SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : UMROH ROPIQOH, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Tangerang, 18 Desember 1985
/ 34 tahun ;
Pekerjaan/Jabatan : Guru SD
Alamat : Kp. Cikoneng Girang Rt. 01/04 Kel. Manis Jaya Kec.
Jatiuwung Kota Tangerang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di wilayah
Pemerintah Kabupaten Tangerang.

Dibuat di : Tangerang
Pada tanggal : 22 November 2019

Yang membuat pernyataan

UMROH ROPIQOH, S.Pd