga masih selalu diselesaikan dengan musyawarah.

9. Pola istirahat – tidur

Sebelumdirawat: Ny.R tidur siang selama 2-4 jam, tidur malam 8-9
jam, tidak menggunakan pengantar tidur,tidak ada keluhan.
Selama dirawat:Ny.R tidur siang selama 1 jam, tidur malam 4-5,
susah untuk memulai tidur.
10. Pola nilai dan keyakinan
Sebelumdirawat: Ny. R mengatakan beragama islam dan selalu
beribadah.
 Selamadirawat:Ny R mengatakan beragama islam dan masih selalu
beribadah.

11. Pola hubungan peran

Ny R mengatakan menikmati peran barunya sebagai seorang ibu dari
anak 3.

e. Data Psikososial
1. Adaptasi psikologis ( Reva Rubin )
Perubahan psikologis yang terjadi pada Ny. R yaitu periode takingIn
karena Ny. R masih membutuhkan bantuan dalam melakukan
aktivitasnya.
2. Bounding attachment
Belum terkaji karena bayi Ny.R berada diruang Melati

f. Pemeriksaan Fisik
1. Data Klien
a. Kesadaran umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital : TD = 148/93 mmHg
Suhu = 36,7
Nadi = 90 x/menit
RR = 24 x/ menit
2. Pemeriksaan fisik head to toe
a) Kepala : Mesoshepal, kulit kepala bersih, tidak ada bekas
luka di kepala
b) Rambut : Rawat hitam lepek
c) Mata : Tidak udema, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik, penglihatan normal tidak kabur
d) Hidung : Hidung simetris,tidak ada polip,bersih.
e) Mulut dan tenggorokan : Simetris, bersih, mukosa bibir lembab
tidak ada sariawan, lidah bersih, tidak ada caries gigi, dan
tenggorokan tidak ada peradangan.
f) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen,tidak ada
gangguan pendengaran
g) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

h) Dada
Jantung :
 Ictus cordis tidak
Inspeksi tampak,
tidakadajejasataulesi.
Palpasi IctuscordisterabadiICS5
PerkusiSonor.
Tidak ada suara
Auskultasi tambahan,
suarajantunglupdup

Paru :
Paru-paru
Inspeksi tampak
pengembangan dada
Vocal
kanan fremitus kanan
Palpasi kiri
kirisimetris,tidakadajejas,
Perkusi simetris,tidakadanyeriteka
Sonor
n
Vesikuleratau
Auskultasi tidakadasuara
Tambahan

i) Payudara : keadaan umum : Bagian payudara simetris antara

kanan kiri, aerolanya menghitam,
Putting : lembek sedikit menonjol
ASI belum keluar
j) Abdomen
Keadaan : Lembek , tidak ada luka
Fundus uteri
Tinggi : 1 jari dibawah pusat
Posisi : antefleksi ( condong ke depan)
Kontraksi : kuat
Diastasis rectus abdominis : tidak terkaji karena kondisi pasien
masih nyeri
k) Genetalia
Lochea
- Jumlah :klien mengatakan ganti pembalut 2x dalam sehari
dan penuh
- Warna : merah tua
Hemmoroid : tidak ada hemoroid
l) Ekstremitas : edema (-) varises (-)
Tanda homan’s (-)
m) Integumen : chloasma (-)
g. Data penunjang dan terapi
Lab :
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin L 11,3 g/dL 11.7-15.5
Leukosit H 20140 U/L 3.600-11.000
Hematokrit L 34 % 35-47
Eritrosit 4.4 10^6/uL 3.8 -5.2
Trombosit 237000 /uL 150.000-440.000
MCV L 78,3 fL 80 - 100
MCH L 25,9 pg/cell 26 - 34
MCHC 33.0 % 32-36
RDW H 15,9 % 11,5 – 14,5
MPV 11,5 fL 9,4 – 12,3
Hitung jenis
Basofil 0,1 % 0-1
Eosinofil L 0,2 % 2-4
Batang L 1,7 % 3-5
Segmen H 81,3 % 50 - 70
Limfosit L 11,3 % 25 – 40
Monosit 5,4 % 2–8
Albumin L 2,34 q/dL 3,40-5,00
SGOT 17 U/L 15-37
SGPT 28 U/L 14-59
Ureum Darah L 13,66 mq/ dL 1498-3852
Kreatinin Darah 0,74 mq/ dL 0,55-1,02
Glukosa Sewaktu 112 mq/ dL <-200
Natrium 138 mEq/ L 134-146
Kalium 3,9 mEq/ L 3,4-4,6
Klorida 107 mEq/ L 96-108
 Rontgen/USG : -
Terapi :
- Asam mefenamat 3x500mg/8 jam
- Amoxicilin 3x1/24 jam
- Adfer 2x1/ 12 jam
- Metformin 2x1/ 12 jam
- Captopril 3x25/ 24 jam
h. Data Bayi
Lahir tanggal 14 November 2019 jam 02.35 WIB
Berat badan 2.700 gram
Kelainan : tidak ada
B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
DataFokus Problem Etiologi
Jam
DS: Nyeri Akut Agen Cidera
Klien mengatakan nyeri di Fisik
area luka jahitan perinium
setelah melahirkan ketika
bergerak atau duduk.
P:
Klien mengatakan nyeri di
area luka jahitan perinium
nyeri dirasakan saat
bergerak,duduk dan jalan.
Q:
nyeri seperti tertusuk- tusuk.
R:
Nyeri dibagian luka jahitan
perinium
S:
skala nyeri 5
T:
Nyeri mendadak
DO:
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien menunjukkan lokasi
nyeri
- Terdapat luka jahitan jalan
lahir sepanjang ± 3cm
- TTV:
TD : 148/100
N : 98
RR : 24x/menit
Suhu : 36,4
DS : Ketidakefektifan Suplai ASI tidak
- Klien mengatakan ASI belum pemberian ASI cukup
keluar dan bayinya rewel
TD: 140/80mmHg
karena belum menyusu
N :80x/menit
DO :
RR:20x/menit
- ASI tampak belum keluar
S :36,70C
- Puting belum menonjol
- Bayi tampak rewel
 DS: - Pasien mengatakan terasa Resiko infeksi -
sedikit gatal pada bagian luka
jahitan perineum
DO:
- Panjang luka jahitan 3 cm
- Terdapat cairan yang keluar
dari luka
- Luka jahitan belum kering
- Banyaknya pengunjung yang
keluar dan masuk ke kamar
pasien untuk mencegah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tgl Tgl Paraf
ditemukan teratasi
1 Nyeri akut b.d agen cidera fisik 14/11/2019 -
2 Ketidakefektifan pemberian ASI b.d suplai 14/11/2019
ASI tidak cukup
3 Resiko infeksi 14/11/2019

D. PERENCANAAN
Tgl/Jam No. Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Paraf
DP Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan NIC. Pain Management
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan masalah nyeri akut 1. Monitor TTV
pada klien dapat teratasi. 2. Kajiskalanyeri secara
komperehensif
NOC. Pain Level 3. Memberikan posisi nyaman
Indikator IR ER (semifowler)
Skala nyeri 3 5 4. Ajarkan teknik non
Ekspresi wajah 3 5 farmakologis (teknik
nyeri relaksasi)
TTV 3 5 5. Kolaborasi dengan dokter
Ket : pemberian obat analgetik
1 = sangat buruk (asam mefenamat)
2 = buruk
3 = sedang
4 = baik
5 = sangat baik
2 Setelah dilakukan tindakan NIC.Breastfeding Assitance
keperawatan selama 2x24 jam, 1. Tentukan keinginan dan
diharapkan masalah kerusakan motivasi ibu untuk
integritas kulit pada klien dapat menyusui
teratasi. 2. Sediakan informasi tentang
NOC. Breastfeding ineffective
laktasi
Indikator IR ER 3. Pantau integritas putting
Pengeluaran 3 5 ibu
ASI 4. Evaluasi pemahaman
Kondisi putting 3 5 tentang penyumbatan
Pengetahuan 3 5 kelenjar susu dan mastitis
laktasi
TTV 3 5
5. Lakukan breastcare untuk
membantu pengeluaran
Ket :
1 = sangat buruk ASI
2 = buruk
3 = sedang
4 = baik
5 = sangat baik
3 Setelah dilakukan tindakan NIC : Infection Control
keperawatan selama 2x 24 jam 1. Bersihkan lingkungan
diharapkan tidak terjadi infeksi setelah dipakai
NOC : Risk Control 2. Batasi pengunjung bila
perlu
Indikator IR ER 3. Monitor tanda atau
Mengidentifika 3 5 gejala infeksi sistemik
si faktor risiko dan local
Mengenali 3 5 4. Inspeksi kondisi luka
faktor risiko 3 5 dan lakukan perawatan
Memonitor luka
faktor risiko 3 5

Keterangan :
1. Keluhan sangat berat
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
E. IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ No.
Implementasi Respon Paraf
Jam Diagnosa

Kamis , 1 Memonitor tanda- DS:

14 november tanda vital sign dan -Pasien mengatakan nyeri pada
2019 mengkaji nyeri luka perineum
08.00WIB P: Nyeri pada saat bergerak,
duduk dan jalan
(sift pagi)
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada luka jahitan di
perineum
S: skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul kurang
lebih selama 5 menit

DO: - Tampak menahan nyeri

- TTV:
TD: 148/100mmHg
N:98x/menit
RR:24x/menit
S:36,40C

09.00 WIB 1 Memberikan posisi DS:- Pasien mengatakan nyaman

nyaman untuk ibu dengan posisi tersebut
(semi fowler)
DO: - Tampak rileks

09.10 WIB 2 Menanyakan DS:

keinginan pasien dan - Pasien mengatakan ingin
beri motivasi kepada menyusui tetapi ASI belum keluar
pasien untuk - Pasien mengatakan akan sering
menyusui menyusui bayinya selama 2 jam
sekali

DO: - Pasien komunikatif

09.30 WIB 2 Melakukan DS: - pasien merasakan nyaman
breastcare dan saat dilakukan breastcare
- Pasien mengatakan akan
memberikan
melakukan breastcare
informative secara rutin
tentang laktasi DO:
- ASI belum keluar
- Sudah teraba pembentukan
ASI

10.00 2 Membereskan DS:

WIB tempat tidur pasien - klien mengatakan putting sudah
sedikit menonjol
dan memantau
integritas puting
DO: - klien tampak tenang

12.50 1 Mengajarkan DS : - pasien mengatakan rileks

WIB teknik non saat melakukan nafas dalam dan
farmakologi dan nyeri sedikit berkurang
nafas dalam P : nyeri saat bergerak, duduk,
dan jalan
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada luka perineum
S: skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul

DO : - tampak nyaman
- Mendemonstrasikan
teknik nafas dalam
14.30 WIB 1,2, Monitor TTV - DS : -
3
DO :
TD: 148/77 mMhg
N : 85 x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,5C
16.20 WIB 2 Melakukan DS : - Pasien mengatakan sudah
breastcare dan menyusui anaknya selama 2 jam
menjelaskan fungsi sekali agar membantu
menyusui pembentukan ASI
DO: - ASI pada payudara kiri
mulai keluar tetapi hanya keluar 1
tetes
- ASI bagian kanan belum
keluar
- Puting menonjol
20.30 WIB 3 Memonitor tanda dan DS : - pasien mengatakan sudah
gejala infeksi dan mengganti pembalut dan sudah
melihat kondisi luka dibersihkan

DO : - luka bersih
- Tidak terdapat
kemerahan pada area
luka
- Tidak ada peningkatan
suhu pada pasien

20.35 WIB 1 Merubah posisi DS: - klien mengatakan lebih

pasien agar lebih Nyaman dengan posisi itu
nyaman ( tiduran )
DO:
- tampak nyaman tidur bersama
bayinya

Jumat 15 3 Membersihkan luka DS: - pasien mengtakan nyaman

november pada bagian vulva setelah luka dibersihkan
2019
05.00 WIB DO: - luka sudah dibersihkan
(sift malam) - Darah yang keluar dari
jalan lahir setengah
pembalut kurang lebih
75 cc darah

05.15 WIB 3 Monitor tanda-tanda DS: -

infeksi pada pasien DO: - tidak ada tanda-tanda
kemerahan disekitar
- Tidak ada
pembengkakan disekitar
luka
- Luka jahitan bersih dan
kering
- Tidak ada peningkatan
suhu tubuh
- TD: 135/80
- N : 82x/menit
- RR: 21x/menit
- S :37,2 C
08.10 WIB 1 Mengakji skala nyeri DS: - pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang
P : nyeri saat duduk, jalan dan
bergerak berkurang saat istirahat
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada luka perineum
S: skala 3
T : hilang timbul
DO: - tampak nyaman
- TD: 130/85
- N : 78x/menit
- RR; 18x/menit
- S : 37,1 C

08.15 WIB 1 Mengajarkan DS: - pasien mengatakan nyaman

keluarga untuk saat di massase pada kaki
memberi massase
pada tangan/ kaki DO: - tampak rileks
untuk mengurangi
nyeri pasien

09.30 WIB 2 Melakukan DS:- pasien mengatakan ASI

breastcare dan sudah mulai keluar beberapa tetes
memberikan pijat
oksitosin untuk DO: - tampak payudra kiri keluar
merangsang beberapa tetes
pengeluaran ASI - Payudara kanan belum
keluar ASI banyak,
hanya 1 tetes kurang
lebih
- Payudra menonjol dan
teraba pembentukan
ASI
F. EVALUASI

Evaluasi Hari 1
Dx1 S:
Pasien mengatakan setelah relaksasi
P: nyeri saat duduk, berjalan , dan bergerak
Q: nyeri ditusuk-tusuk
R: pada luka jahitan perineum
S: skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
O:
- Tampak rileks
- TD : 148/77 mMhg
- N : 85x/ menit
- RR: 20x/ menit
- S: 36,5 C
A: Masalah teratasi sebagian
No Indicator IR ER
1 Skala nyeri 4 4
2 Ekspresi wajah nyeri 5 5
3 TTV 4 4

P: lanjutkan intervensi
Dx2 S:
Pasien mengatakan sudah menyusui anaknya selama 2 jam sekali agar membantu
produksi ASI
O:
- ASI pada payudara kiri keluar namun hanya sedikit kurang lebih satu tetes ASI
- ASI bagian kanan belum keluar
- puting menonjol
- bayi menghisap putting ibu
- teraba pembentukan ASI pada payudara kanan dan kiri
A : Masalah teratasi sebagian
No Indicator IR ER
1 Pengeluaran ASI 3 4
2 Kondisi puting 4 5
3 Pengeluaran laktasi 3 5
4 TTV 4 5

P: Lanjutkanintervensi

Dx3 S:
Pasien mengatakan sudah ganti pembalut dan sudah di
bersihkan
O:
- tidak terdapat kemerahan pada area luka perineum
- tidak ada peningkatan suhu pada area luka maupun suhu tubuh
A : Masalah teratasi sebagian
No Indicator IR ER
1 Mengidentifikasi faktor risiko 3 4
2 Mengenali faktor risiko 4 5
3 Memonitor faktor risiko 3 5

P: Lanjutkanintervensi