RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Form :

INSTALASI BEDAH No. Reg :

No. RM :
No. Ruang :

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

ANESTESI LOKAL
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi
Pemberi persetujuan

No Jenis informasi Isi informasi Tanda (  )

1. Diagnosa Salah satu tehnik pembiusan dengan menyuntikkan obat pada
daerah yang akan di operasi, sehingga daerah tersebut akan terasa
tebal dan rasa nyeri akan hilang akan hilang
2. Dasar diagnosa Anamnese, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan penunjang
3. Tindakan kedokteran Anestesi lokal
4. Indikasi tindakan Diberikan untuk pasien yang akan dilakukan tindakan operasi kecil
5. Tata cara Pembiusan dilakukan dengan memberikan suntikan obat bius lokal
pada daerah yang akan di lakukan tindakan operasi
6. Tujuan Agar daerah yang akan di operasi terbius atau tidak terasa
7. Resiko * Kegagalan pembiusan
8. Komplikasi * Alergi / Hipersensitif terhadap obat
* Infeksi
9. Alternatif
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter : .................................................................. telah
menerangkan hal hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
/ berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien .................................................... Telah

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya serta telah
di beri kesempatan untuk bertanya / diskusi, dan telah memahami

* Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat