SURAT PESANAN

PREKURSOR

Nomor SP : 1/10/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhamad Fahri Salong, S. Farm., Apt

Alamat : Jl Gadihu, RT 013 RW 002, Desa batu merah, Kec Sirimau, Ambon

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Mensa Bina Suksen (MBS)

Alamat : Jl. Pandan Landung No. 47 Malang

Jenis obat prekursor yang di pesan adalah

Alco drop (Pseudoephedrin 7.5 mg/0,8 ml) sebanyak 20 (dua puluh) botol

Obat prekursor tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : IFRS Asih Abyakta

Alamat : Jl. Raya Surabaya-Malang KM 42 no. 88 Pasuruan

No. Ijin Sarana : 445/RS-OD/003/424.086/2018

Pasuruan,…………………………………..

Muhamad Fahri Salong, S. Farm., Apt

SIPA : 19911020/SIPA_35.14/1 17/2019