Yayasan Senyum Kemanusiaan

Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251

Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

Nomor : 01/PROP/I/2019 Semarang, 3 Januari 2019

Lampiran : 1 bendel
Hal : Penawaran Pelayanan Bibir Sumbing

Kepada Yth.
Ibu dr. Emy Widyarti, MPH
Direktur RS HA Zaky Djunaid
Di Pekalongan

Dengan hormat,

Terima kasih atas kesediaan anda menerima informasi dari kami.

Yayasan Senyum Kemanusiaan adalah salah satu mitra dari Smile Train Express di Indonesia.
Yayasan kami bergerak dibidang kegiatan sosial, khususnya membantu dalam operasi bibir
sumbing untuk pasien yang tidak memiliki kemampuan biaya. Saat ini, kami memiliki tim medis
yang didukung oleh spesialis bedah plastik, spesialis anestesi dan perawat senior yang
berpengalaman dalam penanganan operasi bibir sumbing di Indonesia.

Terlampir hal kriteria pasien dan perkiraan kebutuhan yang perlu disiapkan oleh Rumah Sakit
setempat.

Apabila Ibu berkenan, kami akan mengunjungi RS HA Zaky Djunaid Pekalongan untuk
mempersiapkan secara teknis.

Kami mengucapkan terima kasih atas segala perhatian dan kerjasamanya.

Hormat kami,

dr. M. Rizqy Setyarto, SpB, SpBP

Ketua Yayasan
 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

KRITERIA PASIEN BAKTI SOSIAL

1. UMUM
a. Sehat jasmani dan rohani,didukung dengan pemeriksaan fisik dan penunjang dan disetujui
oleh dokter spesialis anestesi.
b. Keluarga miskin, didukung dengan surat keterangan pejabat setempat dan diakui oleh
Rumah Sakit
c. Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat alergi dan tidak sedang dalam keadaan sakit
d. Memberikan persetujuan tertulis dengan cara mengisi formulir dari Yayasan Senyum
Kemanusiaan secara lengkap
2. KHUSUS
a. Untuk operasi perbaikan bibir/Labioplasty
- Umur minimal 3 (tiga) bulan tanpa batasan umur maksimal
- Berat minimal 5 (lima) kilogram
- Kadar Hemoglobin minimal 10 g%
b. Untuk operasi perbaikan langit-langit/Palatoplasty
- Umur minimal 18 (delapan belas) bulan
- Umur diatas 6 (enam) tahun perlu konsultasi khusus
c. Untuk operasi lanjutan/operasi sekunder
- Hanya dilakukan pada pasien yang bibirnya telah dilakukan operasi namun hasilnya
kurang baik
- Operasi sekunder pada langit-langit tidak dilakukan pada kegiatan bakti sosial
- Operasi perbaikan gusi tidak dilakukan pada kegiatan bakti sosial
Contoh kasus :
1. Anak umur 1 bulan dengan celah bibir,gusi & langit-langit
 tunda operasi sampai umur 3 bulan
2. Anak umur 4 bulan dengan celah bibir,gusi & langit-langit, belum pernah operasi
 operasi labioplasty
3. Anak umur 2 tahun dengan celah bibir,gusi & langit-langit, belum pernah operasi
 prioritas operasi palatoplasty, bila kondisi memungkinkan dilakukan
labioplasty
4. Anak umur 4 tahun dengan celah bibir,gusi & langit-langit, belum pernah operasi
 prioritas operasi labioplasty,bila kondisi memungkinkan dilakukan palatoplasty
5. Anak umur 6 tahun dengan celah bibir,gusi & langit-langit, belum pernah operasi
 operasi labioplasty, bukan kandidat operasi palatoplasty
 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

PERKIRAAN KEBUTUHAN OPERASIONAL OPERASI BIBIR SUMBING

I. PRAOPERASI
1. Ijin tertulis dari Dinas Kesehatan setempat untuk melakukan tindakan operasi Bibir
Sumbing di Rumah Sakit setempat (contoh terlampir).
2. Pemeriksaan fisik screening kelayakan operasi
i. Jasa dokter spesialis anak/anestesi RS Daerah -
3. Pemeriksaan laboratorium,
hanya yang akan dilakukan dengan bius umum (usia<10 thn)
i. Hemoglobin Sesuai tarip daerah
ii. Lekosit Sesuai tarip daerah
iii. Trombosit Sesuai tarip daerah
iv. Clotting time Sesuai tarip daerah
v. Bleeding time Sesuai tarip daerah
Biaya pemeriksaan Laboratorium tsb akan dibayar sesuai tarip kelas 3, RS setempat
4. Rawat inap praoperasi, maksimal 1 hari praoperasi, bisa di aula RS atau ruang rawat.
Hanya untuk memudahkan dalam pengaturan pra oprerasi ( misalnya jadwal puasa)
(pasien tidak harus dirawat inap sebelum operasi);
Biaya tsb tidak ditanggung. Pascaoperasi bibir pasien tdk dirawat, dan di izinkan pulang bila
kesadarannya sdh pulih ( kira 2-3 jam pasca pembiusan)

II. OPERASI
1. Bahan habis pakai Rincian terlampir
2. Penggunaan kamar operasi -
3. Jasa tenaga non medis
a. 2 (orang) asisten operator -
b. 1 (orang) penata anestesi RS setempat -
c. 1 (orang) petugas kamar operasi/onloop -
d. 1 (orang) perawat Recovery Room -
e. 1 (orang) tenaga administrasi -
4. Jasa tenaga medis operator (1 atau 2 orang Spesialis Bedah Plastik) Free of charge
5. Jasa tenaga medis anestesi ( 1 orang Spesialis Anestesi) Free of charge

III. PASCAOPERASI
1. Obat-obatan pascaoperasi
Anak-anak:
i. Amoxicillin, sirup 125 mg (utk usia < 5 th) dan capsul 250 mg ( utk 5-10 th)
ii. Paracetamol,sirup 125 mg (utk usia < 5 th) dan Asam Mefenamat capsul 250 mg
(utk 5-10 th)
iii. Kloramfenikol salep mata
Dewasa :
i. Amoxicillin 250/500 mg
ii. Asam Mefenamat 250/500 mg
iii. Kloramfenikol salep mata

Pasien Palatoplasty yang di rawat:

Infus RL , Dextrose 5 % dan NaCl 0,9 %
 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

Biaya obat yang dikeluarkan Apotik RS setempat untuk pasien akan di bayar sesuai tarip
kelas 3.

Jasa tenaga non medis pascaoperasi -

Rawat inap pascaoperasi, minimal 1 hari pascaoperasi Sesuai tarip daerah

(hanya untuk pasien operasi langit-langit dan pasien pembiusan dengan penyulit intra
operasi, yang dinilai memerlukan perawatan)

Perawatan 1 hari tersebut akan dibayar sesuai tarip kelas 3 RS setempat.

Dalam hal ada Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) pasien memerlukan perawatan Intensif di
ICU/HCU, diupayakan pembiayaannya dari Jamkesmas (mengingat pasien2 yg di bantu
adalah pasien tidak mampu semua)
Pasien yg telah operasi, diberikan petunjuk perawatan di rumah, dan perlu kontrol sekitar
1 minggu pascaoperasi
 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

KEBUTUHAN BAHAN HABIS PAKAI BAKTI SOSIAL

YANG PERLU DISIAPKAN RUMAH SAKIT
1. ANESTESI
a. Obat anestesi
- Halothane
- Isofluran
- Sefofluran
b. Venflon 22G dan 24G
c. Infusion set
d. ETT no.3,5 & no.4,5
e. Laringeal mask
f. NaCl 0,9 % infusion
g. Dekstrose 5 % infusion
h. Disposable spuit 5 cc
i. Disposable spuit 3 cc
j. Obat-obatan penunjang anestesi :
- Pethidine - Sulfas atropine - Penthotal
- Propofol - Adrenaline - Fentanyl

2. BEDAH
a. Disposable spuit 3 cc
b. Kassa steril
c. Povidone iodine
d. Alkohol 70 %
e. NaCl fisiologis ( 0,9%)
f. Micropore (plester non irritant)

Keterangan : Kebutuhan bahan habis pakai yang disediakan oleh RS setempat dengan
perhitungan bahan2 yang dipakai saja akan dibayar sesuai tarif apotik RS
setempat.

 Pelaksanaan kegiatan bisa di jadwalkan sesuai agenda kesehatan daerah tersebut pada hari Sabtu
dan Minggu , dengan konfirmasi ke Yayasan Senyum Kemanusiaan sebelumnya.
 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………….......................................
Umur : ………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………...
No.KTP/SIM : …………………………………………

Sebagai ayah/ibu/kakak/adik/wali dari pasien :

Nama : ………………………………………………...
Umur/tanggal lahir : …………………………...........

Menyatakan bahwa :
1. Telah mendapatkan penjelasan tentang kelainan yang diderita oleh pasien, memahami cara
pengobatan yang akan diberikan beserta resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
2. Menyetujui untuk dilakukan tindakan operasi perbaikan bibir dan atau langitan dalam bius
umum/lokal.
3. Menyetujui untuk dilakukan tindakan dokumentasi klinis yang dapat berguna untuk evaluasi
klinis, ilmu pengetahuan dan juga dapat digunakan sebagai informasi umum.
4. Persetujuan ini saya berikan dengan segala kesadaran akan pentingnya tindakan operasi
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Semarang,………………. 2019
Yang memberikan persetujuan, Dokter,

(………………………………) (…………………………….)

Saksi I :………………………..

Saksi II : ……………………….
 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap Laki-laki / Perempuan
Tanggal lahir ……/……./…… (tgl/bulan/tahun) Anak ke
Alamat lengkap Telepon/HP
RT RW Kelurahan
Kecamatan Kabupaten/Kota
Propinsi Kode Pos
Nama Rumah Sakit
Alamat Rumah Sakit Kode Pos
Keterangan Orangtua/Wali
Nama lengkap orang tua/ wali
Hubungan dengan pasien :
Ayah / Ibu / kakek / Nenek / Kakak /Adik / Paman / Bibi / Sepupu / Teman (pilih satu)
Riwayat Kehamilan & Keluarga
Umur kehamilan ………bulan Ibu suka merokok? Ya / Tidak
Komplikasi saat hamil ? Ada / Tidak Ibu suka minum alkohol? Ya/Tdk
Komplikasi saat melahirkan ? Ada / Tidak
Apakah ada keluarga yang mengalami kelainan serupa? Ada / Tidak
Bila ada, sebutkan siapa saja : Kakek/Nenek/Ayah/Ibu/Kakak/Adik/Paman/Bibi/Sepupu
Kondisi Umum
Berat badan …………… kg Tinggi badan ……………. cm Hb …….. g%
Apakah pasien pernah menjalani operasi sumbing sebelumnya? Ya / Tidak
Bila ya, sebutkan : Tanggal operasi :……/………/……. (tgl/bln/thn)
Bila ya, sebutkan : Jenis operasi : perbaikan bibir / langitan / kombinasi bibir langitan
Diagnosis (diisi oleh dokter operator)
Bibir Kiri Normal / Sumbing komplet / Sumbing inkomplet
Kanan Normal / Sumbing komplet / Sumbing inkomplet
Gusi Kiri Normal / Sumbing komplet / Sumbing inkomplet
Kanan Normal / Sumbing komplet / Sumbing inkomplet
Langitan Kiri Normal / Sumbing komplet / Sumbing inkomplet
Kanan Normal / Sumbing komplet / Sumbing inkomplet
Kelainan kraniofasial lain : Ada / Tidak VPI postpalatoplasty : Ada / Tidak
Tindakan operasi (diisi oleh dokter operator)
Jenis operasi : Bibir Unilateral / Bilateral / Langitan / Revisi Bibir / Revisi Langitan
Teknik operasi Bibir unilateral : Rotation advancement / Triangular varian / Lainnya
Bibir bilateral : Straight line / Forked flap / Lainnya
Langitan : Langenbeck / Pushback varian / Lainnya
Operator Dokter anestesi Anestesi : Lokal / Umum
Keterangan tambahan :
Paraf operator Paraf dokter anestesi
 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

RS dr. Sutrasno, REMBANG, JAWA TENGAH, 2010

RS Basemah, PAGARALAM, SUMATERA SELATAN, 2011

RS Mokopido, TOLI TOLI, SULAWESI TENGAH, 2011

 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

RSI PKU Muhammadiyah, GOMBONG, JAWA TENGAH, 2012

RSUD Blora, JAWA TENGAH, 2016

RSU POLEWALI MANDAR, SULAWESI SELATAN, 2015

 Yayasan Senyum Kemanusiaan
Jl. Diponegoro 30 Semarang, Jawa Tengah, Indonesia 50251
Tel:+6224 8312569 Facs:+6224 8315630 Mobile:+6281 22930099 E-mail riza_prihadi@yahoo.com

RS Jatiwinangun-WIC, PURWOKERTO, JAWA TENGAH, 2013

RS ARO-WIC, PEKALONGAN, JAWA TENGAH, 2018