FORM PENOLAKAN RUJUKAN DAN PILIHAN TEMPAT RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan menolak rujukan dari :
Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Alasan di penolakan :
Resiko jika menolak :

Dirujuk ke Rumah Sakit : 1. RS Jember Klinik 6. RS Bina Sehat

2. RS Baladhika Husada 7. RS Kaliwates
3. RS Siloam 8. RS Citra Husada
4. RSD dr. Soebandi 9. Lain-lain………...
5. RSIA Srikandi IBI

Dan penjelasan yang di berikan sudah saya pahami segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut. Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung
jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan secara hukum yang
berlaku.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak mana
pun.
Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat di gunakan sebaiknya.

Jember,……………………
Dokter/Perawat/Bidan Yang membuat persetujuan

(……………………………) (………………………………..)
Note: Lingkari Yang Perlu