PERMOHONAN CUTI PERAWATAN

Saya/ yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak RSU Ratih Kota
Kediri untuk mengijinkan kepada pasien:

Nama :
Umur/ tanggal lahir :
No Rekam Medis :
Rawat di Ruangan :

Untuk ijin pulang sementara/ cuti perawatan karena kepentingan:

......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Dalam waktu ................hari (tanggal:................ s/d ......................) /
................jam (pukul:................... s/d ..................)coret yang tidak perlu.

Selama berada di luar RSU Ratih yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah:

Nama :
No. KTP/ SIM/ Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Selama berada di luar RSU Ratih beralamat di:
......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

No. Telpon yang bisa dihubungi:.....................................

Kediri,............................
Dokter Penanggung Jawab Pemohon

................................
...........................