FORMAT SURAT LAMARAN

Marabahan, ....................................1) 2019

Kepada Yth

BUPATI BARITO KUALA

Up. Ketua Panitia Pengadaan CPNS Tahun 2019

di -
Marabahan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................2)
Tempat / tanggal lahir : ...............3), .............................
Jenis Kelamin : ..............................
Agama : ..............................
Pendidikan/Jurusan : ..............................
Tahun Lulus : ………………………….
Alamat : ...........................................................................
Nomor Telepon/HP : ...........................................
Alamat email : ………………………………………

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Ibu, agar dapat kiranya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Kuala dalam jabatan
……………….........................4)

Sebagai bahan pertimbangan Ibu, bersama ini saya lampirkan :

1. Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2019;

2. Fotokopi ijazah beserta transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
3. Printout forlap dikti;
4. Printout swafoto pelamar dengan bukti e-KTP dan Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran CPNS;
5. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
7. Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS atau
mutasi ke luar Kabupaten Barito Kuala selama minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak
TMT PNS.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

......................................................

Keterangan
1.) isi tanggal pada rentang waktu pendaftaran sesuai pengumuman;
2.) tulis nama lengkap dengan gelar
3.) isi tempat lahir dengan nama kabupaten/kota
4.) tulis nama jabatan yang dilamar

surat lamaran ditulis tangan pada kertas double folio bergaris dengan menggunakan
tinta warna hitam (tanpa materai).
 ANAK LAMPIRAN 1-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
YANG MENGELUARKAN YANG MENGESAHKAN/
NO JENJANG PENDIDIKAN DAN MENANDATANGANI MELEGALISIR FOTO
IJAZAH ASLI COPY
1 2 3 4
REKTOR / DEKAN
1 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN PEMBANTU DEKAN BIDANG
AKADEMIK

KETUA DAN PEMBANTU KETUA/PEMBANTU KETUA

2 SEKOLAH TINGGI
KETUA BIDANG AKADEMIK BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR / PEMBANTU

3 AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR BIDANG DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK AKADEMIK

PEJABAT YANG
BERWENANG DAN
4 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS
BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS

ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT

KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/ YANG HILANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

YANG MENGELUARKAN YANG MENGESAHKAN/

NO JENJANG PENDIDIKAN DAN MENANDATANGANI MELEGALISIR FOTO
IJAZAH ASLI COPY
1 2 3 4

KEPALA BAGIAN/ KABID

SD KASUBDIN/YANG
SLTP KEPALA SEKOLAH YANG BERKOMPETEN ATAU
1 SMU BERSANGKUTAN YANG SETINGKAT PADA
SMK DINAS PENDIDIKAN DAN
DAN YANG SETINGKAT KANTOR DEPAG KAB/KOTA
 PIMPINAN UNIVERSITAS /
2 UNIVERSITAS / INSTITUT INSTITUT YANG
BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH TINGGI
3 SEKOLAH TINGGI
YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN AKADEMI DAN
4 AKADEMI DAN POLITEKNIK POLITEKNIK YANG
BERSANGKUTAN
REKTOR / KETUA / DIREKTUR /
5 PT AGAMA ISLAM
DEKAN
REKTOR/DEKAN/KETUA/
6 PTS AGAMA DIREKTUR BIMAS URUSAN
HINDU/BUDHA/KRISTEN/KHATOLIK URUSAN AGAMA YANG
BERSANGKUTAN
PIMPINAN SEKOLAH/
7 SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN AKADEMI/ PT KEDINASAN
YANG BERSANGKUTAN
DEKAN / PEMBANTU
DEKAN BIDANG
AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR / PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK
PEJABAT YANG
BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA
KANWIL AGAMA/KAKANDEP
AGAMA KAB/KOTA DAN
DIREKTUR, SEKRETARIS
DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/ KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU
PT YANG BERSANGKUTAN
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN