PELAYANAN

FARMASI KLINIK
DI PUSKESMAS
A. Pengkajian dan pelayanan resep
1. TUGAS PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP

RESEP 1
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 04 November 2019 No. 26

RESEP

R/ Paracetamol No. X
S 3 dd 1
R/ Domperidone No. V
S 2 dd 1 prn bila mual
R/ Antalgin No. X
S 3 dd 1

Paraf Dokter

Pro : Tn. P
Alamat : Losari 5/1
Umur/BB:
Nama KK:
BPJS/UMUM/KBS
Paraf Penerima Obat

Deskripsi Obat
Nama Obat dan
Penyimpanan dan
No Kandungan Zat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Stabilitas
Aktif
 1. Paracetamol Analhetik-antipiretik Gangguan fungsi hati Tempat kering, Suhu Reaksi alergi, hipotesi, Kolesteramin
berat, hipersensitivitas Ruang, Terhindar dari hepatotoksik menurunkan absorbs
sinar matahari secara paracetamol.
langsung Metoclopramide,
domperidone
meningkatkan efek
paracetamol.
Paracetamol
meningkatkan kadar
warfarin
2. Domperidone Mual, Muntah Jika stimulasi terhadap Tempat kering, Suhu Ruam, dan reaksi Pemberian obat
motilitas lambung Ruang, Terhindar dari alergi lain antikolinergik secara
dianggap sinar matahari secara bersamaan dapat
membahayakan, tumor langsung mengantagonisasi efek
hipofisis, prolaktinoma domperidone.
Obat antasida dan obat
antisekresi jika diberikan
bersamaan dapat
menurunkan
bioavailabilitas
domperidone.
3. Antalgin Meringankan rasa sakit, Hipersensitif, wanita Tempat kering, Suhu Reaksi pada kulit,
terutama nyeri kolik dan hamil, dan laktasi Ruang, Terhindar dari misalnya kemerahan
sakit setelah operasi sinar matahari secara
langsung

Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No. Nama Obat Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Dosis Dalam Resep Sesuai Kurang Lebih
1. Paracetamol 500 mg – 1000 mg per kali, 3 kali sehari 1 tablet
diberikan tiap 4-6 jam. 3 x 500 mg = 1500 mg/hari √ sesudah makan
Maksimum 400 mg per hari
2. Domperidone 2 kali sehari 1 tablet bila
10-20 mg sehari, 3 kali sehari 2 kali 1 tablet, bila mual √ mual
sesudah makan
3. Antalgin Jika sakit 1 kaplet, berikutnya 3 kali 1 kaplet √ 3 kali sehari 1 kaplet
 1 kaplet setip 6-8 jam, Sesudah makan
maksimum 4 kaplet sehari

Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ - Tidak ada SIP dokter penulis resep
- Tidak tercantum BB pasien, TB pasien.

Skrining Farmasetis √ - Kekuatan sedian paracetamol,

domperidone, antalgin tidak ada
Skrining Klinis √ - Terdapat interaksi obat antara paracetamol
dan domperidone

Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
- Tidak ada SIP dokter penulis resep - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis resep.
- Tidak tercantum TB, BB. - Bisa ditanyakan langsung pada pasien atau keluarga pasien
- Tidak ada kekuatan sediaan paracetamol, domperidone, antalgin - Bisa dilihat sediaan yang tersedia di kamar obat
- Terdapat interaksi obat antara paracetamol dengan domperidone - Domperidone meningkatkan efek paracetamol
Tidak masalah, karena jeda waktu minum obat domperidone diminum
sebelum makan (jika mual), sedangkan paracetamol diminum sesudah makan

Pemberian Informasi Obat

Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

Stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-

√ √ √ √ √ √ - √ √
Lampirkan Etiket
PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

04-11-2019 04-11-2019
Nama : Tn. P Nama : Tn. P
Paracetamol 3 x sehari 1 tablet Domperidone 2 x sehari 1 tablet (bila mual)
Sesudah makan
Sebelum makan

PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS

04-11-2019
Nama : Tn. P
Antalgin 3 x sehari 1 tablet
Sesudah makan
RESEP 2
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 04 November 2019 No. 52

RESEP

R/ Cotrimoksazole No. X
S 2 dd 1
R/ Cetirizin No. X
S 1 dd 1

R/ Ambroxol No. X
S 2 dd 1

R/ Antalgin No. V
S 2 dd 1

Paraf Dokter

Pro : Tn. K
Alamat : Pesawahan 2/4
Umur/BB: 19 th
Nama KK:
BPJS/UMUM/KBS
Paraf Penerima Obat
Deskripsi Obat
Nama Obat dan Penyimpanan dan
No Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Kandungan Zat Aktif Stabilitas
1. Cotrioxsazole Infeksi saluran Hipersensitif, bayi < Tempat kering, Suhu Gangguan gastrointestinal, Pemberian dengan
kemih, infeksi 2bulan, gangguan Ruang, Terhindar dari reaksi alergi diuretic dapat
saluran napas, fungsi hati dan ginjal sinar matahari secara mempermudah
infeksi saluran berat langsung timbulnya
cerna trombositopenia terutama
pada pasien lansia
2. Cetirizine Rinitis menahun, Hipersesitif, laktasi Simpan pada suhu di Sakit kepala, pusing, Menyebabkan pusing
rhinitis alergi bawah 30℃ dan terlindung mengantuk, mulut kering, rasa dan sulit focus jika
dari cahaya tidak nyaman diperut digunakan dengan
alprazolam
3. Ambroxol Mukolitik untuk Hipersensitivitas Simpan pada suhu di Mual, muntah, diare, nyeri Pemberian bersama
meredakan batuk bawah 30℃ dalam wadah perut dibagian atas, ruam antibiotic dapat
berdahak tertutup rapat, terlindung meningkatkan kadar
dari cahaya antibiotic dalam jaringan
paru
4. Antalgin Meringankan Hipersensitif, wanita Tempat kering, Suhu Reaksi pada kulit, misalnya
rasa sakit, hamil, dan laktasi Ruang, Terhindar dari kemerahan
terutama nyeri sinar matahari secara
kolik dan sakit langsung
setelah operasi
Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No. Nama Obat Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Dosis Dalam Resep Sesuai Kurang Lebih
1. Cotrimoxsazole 2 x 480 mg = 960 2 kali sehari 1 tablet sesudah
2 x 960 mg/hari √
mg/hari makan
2. Cetirizine 1 x 10 mg/hari 1 x 10 mg = 10mg/hari √ 1 kali sehari 1 tablet malam hari
sesudah makan
3. Ambroxol
3 x 30mg/hari = 90 mg/hari 2 kali sehari 1 tablet sesudah
2 x 30 mg = 60 mg/hari √
makan

4. Antalgin Jika sakit 1 kaplet, 2 kali sehari 1 kaplet

berikutnya 1 kaplet setip 6-8 Sesudah makan
2 kali 1 kapllet √
jam, maksimum 4 kaplet
sehari

Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ -Tidak tercantum BB pasien, TB pasien.
- Tidak tercantum nama, SIP dokter penulis
resep
Skrining Farmasetis √ -Tidak ada kekuatan sediaan pada resep
Skrining Klinis √ - Belum ada waktu cara penggunaan obat
Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi
Masalah Rekomendasi
- Tidak ada SIP dokter penulis resep - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis
resep.

- Tidak tercantum TB, BB pasien - TB, BB Bisa ditanyakan langsung pada pasien
atau keluarga pasien

- Tidak ada kekuatan sediaan pada resep - Menyesuaikan dengan kekuatan sediaan yang
ada pada ruang obat
- Waktu cara penggunaan obat belum tertera - Memberikan informasi kepada pasien terkait
waktu minum obat tersebut bahwa ketiga obat
tersebut diminum sesudah makan

Pemberian Informasi Obat

Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-
√ √ √ √ √ √ √ √

Lampirkan Etiket
PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

2
04-11-2019 04-11-2019
Nama :Tn. K Nama :Tn. K
Cotrimoksazole 2 x sehari 1 tablet Cetirizine 1 x sehari 1 tablet
Sesudah makan Sesudah makan

PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO

KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

04-11-2019 04-11-2019
Nama :Tn. K Nama :Tn. K
Ambroxol 2 x sehari 1 tablet Antalgin 2 x sehari 1 tablet
Sesudah makan Sesudah makan
RESEP 3
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 04 November 2019 No. 31

RESEP

R/ Asam Mefenamat No. X

S 2 dd 1
R/ Omeprazole No. V
S 2 dd 1 prn bila mual
R/ Antasida Syr No. I
S 3 dd Cth 1

Paraf Dokter

Pro : Ny. W
Alamat : Rawalo 3/8
Umur/BB: 34 tahun
Nama KK:
BPJS/UMUM/KBS
Paraf Penerima Obat

Deskripsi Obat
Nama Obat dan Penyimpanan dan
No Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Kandungan Zat Aktif Stabilitas
1. Asam Mefenamat Nyeri ringan Pengobatan nyeri peri Tempat kering, Suhu Agranulositosis, anemia
sampai sedang operatif pada operasi Ruang, Terhindar dari aplastika
(sakit kepala, CABG sinar matahari secara
sakit gigi) langsung
2. Omeprazole Tukak lambung, Penderita yang Tempat kering, Suhu Mual dan muntah, konstipasi, Menghambat absorbs
tukak duodenum, hipersensitif terhadap Ruang, Terhindar dari nyeri ketoconazole.
 GERD Omeprazole sinar matahari secara Meningkatkan kadar
langsung warfarin, diazepam
3. Antasida Meringankan Hipersensitif Tempat kering, Suhu Gangguan saluran cerna, Menurunkan absorbs
gejala-gejala terhadap Aluminium Ruang, Terhindar dari gangguan absorbsi ketoconazole, cimetidine,
akibat kelebihan dan Magnesium sinar matahari secara glibenclamide. Interaksi
asam lambung. langsung dihindari dengan
Misalnya memberikan obat
dyspepsia, tukak, berselang 3 jam/lebih
GERD

Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No. Nama Obat Dosis Dalam Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Sesuai Kurang Lebih
Resep
1. Asam Mefenamat 500 mg 3 kali sehari, tidak 2 x 500 mg = 1.000 2 kali sehari 1 tablet
√
lebih dari 7 hari mg/hari sesudah makan
2. Omeprazole Dosis awal 1 x 20 mg/hari 2 x 20 mg = 40 √ 2 kali sehari 1 tablet
selama 4-8 minggu dapat mg/hari 2 jam sesudah makan
ditingkatkan menjadi 40
mg/hari pada kasus berat atau
kambuh
3. Antasida 2 kali sehari 1 √ 2 kali sehari 1 sendok teh
1 – 2 sendok teh sendok teh ½ jam sebelum makan
Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ Tidak tercantum nama, SIP dokter penulis
resep

Skrining Farmasetis √ Tidak ada kekuatan sediaan pada resep

Skrining Klinis √ - - Belum ada waktu cara penggunaan obat

Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
- Tidak ada nama, SIP, alamat dan no telpon - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis
dokter pada resep resep

- Tidak ada kekuatan sediaan pada resep - Menyesuaikan dengan kekuatan sediaan yang
ada pada ruang obat
- Waktu cara penggunaan obat belum tertera - Memberikan informasi kepada pasien terkait
waktu minum obat

Pemberian Informasi Obat

Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-

√ √ √ √ √ √ √

Lampirkan Etiket
PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

04-11-2019 04-11-2019
Nama :Ny. W Nama :Ny. W
Asam mefenamat 2 x sehari 1 tablet Omeprazole 2 x sehari 1 tablet
Sesudah makan 2 jam sesudah makan

PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS

04-11-2019
Nama :Ny. W
Antasida 2 x sehari 1 sendok teh
½ jam sebelum makan
RESEP 4
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 04 November 2019 No. 90

RESEP

R/ Omeprazole No. V
S 1 dd 1
R/ Dulcolax No. V
S 1 dd 1
R/ Antasida No. X
S 3 dd 1

Paraf Dokter

Pro : Ny. S
Alamat : Rawalo 3/2
Umur/BB: 40 tahun
Nama KK:
BPJS/UMUM/KBS
Paraf Penerima Obat

Deskripsi Obat
Nama Obat dan Penyimpanan dan
No Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Kandungan Zat Aktif Stabilitas
1. Omeprazole Tukak lambung, Penderita yang Tempat kering, Suhu Mual dan muntah, konstipasi, Menghambat absorbsi
tukak duodenum, hipersensitif terhadap Ruang, Terhindar dari nyeri ketoconazole.
GERD Omeprazole sinar matahari secara Meningkatkan kadar
langsung warfarin, diazepam
2. Dulcolax Konstipasi Hipersensitif Lemas, nyeri atau kram perut, Mengakibatkan sakit
mual dan muntah maag bila digunakan
 bersama obat antasida
3. Antasida Meringankan Hipersensitif Tempat kering, Suhu Gangguan saluran cerna, Menurunkan absorbsi
gejala-gejala terhadap Aluminium Ruang, Terhindar dari gangguan absorbsi ketoconazole, cimetidine,
akibat kelebihan dan Magnesium sinar matahari secara glibenclamide. Interaksi
asam lambung. langsung dihindari dengan
Misalnya memberikan obat
dyspepsia, tukak, berselang 3 jam/lebih
GERD

Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No Nama Obat Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Dosis Dalam Resep Sesuai Kurang Lebih
1. Omeprazole Dosis awal 1 x 20 mg/hari selama 4- 1 x 20 mg = 20 mg/hari √ 1 kali sehari 1 tablet
8 minggu dapat ditingkatkan 2 jam sesudah makan
menjadi 40 mg/hari pada kasus berat
atau kambuh
2. Dulcolax 1 – 3 tablet, sekali minum 1 x sehari √ 1 kali sehari
Dalam bentuk suppositoria : 1
kapsul, dalam sekali penggunaan
3. Antasida 1-2 tablet sebelum makan (kunyah 3 kali sehari √ 3 kali sehari 1 tablet
dahulu) maks 4x/sehari ½ jam sebelum makan

Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ Tidak tercantum nama, SIP dokter penuls resep

Skrining Farmasetis √ Tidak ada kekuatan sediaan pada resep

Skrining Klinis √ Belum ada waktu cara penggunaan obat

Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
- Tidak ada SIP dokter penulis resep - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis

- Tidak ada kekuatan sediaan pada resep
- Waktu cara penggunaan obat belum tertera
resep.
- Menyesuaikan dengan kekuatan sediaan yang
ada pada ruang obat
- Memberikan informasi kepada pasien terkait
waktu minum obat dan menjelaskan cara
penggunaan dulcolax suppositoria
Pemberian Informasi Obat
Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-
√ √ √ √ √ √ √ √

Lampirkan Etiket

PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO

KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

04-11-2019 04-11-2019
Nama :Ny. S Nama :Ny. S
Omeprazole 1 x sehari 1 tablet Dulcolax 1 x sehari 1 kapsul, dalam sekali
2 jam sesudah makan penggunaan
Dimasukan kedalam anus

PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS

04-11-2019
Nama :Ny. S
Antasid 3 x sehari 1 tablet
Dikunyah
½ jam sebelum makan
RESEP 5
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 04 April 2019 No. 42

RESEP

R/ Paracetamol No. X
S 3 dd 1/3
R/ Dexametason No. X
S 3 dd 1
R/ CTM No. X
S 2 dd 1

Paraf Dokter

Pro : Tn. Z
Alamat : Brani 4/1
Umur/BB: 12 tahun/28 kg
Nama KK:
BPJS/UMUM/KBS
Paraf Penerima Obat

Deskripsi Obat
Nama Obat dan Penyimpanan dan
No Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Kandungan Zat Aktif Stabilitas
1. Paracetamol Analgetik- Gangguan fungsi hati Tempat kering, Suhu Reaksi alergi, hipotesi, Kolesteramin,
antipiretik berat, Ruang, Terhindar dari hepatotoksik metoclopramide,
hipersensitivitas sinar matahari secara domperidone, dan
langsung warfarin
2. Dexametason 0,5 mg Radang Hipersensitifitas, Simpan pada suhu di Gangguan cairan dan elektrolit Rifampisisn, golongan
Infeksi fungi bawah 30℃ dan terlindung barbiturate, diuretic
sistemik, herpes dari cahaya tiazid.
 simpleks okuler
3. Chlorpeniramine Gejala alergi Serangan asma akut Simpan pada suhu di Gangguan saluran cerna, Alkohol, depresan SSP
Maleat bawah 30℃ dan terlindung sedasi
dari cahaya

Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No Nama Obat Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Dosis Dalam Resep Sesuai Kurang Lebih
1. Paracetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan tiap 4- 3 x 500 mg = 1500mg/hr √ 3 kali sehari 1 tablet
6jam. Maksimum 4 dosis sehari

10mg x 28 kg = 280 mg tiap 4-6jam

2. Dexametason 0,08-0,3 mg/kgBB/hari dalam dosis 3 x 0,5 mg = 1,5 mg/hari √ 3 kali sehari 1 tablet
terbagi setiap 6-12 jam

0,08-0,3mg x 28kg = 2,24 - 4,32mg

setiap 6-12jam
3. Chlorpeniramine Maleat 2mg tiap 4-6 jam, maksimal 2 x 2 mg = 4 mg/ hari √ 2 kali sehari 1 tablet
12mg/hari

Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ Tidak tercantum nama, SIP dokter penulis resep

Skrining Farmasetis √ Tidak ada kekuatan sediaan pada resep

Skrining Klinis √ Belum ada waktu cara penggunaan obat
Dosis dexametason terlalu rendah

Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
- Tidak ada SIP dokter penulis resep - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis
 resep.

- Tidak ada kekuatan sediaan pada resep - Menyesuaikan dengan kekuatan sediaan yang
ada pada ruang obat
- Waktu cara penggunaan obat belum tertera - Memberikan informasi kepada pasien terkait
waktu minum obat tersebut bahwa keempat
obat tersebut diminum sesudah makan
- Menghubungi dokter penulis resep terkait
pertimbangan atas dosis yang diberikan

Pemberian Informasi Obat

Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-
√ √ √ √ √ √ √ √
Lampirkan Etiket
PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

04-11-2019 04-11-2019
Nama : An. Z Nama : An. Z
Paracetamol 3 x sehari 1/3 tablet Dexametasone 3 x sehari 1 tablet
Jika demam/pusing Sesudah makan
Sesudah makan

PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN
Sesudah makan RAWALO
KAB. BANYUMAS

04-11-2019
Nama : An. Z
CTM 2 x sehari 1 tablet
Sesudah makan
RESEP 6
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 11 November 2019 No. 107

RESEP

R/ Na. Diklofenak No. X

S 3 dd 1
R/ Methylprednisolone No. X
S 2 dd 1

Paraf Dokter

Pro : Tn. A
Alamat : Negara
Umur/BB:
Nama KK:
BPJS/UMUM/KBS
Paraf Penerima Obat

Deskripsi Obat
Nama Obat dan Penyimpanan dan
No Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Kandungan Zat Aktif Stabilitas
1. Na. Diklofenak Arthritis Hipersensitif, tukak Tempat kering, Suhu Mual, gastritis, eritema kulit,
rheumatoid, peptic, asma Ruang, Terhindar dari sakit kepala
sindroma nyeri, sinar matahari secara
osteoarthritis, langsung
serangan akut dari
gout, nyeri pasca
bedah
 2. Methylprednisolone Antiinflamasi atau Tukak Tempat kering, Suhu Demam, Myalgia
imunosupresi peptic/duodenum, Ruang, Terhindar dari
pada beberapa infeksi berat, sinar matahari secara
penyakit hipertensi langsung
hematologi,
alergi, inflamasi

Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No Nama Obat Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Dosis Dalam Resep Sesuai Kurang Lebih
1. Na. Diklofenak 100 – 150 mg/hari terbagi dalam 2 – 3 x 50 mg = 150 mg/hari 3 kali sehari 1 tablet
√
3 dosis Sesudah makan
2. Methylprednisolone 4 – 48 mg/hari dalam dosis terbagi 2 x 4 mg = 8 mg/hari √ 2 kali sehari 1 tablet
(dosis disesuaikan dengan jenis Setelah makan
penyakit dan respon pasien)
Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ Tidak tercantum nama, SIP dokter penulis resep,
Umur pasien, BB dan TB pasien

Skrining Farmasetis √ Tidak ada kekuatan sediaan pada resep

Skrining Klinis √ Belum ada waktu cara penggunaan obat

Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
- Tidak ada SIP dokter penulis resep - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis
resep
- Tidak ada Umur, TB, BB pasien - Tanyakan pada pasien/keluarga pasien
- Tidak ada kekuatan sediaan pada resep - Menyesuaikan dengan kekuatan sediaan yang
ada pada ruang obat
- Waktu cara penggunaan obat belum tertera - Memberikan informasi kepada pasien terkait
waktu minum obat tersebut bahwa kedua obat
tersebut diminum sesudah makan

Pemberian Informasi Obat

Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-

√ √ √ √ √ √ √ √

Lampirkan Etiket
PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

11-11-2019 11-11-2019
Nama RESEP
: Tn. A Nama : Tn. A
NA. Diklofenak 3 x sehari 1 tablet Methylprednisolone 2 x sehari 1 tablet
Sesudah makan Sesudah makan
RESEP 7
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 11 November 2019 No. 100

RESEP

R/ Acyclovir 800 mg No. XXX

S 5 dd 1
R/ Paracetamol No. X
S 3 dd 1

Paraf Dokter

Pro : Ny. J
Alamat : Rawalo
Umur/BB:
Nama KK:
BPJS/UMUM/KBS
Paraf Penerima Obat
Obat
Nama Obat dan Penyimpanan dan
No Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Kandungan Zat Aktif Stabilitas
1. Acyclovir Infeksi Herpes Hipersensitivitas Mual, diare, ruam kulit, sakit Probenecid
Simpleks kepala meningkatkan waktu
paruh rata-rata dan kadar
acyclovir dalam plasma
2. Paracetamol Analgetik- Gangguan fungsi hati Tempat kering, Suhu Reaksi alergi, hipotesi, Kolesteramin,
antipiretik berat, Ruang, Terhindar dari hepatotoksik metoclopramide,
hipersensitivitas sinar matahari secara domperidone, dan
langsung warfarin

Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No Nama Obat Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Dosis Dalam Resep Sesuai Kurang Lebih
1. Acyclovir 5 x 800 mg per oral selama 7 hari 5 x 800 mg/hari 5 kali sehari 1 tablet
√
Sesudah makan
2. Paracetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan tiap 4- 3 x 500 mg = 1500mg/hr √ 3 kali sehari 1 tablet
6jam. Maksimum 4 dosis sehari Sesudah makan

Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ Tidak tercantum SIP dokter penulis resep

Skrining Farmasetis √ Tidak ada kekuata sediaan Paracetamol

Skrining Klinis √ Belum ada waktu cara penggunaan obat
Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi
Masalah Rekomendasi
- Tidak ada SIP dokter penulis resep - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis
resep.

- Tidak ada kekuatan sediaan pada resep - Menyesuaikan dengan kekuatan sediaan yang
ada pada ruang obat
- Waktu cara penggunaan obat belum tertera - Memberikan informasi kepada pasien terkait
waktu minum obat tersebut bahwa kedua obat
tersebut diminum sesudah makan

Pemberian Informasi Obat

Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-
√ √ √ √ √ √ √ √
Lampirkan Etiket
PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

11-11-2019 11-11-2019
Nama : Ny. J Nama : Ny. J
Acyclovir 5 x sehari 1 tablet Paracetamol 3 x sehari 1 tablet
Sesudah makan Jika demam/pusing
Sesudah makan

Sesudah makan
RESEP 8
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 11 November 2019 No. 60

RESEP

R/ Amoxicillin No. X
S 3 dd 1
R/ Dexamethasone No. X
S 3 dd 1
R/ Paracetamol No. X
S 3 dd 1
R/ Vit C No. X
S 3 dd 1
Pro : Ny. V Paraf Dokter
Alamat : Losari
No. RM : 82 62 99 19
Umur/BB :14 th
Nama KK : Paraf Penerima Obat
BPJS/UMUM/KBS

Deskripsi Obat
Nama Obat dan Penyimpanan dan
No Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Kandungan Zat Aktif Stabilitas
1. Amoxicillin 500 mg Antibiotik Hipersensitifitas Simpan pada suhu di Hipersensitifitas dan Alluporinol, probenecid
tab terhadap penicillin bawah 30℃ dan terlindung gangguan GI
dari cahaya
2. Dexametason 0,5 mg Radang Hipersensitifitas, Simpan pada suhu di Gangguan cairan dan elektrolit Rifampisisn, golongan
Infeksi fungi bawah 30℃ dan terlindung barbiturate, diuretic
sistemik, herpes dari cahaya tiazid.
simpleks okuler
3. Paracetamol Analgetik- Gangguan fungsi hati Tempat kering, Suhu Reaksi alergi, hipotesi, Kolesteramin,
antipiretik berat, Ruang, Terhindar dari hepatotoksik metoclopramide,
hipersensitivitas sinar matahari secara domperidone, dan
 langsung warfarin
4. Vitamin C Suplamen Hipersensitifitas Simpan pada suhu di Sakit kepala, mual, muntah, Tidak ada interakasi
bawah 30℃ dan terlindung dosis tinggi dapat
dari cahaya menyebabkan hiperoxaluria

Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No Nama Obat Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Dosis Dalam Resep Sesuai Kurang Lebih
1. Amoxicillin 250 mg – 500 mg setiap 8 jam 3 x 500 mg = 3 kali sehari 1 tablet
1.500mg/hari √ Sesudah makan

2. Paracetamol 500 mg – 1.000 mg per kali, 3 x 500 mg = 1500mg/hr √ 3 kali sehari 1 tablet
diberikan tiap 4 – 6 jam. Maksimum Sesudah makan
4 g perhari
3. Dexametason 0,5 – 10 mg/kgBB/hari dalam dosis 3 x 0,5 mg = 1,5 mg √ 3 kali sehari 1 tablet
terbagi setiap 6-12 jam Sesudah makan

4. Vitamin C 3 kali sehari 1 tablet √ 3 kali sehari 1 tablet

35 - 100 mg/hari
Sesudah makan

Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ Tidak tercantum SIP dokter penulis resep

Skrining Farmasetis √ Tidak ada kekuatan sediaan pada resep

Skrining Klinis √ Belum ada waktu cara penggunaan obat
Dosis dexametason terlalu rendah
Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi
Masalah Rekomendasi
- Tidak ada SIP dokter penulis resep - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis
resep.

- Tidak ada kekuatan sediaan pada resep - Menyesuaikan dengan kekuatan sediaan yang
ada pada ruang obat
- Waktu cara penggunaan obat belum tertera - Memberikan informasi kepada pasien terkait
waktu minum obat tersebut bahwa keempat
obat tersebut diminum sesudah makan

Pemberian Informasi Obat

Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-
√ √ √ √ √ √ √

Lampirkan Etiket
PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

11-11-2019 11-11-2019
Nama : Ny. V Nama : Ny. V
Amoxicillin 3 x sehari 1 tablet Paracetamol 3 x sehari 1 tablet
Diminum rutin sampai habis Jika demam/pusing/nyeri
Sesudah makan Sesudah makan
 PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

11-11-2019 11-11-2019
Nama : Ny. V Nama : Ny. V
Dexametason 3 x sehari 1 tablet Vit. C 3 x sehari 1 tablet
Sesudah makan Sesudah makan
RESEP 9
DINAS KESEHATAN
KAB. BANYUMAS
PUSKESMAS RAWALO

TGL : 11 November 2019 No. 29

RESEP

R/ Cetirizine No. X
S 2 dd 1
R/ Dexametason No. X
S 3 dd 1
R/ Scabimite No. 1
Sue

Paraf Dokter

Pro : Ny. E
Alamat : Kr. lewat 3/4
Umur/BB: 23 tahun
Nama KK:
BPJS/UMUM/KBS
Paraf Penerima Obat

Deskripsi Obat
Nama Obat dan Penyimpanan dan
No Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi
Kandungan Zat Aktif Stabilitas
1. Cetirizine Rinitis menahun, rhinitis Hipersensitif, laktasi Tempat kering, Suhu Sakit kepala, pusing,
alergi Ruang, Terhindar dari mengantuk, mulut
sinar matahari secara kering, rasa tidak
langsung nyaman di perut
 2. Dexametason 0,5 mg Radang Hipersensitifitas, Tempat kering, Suhu Gangguan cairan dan Rifampisisn,
Infeksi fungi sistemik, Ruang, Terhindar dari elektrolit golongan
herpes simpleks okuler sinar matahari secara barbiturate, diuretic
langsung tiazid.
3. Scabimite Terapi investasi Hipersensitif Simpan pada suhu Dapat timbul rasa
Sarcoptes scabei dibawah 30℃ dan panas seperti terbakar
(Scabies) terlindung dari cahaya yang ringan, pedih,
gatal, ruam kulit

Perhitungan Dosis
Dosis Keterangan Dosis
No. Nama Obat Aturan Pakai Obat
Dosis Standar Dosis Dalam Resep Sesuai Kurang Lebih
1. Cetirizine 2 kali sehari 1 tablet
1 x 10 mg/hari 2 x 10 mg = 20 mg/hari √
Sesudah makan
2. Dexametason 0,5 – 10 mg/kgBB/hari dalam 3 x 0,5 mg = 1,5 mg √ 3 kali sehari 1 tablet
dosis terbagi setiap 6-12 jam Sesudah makan

3. Scabimite 1 x 1 untuk sekali 1 kali sehari oles tipis-tipis

1 x 1 untuk sekali pemakaian √
pemakaian

Skrining Resep
Masalah
Kelengkapan Resep Keterangan
Ada Tidak
Skrining Admistratif √ Tidak tercantum SIP dokter penulis resep
Tidak ada BB, TB pasien

Skrining Farmasetis √ Tidak ada kekuatan sediaan pada resep

Skrining Klinis √ Belum ada waktu cara penggunaan obat
Dosis dosis Cetirizine terlalu tinggi

Masalah Terkait Pengobatan dan Rekomendasi

Masalah Rekomendasi
- Tidak ada SIP dokter penulis resep - Tanyakan dan pastikan pada dokter penulis resep
- Tidak ada BB, TB pasien - Tanyakan pada pasien/keluarga pasien
- Tidak ada kekuatan sediaan pada resep
- Waktu cara penggunaan obat belum tertera
- Menyesuaikan dengan kekuatan sediaan yang ada pada ruang obat
- Memberikan informasi kepada pasien terkait waktu minum obat
tersebut bahwa kedua obat tersebut diminum sesudah makan. Dan
menjelaskan cara pemakaian scabimite cream, yaitu digunakan untuk
sekali pemakaian. Oleskan Scabimite cream merata padaa seluruh
permukaan kulit mulai dari kepala sampai jari-jari kaki, terutama
daerah belakang telinga, lipatan dubur dan sela-sela jari. Lama
pemakaian selama 8-12 jam. Dianjurkan pengolesan pada malah hari
kemudian dicuci pada keesokan harinya.
- Menghubungi dokter penulis resep terkait pertimbangan atas dosis
yang diberikan
Pemberian Informasi Obat
Informasi yang diberikan (beri tanda centang pada kolom informasi yan diberikan

yang diberikan)
Kontraindikasi

Efek samping

informasi apa
Penyimpanan

lain(tuliskan
Nama obat

Cara Pakai

stabilitas

Interaksi
Indikasi
Sediaan

Dosis

Lain-
√ √ √ √ √ √ √ √

Lampirkan Etiket
PUSKESMAS RAWALO PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS KAB. BANYUMAS

11-11-2019 11-11-2019
Nama : Ny. E Nama : Ny. E
Cetirizine 2 x sehari 1 tablet Dexamethasone 3 x sehari 1 tablet
Sesudah makan Sesudah makan

PUSKESMAS RAWALO
KECAMATAN RAWALO
KAB. BANYUMAS

11-11-2019
Nama : Ny. E
Scabimite Cream 1 x 1 untuk sekali pemakaian
Obat Luar