SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PEMBAYARAN BIAYA TIKET KEPULANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fitria Ernawati

NIP : 1984-02-22-2010-12-2-003
NIM/NPM : 173112620120007
Fakultas/Prodi : Biologi/ Biologi
Peminatan : Biologi Medik
Institusi Pendidikan : Universitas Nasional
Alamat/Hp : Jl. KH Mansyur Dasan Sari Mataram Lombok NTB/ 081805766727

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Biaya tiket kepulangan yang saya sampaikan sebesar Rp. 1.084.000 (tiket dan airport
tax) memang benar sesuai dengan tiket yang dikeluarkan secara sah, dan disertai
dengan bukti asli tanpa adanya unsur penipuan apapun. Serta digunakan untuk
pembiayaan kepulangan mahasiswa yang akan mengikuti pendidikan.
2. Penggunaan Anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila
terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan maka
sisanya akan kami setorkan ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 4 April 2019

Yang membuat pernyataan

Nama : Fitria Ernawati

NIM/NPM :173112620120007