306785058
306785058
Disusun oleh:
Dylan Hadi
07120120015
Dibimbing oleh:
2016
1
Kata Pengantar
Pertama – tama saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa
karena bimbinganNya saya dapat membuat referat ini. Tugas referat dengan judul anestesi
pada pediatrik ini dibuat guna menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik ilmu Anestesi di
Rumah Sakit Angkatan Laut Marinir Cilandak . Saya juga mengucapkan terima kasih kepada
pembimbing saya dr.Rosalia Sp.An KIC atas kesediannya membimbing dan membantu saya
dalam membuat referat ini. Tak lupa juga saya berterima kasih kepada semua teman
seperjuangan saya dan kepada para perawat bagian bedah dan anestesi yang sudah membantu
saya pada proses kepaniteraan klinik saya.
Saya sadar bahwa referat saya ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak
kekurangannya oleh karena itu saya mengharapkan saran dan kritik dari setiap pihak yang
terlibat.
Penyusun
2
DAFTAR ISI
3
BAB 1 Pendahuluan
Pasien pediatrik bukan pasien dewasa dalam ukuran tubuh yang lebih kecil. Dalam
dunia pediatrik sendiri terdapat perbedaan golongan antara umur pasien dan dijabarkan
sebagai berikut1 .
Seperti yang sudah dijelaskan di atas pasien pediatrik sangat berbeda dari pasien
dewasa secara anatomis, fisiologis, psikologis dan secara biokimia. Secara anatomis jalur
pernapasan anak-anak lebih sempit dan pendek sehingga pemasangan intubasi harus
dilakukan dengan hati-hati, selain itu sekresi saliva lebih banyak sehingga penggunaan
suction harus dipertimbangkan. Regulasi pernapasan pada anak-anak sama seperti orang
dewasa yang dipengaruhi dan diatur oleh PH, PaCO2 namun anak-anak lebih rentan terhadap
terjadinya desaturasi oksigen karena kebutuhan metabolic yang tinggi. Otot pernapasan pada
anak-anak didominasi oleh otot diafragma dimana otot bayi diafragma mudah letih dan bila
ada penyakit yang menyebabkan tekanan intra-abdomen meningkat maka proses ventilasi
anak akan terganggu. Sistem kardiovaskuler anak-anak lebih aktif dari orang dewasa dengan
nilai laju jantung 2-3x lipat di atas orang dewasa. Toleransi neonatus terhadap pemberian
cairan dan garam lebih rendah karena laju filtrasi glomerulus yang rendah. Enzim untuk
metabolisme obat pada hati bayi belum berkembang sepenuhnya sehingga pemberian obat-
obatan harus diperhatikan. Bayi juga rentan terhadap hipoglikemi karena cadangan glikogen
yang sedikit dan juga hipotermi karena permukaan tubuh yang lebih luas dibandingkan orang
dewasa.
4
BAB 2 Anatomi dan Fisiologi Pasien Pediatrik
5
Selain pada jalan napas terdapat beberapa perbedaan lain pada anak-anak yakni
bagian kepala oksiput yang lebih besar akan menyulitkan untuk menempatkan pasien pada
posisi sniffing untuk mengatasi hal tersebut dapat dibetikan ganjalan bahu3.
Perbedaan utama yang paling mendasar pada sistem pernapasan anak-anak adalah
kebutuhan metabolik dan konsumsi oksigen yang lebih tinggi yaitu 6 ml/kg , 3 kali lipat lebih
banyak dari orang dewasa, namun karena volume tidal pada anak-anak relatif sama dengan
orang dewasa (6-8 ml/kg)4. bila dibandingkan dengan berat badan maka hal tersebut
dikompensasi melalui laju ventilasi yang lebih cepat (anak <1 tahun : 30-60x per menit, 1-3
tahun: 24-40x per menit , 3-6 tahun : 22-34x per menit , 6-12 tahun : 18-30x per menit , 12-
18 tahun : 12-16x per menit)4. Perbedaan lainnya adalah closing volume yang didefinisikan
seabagi volume udara yang terdapat pada paru-paru pada saat bronkioles respiratorius kolaps
bila ditemukan pada anak-anak nilainya lebih tinggi daripada kapasitas residu fungsional
sehingga rentan terjadi penutupan jalan napas pada akhir respirasi dimana kapasitas residu
fungsional akan berkurang bila terjadi apnea dan pada anestesi , hal ini menuntut adanya
pemberian ventilasi tekanan positif pada saat anestesi pasien anak-anak3,6. Resistensi jalan
napas dapat dihitung berdasarkan hukum poiseuille dimana resistensi = 8 Ln/r4 . Radius
memiliki peran yang sangat penting dalam menentukan resistensi, dimana pada anak-anak
diameter saluran napas masih kecil mulai dari lubang hidung sampai bronkioles respiratorius
sehingga resistensi pada anak-anak cenderung lebih tinggi daripada orang dewasa, hal ini
dapat diatasi dalam pemberian beberapa obat anestesi yang memiliki efek untuk mendilatasi
bronkus dan mengurangi resisten, namun bila terjadi edema sebanyak 1 ml saja dapat
mengurangi jalan napas sebanyak 60% , hal ini menimbulkan pendapat bahwa sebaiknya
terdapat sebuah bocoran disekitar ETT untuk mencegah trauma yang dapat menyebabkan
edema subglottis3,4,6,7. Dinding dada anak kecil banyak mengandung jaringan tulang rawan
sehingga lebih elastis dan menyebabkan compliance paru lebih tinggi, hal tersebut
memudahkan paru kolaps ketika ada peningkatan kerja ventilasi yang menuntut tekanan
intra-thoracic yang lebih negatif2. Otot pernapasan bayi yang dominan adalah diafragma,
dimana otot diafragma bayi pada usia di bawah 2 tahun didominasi oleh serat otot type 2
yang memiliki ketahanan terhadap beban berulang yang rendah dibandingkan serat otot type
1, hal ini menyebabkan diafragma bayi lebih mudah letih bila terdapat peningkatan laju
6
ventilasi sedangkan laju ventilasi anak-anak sendiri sudah lebih tinggi dari dewasa sehingga
kemampuan untuk meningkatkan usaha ventilasi secara efektif akan terbatasi2,3. Kadar
volume dead space pada anak kecil dan dewasa cenderung sama yaitu sekitar 33% bila
dibandingkan dengan volume tidal namun penggunaan alat-alat anestesi dapat meningkatkan
volume dead space dan menggangu ventilasi secara efektif sehingga penggunaan alat-alat
anestesi harus diperhatikan dengan benar2 . Semua faktor tersebut akan memudahkan
terjadinya gangguan pernapasan dan desaturasi pada anak kecil sehingga pengawasan kadar
oksigen harus dilakukan secara ketat.
Ventrikel kiri pada anak-anak lebih nonkomplians dan serat-serat kontraktil yang
sedikit, namun kebutuhan metabolisme anak-anak tetap lebih tinggi dari orang dewasa
sehingga cardiac output juga harus tinggi (anak-anak : 200 ml/kg/min , dewasa : 70
ml/kg/min) , Cardiac output ditentukan dari kadar volume kuncup dan detak jantung, karena
kontraktilitas ventrikel kiri yang rendah pada anak-anak maka kompensasi dicapai melalui
peningkatan detak jantung. Karena detak jantung yang tinggi pada anak-anak maka pada saat
induksi anestesi dapat terjadi ventrikuler ekstra systole yaitu sebuah arritmia jantung yang
dapat diatasi dengan memperdalam anestesi. Di sisi lain anak-anak rentan terhadap
peningkatan tonus parasimpatis dan dapat dicetuskan oleh hypoxia ataupun stimulus
menyakitkan seperti pemasangan laryngoskopi ataupun intubasi, hal tersebut dapat
menurunkan cardiac output secara dramatis, hal ini dapat diatasi dengan pemberian atropine,
sedangkan bradycardia yang dicetus oleh hypoxia dapat diatasi dengan pemberian oksigen
dan ventilasi yang baik2,3,4.
Tabel 1. Variasi Laju Nadi dan Tekanan Darah pada Pasien Anak3
7
2.4 Sistem Hematologi
Neonatus memiliki kadar HbF 70-90% dimana HbF memiliki efek protektif terhadap
anemia sel sabit, selain itu HbF memiliki afinitas yang tinggi sehingga mudah mengikat
oksigen namun karena kadar 2,3 DPG rendah maka pelepasan oksigen ke jaringan lebih sulit
dibandingkan dengan HbA, hal ini diatasi dengan kadar Hb bayi yang lebih tinggi yaitu
sekitar 18-20 g/dL dengan hematocrit 0.6 . Seiring waktu akan terdapat penurunan kadar Hb
yang tajam dan akan ditemukan anemia fisiologis pada usia 3 bulan , hal tersebut
menandakan transisi produksi hemoglobin Fetal menjadi menjadi hemoglobin Adult, setelah
fase ini maka hemoglobin akan meningkat secara perlahan3,6,7.
Volume darah pada bayi lebih tinggi daripada orang dewasa, hal tersebut akan
mempengaruhi jumlah cairan atau darah yang harus ditransfusikan bila terjadi hypovolemia.
8
Rumus ABL (Allowable Blood Loss) digunakan untuk mencari jumlah cairan yang
𝐻𝑡1−𝐻𝑡2
dibutuhkan dan dihitung dengan rumus ( 𝐴𝐵𝐿 ∶ 𝐸𝐵𝑉 𝑋 ) dengan EBV : Estimated
𝐻𝑡1
Blood Volume , HT1 : Hematocrit (atau bisa hemoglobin) awal (normal pria: 42-52%, wanita
: 37-47%), HT2 : Hematocrit (atau bisa hemoglobin) akhir 2
Sebelum Operasi disarankan dibuat perhitungan estimasi kehilangan darah pada saat
intraop sebelum dilakukan operasi, dan bila mungkin dapat diberikan terapi preoperatif
seperti supplemen besi. Bila pasien dengan anemia kronis tidak dapat menerima transfusi
darah karena alasan tertentu atau memiliki penyakit ginjal dapat dibantu dengan pemberian
EPO (Erythropoietin)2.
Anak kecil memiliki kadar air dalam tubuh yang lebih tinggi dibandingkan dengan
orang dewasa , dengan kadar TBW (Total Body Water) pada bayi prematur 90% berat badan,
bayi aterm 80% dan bayi berusia 6-12 bulan 60%3 . Hal tersebut memiliki 2 dampak, dampak
pertama adalah peningkatan volume distribusi obat sehingga penggunaan beberapa obat
anestesi seperti thiopental pada anak-anak harus dengan dosis 20-30% lebih besar
dibandingkan dengan dewasa3. Dampak kedua adalah semakin banyak TBW maka akan
semakin rentan terhadap terjadinya dehidrasi, anak-anak membutuhkan kadar TBW yang
lebih banyak karena kadar metabolisme tubuh yang tinggi serta kemampuan laju filtrasi
glomerulus(GFR) yang lebih rendah sehingga pengeluaran urin lebih banyak dari dewasa,
waktu paruh obat yang dimetabolisme di ginjal akan meningkat serta toleransi yang rendah
terhadap pemberian air dan garam (GFR saat lahir : 40 ml/min , usia 1 tahun : 100 ml/min,
Dewasa : 130 ml/min)3,6,7,9 .
9
Gambar 4. Kebutuhan Cairan Dasar7
Neonatus memiliki cadangan glikogen yang sedikit sehingga mereka rentan terhadap
terjadinya hypoglikemia, faktor resiko lain adalah bayi dari ibu yang menderita diabetes,
prematur, stress perinatal dan sepsis. Untuk mengatasi hal tersebut maka bayi dengan faktor
resiko dapat diberi dextrose 5-15mg/kg/menit3.
10
2.8 Sistem Gastrointestinal
Fungsi koordinasi gerakan menelan dan bernapas pada bayi serta fungsi LES (Lower
esophageal sphincter) belum sempurna sampai berusia 4-5 bulan sehingga menyebabkan
insidense refluks gastroesophageal. Hal tersebut menimbulkan beberapa pendapat untuk
mempuasakan bayi sebelum operasi namun kadar glukosa harus tetap diperhatikan ketat
karena bayi rentan terhadap terjadinya hipoglikemia2,4.
Bayi dan anak-anak memiliki luas permukaan yang lebih banyak dibandingkan
dengan berat badan serta lemak subkutis yang sedikit. Hal tersebut mengakibatkan bayi lebih
mudah mengeluarkan panas baik secara radiasi (pengaruh terbesar) , konduksi , konveksi, dan
evaporasi sehingga rentan mengalami hipotermia. Bayi memiliki jaringan lemak coklat yang
dapat digunakan sebagai kompensasi untuk menghasilkan panas karena bayi berusia dibawah
3 bulan tidak dapat menggigil. Suhu ruangan yang disarankan pada saat operasi adalah 34°C
untuk bayi prematur, 32°C untuk neonatus, dan 28°C untuk remaja dan dewasa. Hipotermia
pada anak-anak dapat menyebabkan depresi napas, acidosis, penurunan cardiac output,
meningkatkan durasi efek obat, menurunkan kadar trombosit, dan meningkatkan resiko
terjadinya infeksi. Terdapat beberapa langkah yang dapat diterapkan untuk mempertahankan
suhu bayi3,6,7.
11
BAB 3 Anestesi Pediatrik
Bayi dan anak-anak memiliki tingkat ventilasi alveolar yang lebih tinggi serta
koefisien distribusi gas-darah yang lebih rendah dari orang dewasa sehingga
menyebabkan penyerapan obat inhalasi lebih cepat. Nilai MAC (Mean Alveolar
Concentration) untuk pasien anak sedikit lebih tinggi dari dewasa namun neonatus
membutuhkan MAC yang lebih rendah dari pasien dewasa, hal ini disebabkan
karena immaturitas otak, level progesterone residual dari ibu, dan kadar endorphin
yang tinggi sehingga ambang nyeri meningkat. Ketika NO (Nitrous Oxide)
ditambahkan kepada gas anestesi lain, maka kadar MAC yang dibutuhkan akan
berkurang karena efek second gas exchange dengan nilai sebagai berikut ; MAC
sevoflurane berkurang 20-25% , halothane berkurang 60%, isoflurane 40% , dan
desflurane 25%3,7. Selain pengambilan, eliminasi obat anestesi pada pasien pediatrik
juga lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa , hal ini disebabkan karena
tingginya laju napas dan cardiac output serta distribusi yang besar kepada organ
dengan vaskularisasi banyak, di sisi lain hal ini menyebabkan mudahnya terjadi
overdosis obat anestesi pada pasien pediatrik13,14. Fungsi hati pasien bayi belum
sepenuhnya terbentuk sehingga hanya sedikit obat yang dimetabolisme di sana
sehingga hepatitis yang disebabkan oleh halotan jarang pada anak (1:200.000
anestesi).
12
3.2 Obat anestesi Intravena
13
Gambar 6. Kombinasi TIVA(Total Intravenous Anesthesia) pada anak7
14
Gambar 7. Dosis penggunaan muscle relaxan pada anak7
Anamnesis3
15
Pemeriksaan Fisik3
1) Keadaan umum
2) Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah, Laju nadi dan napas, Suhu
3) Data antropometrik : Tinggi dan berat badan
4) Adanya gigi yang lepas atau goyang
5) Sistem respirasi
6) Sistem Kardiovaskuler
7) Sistem Neurologi
Pemeriksaan Laboratori7
16
3.6 Anestesi Regional pada Pediatrik
17
yang digunakan pada teknik ini lebih kecil daripada anestesi epidural dengan
ukuran 22 atau 25 G dan dimasukkan pada L4-L5 ruang interspinalis. Obat
yang biasa digunakan sama seperti pada teknik anestesi epidural yakni
bupivacaine dengan dosis 1 mg/kg untuk anak berusia <1 tahun, 0.5 mg/kg
untuk anak berusia 2-7 tahun dan 0.3 mg/kg untuk anak berusia >7 tahun.
Perlu diketahui bahwa PPDH (Post Dural Puncture Headache jarang terjadi
pada anak-anak namun perlu diperhatikan bahwa tidak disarankan untuk
menyuruh anak mengangkat kaki sebagai cara uji keberhasilan anestesi karena
dapat menyebabkan total spinal block17.
3.7 Premedikasi
18
Obat Dosis Keterangan
Midazolam 0.5 mg/kg (max 15 mg) 15- Dapat menghasilkan reaksi
30 menit sebelum operasi eksitasi berlebihan
dimulai
Chloral Hydrate 50 mg/kg oral (max 1 Dapat menghasilkan reaksi
gram) eksitasi berlebihan
Ketamine 3-8 mg/kg oral 30-60 menit Dapat meningkatkan
sebelum operasi dimulai tekanan darah
Temazepam 0.1-1 mg/kg oral
Clonidine 2-4 mcg/kg oral Dapat menurunkan tekanan
darah
Tabel 9. Dosis Obat Premedikasi pada pasien anak7
19
3.9 Induksi
3.10 Intubasi
Sesuai anatomi jalan napas pasien anak, pada intubasi disarankan
menggunakan blade lurus, namun blade bengkok dapat digunakan bila pasien
memiliki berat 6-10 kg. Penggunaan ETT lebih disarankan jenis tanpa cuff pada
pasien berusia dibawah 8 tahun, serta usahakan terdapat sedikit bocoran pada ETT.
Ukuran ETT pada anak-anak dapat menggunakan rumus Modified Cole formula dan
Khine Formula: [(Usia/4) + (4, bila tanpa cuff jadinya ditambah 3)]. Kedalaman ETT
dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus : [(Usia/2) + (12) bila pada anak
berusia >2 tahun, bila usia anak <2 menggunakan rumus: (Ukuran ETT X 3)16.
Kedalaman ETT dapat diperhitungkan dengan rumus namun tetap harus disesuaikan
secara klinis dengan mendengarkan suara napas kedua paru pasien. Penggunaan LMA
disesuaikan dengan berat badan pasien.
20
Ukuran LMA Berat Badan
1 <5 kg
1.5 5-10 kg
2 10-20 kg
2.5 20-30 kg
3 >30 kg
Tabel 10. Panduan Penggunaan LMA untuk pasien anak7
Pada saat induksi pasien sebaiknya ditempatkan dalam posisi bernafas yang
pasien paling nyaman, namun pada saat sudah dipasang intubasi sebaiknya pasien
ditempatkan dalam posisi sniffing untuk membuka jalan udara. Selain itu pasien
diberikan ganjalan agar dapat membuka LA (Laryngeal Angle), OA (Oral Angle), dan
PA (Pharyngeal Angle) agar memudahkan proses ventilasi. Pasien juga dilakukan jaw
thrust agar mandibula dapat terangkat dan membuka glotis sehingga mulut laring dan
faring akan lebih besar dan lebih mempermudah proses ventilasi3.
Pemberian terapi cairan sangat penting mengingat tubuh pasien anak yang
lebih banyak TBW nya serta mudah terjadi dehidrasi. Terdapat tiga tahapan pemberian cairan
pada pasien perioperatif, dengan yang pertama untuk memberikan kebutuhan cairan
pengganti yang masih kurang sebelum operasi, pasien diperiksa apakah ada tanda dehidrasi
dari 4 gejala klinis yaitu : Pengisian kapiler >2 detik, tidak ada air mata, mukosa membran
kering dan keadaan umum sakit berat, bila 2 dari 4 gejala tersebut terpenuhi maka pasien
21
dehidrasi dan dapat diberikan cairan inisial sebanyak 10-20 ml/kg. Tahapan kedua adalah
pemberian cairan rumatan menggunakan rumus holliday segar yaitu 4cc/kg/jam untuk 10 kg
pertama dengan tambahan 2 cc/kg/jam untuk 10 kg berikutnya dan tambahan lagi 1 cc/kg/jam
untuk setiap penambahan berat badan. Tahapan ketiga adalah pengganti kehilangan cairan
intraoperatif dengan patokan 1cc/kg/jam untuk operasi superfisial, 4-7cc/kg/jam untuk
operasi thorakotomi, dan 5-10cc/kg/jam untuk operasi abdomen.
22
BAB 4 Kesimpulan
Anestesi pada pasien pediatrik berbeda dengan anestesi padap pasien dewasa karena
sistem anatomi dan fisiologi yang berbeda. Secara anatomis lokasi larynx, glotis dan kartilago
krikoid pada pasien anak terletak lebih tinggi sehingga akan lebih mudah untuk melakukan
intubasi dengan blade lurus, serta karena jalan napas yang sempit maka keterampilan dan
kehati-hatian dokter anestesi sangat diutamakan. Secara fisiologis ambang batas tanda-tanda
vital pasien anak berbeda dari orang dewasa sehingga pemantauan harus dilakukan dengan
ambang batas yang sesuai. Pada Pasien anak terdapat volume distribusi obat yang besar serta
sistem metabolisme obat yang masih belum sepenuhnya terbentuk sehingga pemberian obat
harus disesuaikan dengan dosis yang berbeda dari pasien dewasa. Anak-anak memiliki
proporsi TBW yang lebih tinggi serta mudah dehidrasi sehingga terapi cairan perioperatif
harus diperhatikan dengan baik. Kebutuhan metabolisme anak lebih tinggi dari orang dewasa
sehingga tingkat ventilasi pun tinggi karena itu pasien anak sangat mudah terkena hipoksia
bila ada gangguan pada jalan napas sehingga selama proses operasi maupun saat pengawasan
paska operasi harus dipantau secara ketat jalan napas dan kondisi saturasi oksigen pasien,
salah satu cara untuk memastikan jalan napas pasien tetap terbuka adalah dengan
menggunakan bantalan serta melakukan jawthrust.
23
Daftar pustaka
24
15) Matsumoto T, Carvalho WB. Tracheal Intubation. J Pediatr 2007 ; 83: S83-90.
16) Esther Weathers. Neonatal And Pediatric Cuffed Endotracheal Tubes: Safety And
Proper Use. KC Educational Counseling Services.
http://www.rcecs.com/MyCE/PDFDocs/course/V7099.pdf . Access : 28 February
2016
17) Chiles J, Buckenmainer A. Basic Pediatric Regional Anesthesia . Military Advanced
Regional Anesthesia And Analgesia. http://www.dvcipm.org/files/maraa-
book/chapt30.pdf . Access : 28 February 2016
25