PROGRAM PERBAIKAN STRAT

RSUD UNDATA PROVINSI SULAWE

No STANDAR/ LANGKAH
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP
1 AP 1.1
Rumah sakit telah menetapkan Koordinasi dengan Wadir
isi minimal asesmen berdasarkan Pelayanan, Komite Medik,
undang-undang, peraturan dan Komite Keperawatan dan
standar profesi. Komite Kesehatan lainnya yang
terkait, dengan melibatkan
piminan Rumah Sakit untuk
melengkapi panduan dan SPO
terkait isi minimal asesmen
disetiap disiplin ilmu

2 AP 1.2 Melakukan revisi form asesmen

Asesmen awal setiap pasien meli- dan melengkapi asesmen awal
puti evaluasi faktor fisik,psikologismeliputi faktor fisik, psokologis,
sosial dan ekonomi, termasuk pe- sosial ekonomi termasuk pemerik
meriksaan fisik dan riwayat saan fisik dan riwayat kesehatan
kesehatan

3 AP 1.3.1 Sosialisasi tentang pelaksanaan

Asesmen awal medis dan kepera-
watan pada pasien emergensi
didasarkan atas kebutuhan dan
keadaan pasien
asesmen awal medis dan kepe-
rawatan pasien emergensi,
melakukan monitor dan evaluasi
serta melaksanakan dengan
konsisten.

Asesmen awal medis dan kepera- Sosialisasi tentang pengisian cata-

watan pada pasien emergensi tatan ringkas dan diagnosis pra-
didasarkan atas kebutuhan dan oprasi.
keadaan pasien
4 AP 1.4 -Membuat kerangka waktu yang
Asesmen harus selesai dalam benar untuk melaksanakan
kerangka waktu yang telah di- asessmen awal untuk semua
tetapkan oleh rumah sakit jenis dan tempat pelayanan
- Melaksanakan asesmen sesuai
dengan kerangka waktu yang
ditetapkan.
AP 1.4.1 - Melakukan asesmen awal
Asesmen awal medis dan kepera- medis dan keperawatan sebe-
watan harus lengkap dalam waktu lum pasien dirawat inap
 24 jam setelah pasien masuk - Melakukan asesmen ulang sete
rawat inap atau lebih cepat tergan- lah 30 hari perawatan pasien
tung kondisi pasien atau sesuai
kebijakan rumah sakit
Asesmen awal medis dan kepera- Sosialisasi tentang penilaian
watan harus lengkap dalam waktu ulang asesmen diluar rumah
24 jam setelah pasien masuk sakit dan melakukan verifikasi
rawat inap atau lebih cepat tergan- saat pasien masuk rawat inap
tung kondisi pasien atau sesuai
kebijakan rumah sakit
5 AP 1.5 Melakukan pencatatan RM yang
Temuan pada asesmen didokumen benar sesuai panduan dan kaedah
tasikan dalam rekam medis pasien SOAP
dan siap tersedia bagi para
penanggung jawab asuhan pasien
Temuan pada asesmen didokumen Melakukan koordinasi dengan
tasikan dalam rekam medis pasien tim RM tentang evaluasi/revisi
dan siap tersedia bagi para form sesuai panduan serta
penanggung jawab asuhan pasien melakukan sosialisasi terhadap
hasil revisi form yang diisi sesuai
SPO
Temuan pada asesmen didokumen Sosialisasi tentang pencatatan
tasikan dalam rekam medis pasien asesmen medis dalam waktu
dan siap tersedia bagi para 24 jam setelah pasien dirawat
penanggung jawab asuhan pasien inap.
6 AP 1.6 Sosialisasi pelaksanaan skrining
Pasien diskring untuk status gizi gizi dan kebutuhan fungsional
dan kebutuhan fungsional serta di terhadap pasien
konsul untuk asesmen lebih lanjut
pada pengobatan apabila diperlu-
kan
Pasien diskring untuk status gizi Melengkapi panduan pelayanan
dan kebutuhan fungsional serta di nutrisi dan lakukan asesmen
konsul untuk asesmen lebih lanjut nutrisi secara konsisten
pada pengobatan apabila diperlu-
kan
7 AP 1.7 Melengkapi panduan tatakelola
Semua pasien rawat inap dan nyeri dan melaksanakan asesmen
jalan diskrining untuk rasa sakit nyeri secara konsisten
dan dilakukan asesmen apabila
ada rasa nyerinya
Semua pasien rawat inap dan Membuat asesmen lanjut nyeri
jalan diskrining untuk rasa sakit yang lebih mendalam sesuai
dan dilakukan asesmen apabila dengan umur pasien
ada rasa nyerinya
8 AP 1.8
Rumah sakit melaksanakan
asesmen awal individual untuk
populasi tertentu yang dilayani
dirumah sakit.
Menetapkan kriteria tertulis
tentang asesmen individual untuk
populasi tertentu

Rumah sakit melaksanakan Melengkapi panduan asesmen

asesmen awal individual untuk dengan kriteria tambahan dan
populasi tertentu yang dilayani melaksanakan pencatatan
dirumah sakit. dengan lengkap dan benar
Melakukan sosialisasi terkait
asesmen awal individual untuk
populasi tertentu yang dilayani
dirumah sakit.
9 AP 1.9 Lakukan asesmen pada pasien
Kepada pasien yang akan yang akan meninggal dan keluarga
meninggal dan keluarganya, serta lakukan pencatatan dengan
dilakukan asesmen dan asesmen lengkap
ulang sesuai kebutuhan
individual mereka
10 AP 1.11 Lakukan perencanaan pemula-
Asesmen awal termasuk menentu- ngan saat dilakukan asesmen
kan kebutuhan rencana pemula- awal
ngan pasien ( Discharge )
11 AP 2 Lakukan asesmen awal lengkap
Semua pasien dilakukan asesmen dengan mencatat rencana asuhan
ulang pada interval tertentu yang terukur sehingga memudah-
atas dasar kondisi dan pengobatan kan pemantauan saat asesmen
untuk menetapkan respons ulang/visite
terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien
12 AP 4 Lakukan pencatatan hasil kerja-
Staf medis, keperawatan dan staf sama pada lembar CPPT
lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien bekerjasama
dalam menganalisis dan menginte-
grasikan asesmen pasien

Staf medis, keperawatan dan staf Libatkan PPA dalam pelayanan

lain yang bertanggung jawab atas pasien
 pelayanan pasien bekerjasama
dalam menganalisis dan menginte-
grasikan asesmen pasien
AP 4.1 Lakukan edukasi tentang hasil
Kebutuhan pelayanan paling urgenasesmen yang telah dilakukan
atau paling penting diidentifikasi
Kebutuhan pelayanan paling urgenLakukan edukasi tentang rencana
atau paling penting diidentifikasi pelayanan dan pengobatan dan
melibatkan keluarga pasien dan
keluarga dalam pengambilan
keputusan terhadap pemenuhan
kebutuhan prioritas.
13 AP 5.1 Koordinasi dengan tim patient
Ada program keamanan (safety) safety RS untuk menyusun pro-
dilaboratorium, dijalankan dan gram K3 Lab sebagai bagian
didokumentasikan K3 RS

14 AP 5.3 Melakukan pencatatan waktu

Hasil pemeriksaan laboratorium proses pemeriksaan, mulai
selesai dalam waktu sesuai kete - penyiapan sampai pengiriman
tapan RS hasil, termasuk hasil lab kritis
15 AP 5.4 Lakukan koordinasi dengan insta-
Semua peralatan untuk pemerik- lasi sarana dan prasarana RS
laboratorium diperiksa secara dan pihak rekanan (khusus alat
teratur, dan upaya pemeliharaan KSO) untuk penyusunan program
dan kalibrasi, dan ada pencatatan pemeliharaan dan kalibrasi alat
terus menerus untuk kegiatan
tersebut
16 AP 5.6 Laksanakan prosedur pengambi-
Prosedur untuk pengambilan lan spesimen,identifikasi,
spesimen, identifikasi, penangananpenanganan, pengiriman sesuai
pengiriman yang aman dan SPO
pembuangan spesimen dipatuhi
17 AP 5.7 Lakukan penelitian terhadap
Ditetapkan nilai normal dan populasi normal untuk penetapan
rentang nilai rujukan yang diguna- rentang nilai normal sesuai faktor
kan untuk interpretasi dan pelapo- demografi dan geografi
18 AP 5.8 Penyusunan program kerja
Seorang yang kompeten bertang- kepala instalasi laboratorium
gung jawab untuk mengelola
pelayanan laboratorium klinis
 atau pelayanan laboratorium
patologi

19 AP 5.8 Penunjukan staf yang bertanggung

Seorang yang kompeten bertang-
gung jawab untuk mengelola
pelayanan laboratorium klinis
atau pelayanan laboratorium
patologi
jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan lab
didalam dan diluar.

20 AP 5.10 Penunjukan staf yang kompeten

Rumah sakit secara teratur
review hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan lab luar
Rumah sakit secara teratur
review hasil kontrol mutu untuk
semua pelayanan lab luar
untuk mereview pelayanan lab
luar
Laporan tahuanan data kontrol
mutu dari lab luar

21 AP 5.11 Penyusunan daftar nama ahli

Rumah sakit memiliki akses
dengan ahli dalam diagnosik
spesialistik bila diperlukan
22 AP 6.2
Ada program pengamanan radiasi
dilaksanakan dan didokumentasi-
kan
diagnostik spesialistik yang dapat
dihubungi bia diperlukan.
Penyusunan program keamanan
radiasi yang merupakan bagian
dari program K3 RS

Ada program pengamanan radiasi Menyusun panduan dan SPO

dilaksanakan dan didokumentasi- terkait keamanan instalasi radio-
kan logi dan keselamatan pelayanan
radoilogi

Ada program pengamanan radiasi Menyusun panduan dan SPO

dilaksanakan dan didokumentasi- terkait penanganan dan pembua-
kan ngan bahan infeksius dan
berbahaya

Ada program pengamanan radiasi Menyusun program kerja tahunan

dilaksanakan dan didokumentasi- radiolis dengan sub-program
kan pelatihan dengan materi prosedur
penanganan sumber radiasi

25 AP 6.3 Membuat analisa pola ketenagaan

 Staf yang kompeten dengan radiologis, lengkapi program
pengalaman memadai melaksana- kerja 2016, dengan program
kan pemeriksaan diagnostik pembinaan SMD
imajing, menginterpretasi hasil,dan
melaporkan hasil pemeriksaan

26 AP 6.5 Laksanakan dan lakukan kalibrasi

Semua peralatan yang digunakan alat
untuk pemeriksaan radiologis dan
diagnostik,imajing diperiksa,
dirawat dan dikalibrasi secara
teratur, dan disertai catatan
memadai yang dipelihara dengan
baik
27 AP 6.6 Lakukan evaluasi perbekalan
Film X-Ray dan perbekalan radiologis sesuai SPO
lain tersedia secara teratur

Film X-Ray dan perbekalan Lakukan pelebelan perbekalan

lain tersedia secara teratur radiologis sesuai SPO

28 AP 6.7 Lakukan evaluasi Jak , panduan

Individu yang kompeten bertang- dan SPO secara berkala
gung jawab untuk mengelola
pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing.
Individu yang kompeten bertang- Laksanakan program kontrol
gung jawab untuk mengelola mutu pelayanan radiologi yang di-
pelayanan radiologi dan diagnostiktetapkan sebagai bagian IAK
imajing.

Individu yang kompeten bertang- Laksanakan monitor dan evaluasi

gung jawab untuk mengelola pelayanan radiologi 2016 dan
pelayanan radiologi dan diagnostikberkelanjutan di tahun 2017
imajing.

29 AP 6.8 Lengkapi program kontrol mutu

Ada prosedur kontrol mutu, dilak- dan laksanakan dengan konsisten
 sanakan dan didokumentasikan

Ada prosedur kontrol mutu, dilak- Buat monitoring dan evaluasi

sanakan dan didokumentasikan pelaksanaan metode tes

Ada prosedur kontrol mutu, dilak- Buat catatan lengkap tentang

sanakan dan didokumentasikan pelaksanaan kontrol mutu

Ada prosedur kontrol mutu, dilak- Buat catatan tentang perbaikan

sanakan dan didokumentasikan cepat bila diperlukan

Ada prosedur kontrol mutu, dilak- Buat catatan pelaksanaan tes

sanakan dan didokumentasikan reagensia dan larutan

Ada prosedur kontrol mutu, dilak- Buat catatan lengkap yang men-
sanakan dan didokumentasikan cakup seluruh pelaksanaan kegi-
atan kontrol mutu.

30 AP 6.10 Menyusun daftar tenaga ahli

Rumah sakit mempunyai akses radiologi kuar
dengan para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik apabila
diperlukan
Rumah sakit mempunyai akses Buat laporan pelaksanaan pelaya-
dengan para ahli dalam bidang nan radiologi termasuk menghu-
diagnostik spesialistik apabila bungi ahli radiologi luar
diperlukan
 PROGRAM PERBAIKAN STRATEGIS AP
RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH

METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

- Melaksanakan rapat koordinasi - Evaluasi pelaksanaan isi mini- 12 bulan Tim Pokja Bab I,
antar unit/ bagian kerja terkait mal asesmen awal setiap bidang terkait
isi minimal asesmen disiplin ilmu.
- Melakukan sosialisasi rencana
kegiatan yang menyangkut isi
minimal asesmen
- Melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap hasil kegiatan
sosialisasi di tiap unit pelayanan.

- Melakukan sosialisasi tentang - Asesmen psikologi, evaluasi 12 bulan Tim Pokja Bab I,
pengisian asesmen awal secara pelaksanaan asesmen awal bidang terkait
lengkap. pada setiap pasien
- Melakukan revisi form asesmen
awal
- Melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap pelaksanaan
pengisian asesmen awal
- Melakukan sosialisasi kepada - evaluasi dan revisi form dari 12 bulan Tim Pokja Bab I,
dokter, perawat emergensi terkait medis dan keperawatan pada bidang terkait
asesmen awal medis dan pasien emergensi secara
keperawatan. konsisten
- Melaksanakan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan asesmen
awal medisdan keperawatan
- Melakukan asesmen pra-oprasi, - evaluasi transfer pasien ke-ok 12 bulan Tim Pokja Bab I,
mengisi transfer pasien ke-OK - asesmen pra-oprasi bidang terkait

- Membuat kerangka waktu yang - Monitor dan evaluasi pelaksa- 12 bulan Tim Pokja Bab I,
benar dan terperinci selesainya naan asesmen terkait kerangka bidang terkait
asesmen waktu

- Melakukan monitoring dan

evaluasi terhadap kerangka
waktu pengisian asesmen
- Melakukan monitoring terhadap - Asesmen memuat ketentuan 12 bulan Tim Pokja Bab I,
pelaksanaan kegiatan asessmen verifikasi/penilaian ulang bidang terkait
awal pada setiap pasien asesmen ulang dari luar
- Melakukan monitoring terhadap - Monitor dan evaluasi pelaksa-
asesmen ulang pasien setelah naan asesmen memuat verifikasi
30 hari perawatan. atau penilaian ulangdata dari
luar
- Melakukan sosialisasi tentang - Monitor dan evaluasi pelaksa- 12 bulan Tim Pokja Bab I,
penilaian ulang asesmen diluar naan asesmen memuat verifikasi bidang terkait
rumah sakit dan melakukan atau penilaian ulangdata dari
verifikasi pada saat pasien masuk luar
dirawat inap.

- Melakukan monitoring dan - Pencatatan rekam medik 12 bulan Tim Pokja Bab I,
evaluasi pencatatan asesmen yang lengkap, benar dan sesuai bidang terkait
benar sesuai panduan dan kaedah panduan dan kaedah SOAP
SOAP

- Melakukan monitoring dan - Evaluasi /revisi form RM 12 bulan Tim Pokja Bab I,
evaluasi terhadap pendokumenta- sesuai panduan bidang terkait
sian RM pasien yang sesuai
dengan SPO sehingga PPA
dengan mudah menemukan data
yang diinginkan
-Mencatat asesmen medis dalam - Pencatatan asesmen tepat 12 bulan Tim Pokja Bab I,
rekam medis dalam waktu 24 jam waktu sesuai SPO bidang terkait
setelah pasien dirawat inap secara
konsisten.
- Melakukan sosialisasi pelaksana- - Asesmen awal dengan 12 bulan Tim Pokja Bab I,
an skrining gizi sebagai bagian asesmen nutrisi dilakukan bidang terkait
dari asesmen awal secara konsisten

- Melaksanakan perbaikan -Asesmen nutrisi sesuai kriteria 12 bulan Tim Pokja Bab I,
panduan pelayanan nutrisi dan panduan pelayanan nutrisi bidang terkait
melakukan asesmen nutrisi secara
konsisten dan sesuai SPO

- Melakukan sosialisasi tatakelola -Panduan tatakelola nyeri 12 bulan Tim Pokja Bab I,
nyeri dan melaksanakan asesmen - Pelaksanaan asesmen nyeri bidang terkait
nyeri secara konsisten

-Melakukan sosialisasi terkait ases -Pelaksanaan asesmen lanjut 12 bulan Tim Pokja Bab I,
men lanjut nyeri yang lebih nyeri bidang terkait
dalam termasuk pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri.
- Melaksanankan asesmen sesuai - Asesmen memuat asemen 12 bulan Tim Pokja Bab I,
kriteria yang telah ditetapkan oleh asesmen untuk populasi khusus bidang terkait
rumah sakit didasarkan atas kebutuhan
rumah sakit

- Melakukan evaluasi terhadap - Asesmen memuat asemen 12 bulan Tim Pokja Bab I,
pelaksanaa asesmen awal pada asesmen untuk populasi khusus bidang terkait
populasi tertentu dan evaluasi didasarkan atas kebutuhan
terhadap pencatatan yang benar rumah sakit

- Melakukan sosialisai tentang -Panduan pasien terminal dan 12 bulan Tim Pokja Bab I,
asesmen pasien yang akan asesmen secara lengkap bidang terkait
meninggal dan keluarga dan
dilaksanakan secara konsisten

- Melakukan evaluasi terhadap -Panduan dan SPO discharge 12 bulan Tim Pokja Bab I,
pelaksanaan perencanaan pemula- planning terutama terkait bidang terkait
ngan pasien termasuk pemulangan
pasien dalam kondisi kritis.
- Melakukan evaluasi terhadap -Asesmen awal lengkap, 12 bulan Tim Pokja Bab I,
pelaksanaan asesmen awal yang rencana asesmen awal terukur bidang terkait
lengkap dengan mencatat rencana
asuhan yang terukur

- Melakukan pencatatan hasil anali - Monitor dan evaluasi pelaksa- 12 bulan Tim Pokja Bab I,
sis PPA secara mandiri pada naan pencatatan pada form bidang terkait
CPPT CPPT

- Mengikutsertakan PPA dalam - Bukti kolaborasi pada CPPT 12 bulan Tim Pokja Bab I,
pelayanan pasien dan melakukan bidang terkait
 kolaborasi dalam pelayanan
pasien

- Melakukan edukasi terkait hasil - Pelaksanaan pemberian info 12 bulan Tim Pokja Bab I,
dari asesmen yang telah dilakukan edukasi kontinyu serta pencata bidang terkait
tatan lengkap dalam RM
- Melakukan edukasi tentang - Pelaksanaan pemberian info 12 bulan Tim Pokja Bab I,
pelayanan dan pengobatan dan edukasi kontinyu serta pencata bidang terkait
melibatkan keluarga pasien dan tatan lengkap dalam RM
keluarga dalam pengambilan
keputusan terhadap pemenuhan
kebutuhan prioritas.
- Melakukan koordinasi dengan - Program K3 lab, kepatuhan 12 bulan Tim K3 RS,
tim patient safety terkait penyusu- petugas dalam melaksanakan ketua instalasi Lab
nan K3 Lab serta melakukan program K3 lab.
evaluasi dan sosialisasi program
K3 Lab kepada semua petugas
laboratorium.

- Melakukan monitoring dan - Ketepatan waktu pengiriman 12 bulan Kepala instalasi

evaluasi pengiriman hasil laborato- hasil laboratorium dan pemberi Lab, penanggung
rium, termasuk hasil lab kritis. tahuan hasil nilai kritis. jawab pelayanan
Lab
-Melakukan monitoring dan evalu- - Bukti kalibrasi alat 12 bulan Kepala instalasi
asi proses pemeliharaan peralatan Lab, penanggung
laboratorium jawab pelayanan
Lab , instalasi
IPSRS

- Melakukan monitoring dan - Kepatuhan petugas dalam 12 bulan Kepala instalasi

evaluasi proses penanganan melaksanakan SPO Lab, penanggung
spesimen yang aman penanganan spesimen. jawab pelayanan
Lab

- Melakukan revisi dan evaluasi - Rentang nilai normal 12 bulan Kepala instalasi
rentang nilai normal sesuai faktor yang sesuai dengan faktor Lab, penanggung
demografi dan geografi demografi dan geografi jawab pelayanan
Lab
- Melakukan sosialisasi dan evalua- - Program kerja kepala instalasi 12 bulan Kepala instalasi
si terhadap program kerja kepala lab, pelaksanaan program Lab, penanggung
instalasi lab kerja kepala instalasi lab jawab pelayanan
sesuai waktu yang ditetapkan Lab
- Melakukan monitoring dan - Penanggung jawab lab mema- 12 bulan Kepala instalasi
evaluasi pelayanan lab luar, dan l hami uraian tugas Lab, penanggung
- Monitoring dan evaluasi jawab pelayanan
pelaksanaa pelayanan lab luar Lab
dan lab dalam

- Melakukan sosialisasi dan evalua- - PMI dan PME lab 12 bulan Kepala instalasi
si terhadap program kerja kepala luar, sertifikat PME lab luar Lab, penanggung
instalasi lab laporan monitoring dan evaluasi jawab pelayanan
lab luar Lab
-Melakukan monitoring kegiatan - Laporan tahuanan terkait 12 bulan Kepala instalasi
pelayanan lab luar pelayanan lab luar Lab, penanggung
jawab pelayanan
Lab
- Membuat catatan tertulis setiap - Evaluasi MOU terutama akses 12 bulan Kepala instalasi
kali menghubungi tenaga ahli. RS memonitor mutu pelayanan Lab, penanggung
lab luar termasuk daftar tenaga jawab pelayanan
ahlinnya Lab
-Melaksanankan program penga- - Laporan pelaksanaan ke unit 12 bulan Kepala instalasi
manan radiasi sesuai SPO K3 RS radiologi, penang-
gung jawab
pelayanan
radiologi
-Melaksanankan program penga- - Panduan dan SPO terkait 12 bulan Kepala instalasi
manan radiasi sesuai SPO keamanan instalasi radiologi radiologi, penang-
dan keselamatan pelayanan gung jawab
radiologi pelayanan
radiologi
-Melaksanankan program penga- - Panduan dan SPO terkait 12 bulan Kepala instalasi
manan radiasi sesuia SPO keamanan instalasi radiologi radiologi, penang-
dan keselamatan pelayanan gung jawab
radiologi pelayanan
radiologi
- Melaksanakan pelatihan staf - Pelaksanaan program kerja 12 bulan Kepala instalasi
untuk prosedur baru dan bahan tahunan radiologis radiologi, penang-
berbahaya gung jawab
pelayanan
radiologi
- Melakukan koordinasi terkait - Pelaksanaan program kerja 12 bulan Kepala instalasi
 pelatihan staf radiologis radiologi sesuai dengan analisa radiologi, penang-
pola ketenagaan. gung jawab
pelayanan
radiologi

- Membuat program kalibrasi - Bukti kalibrasi alat 12 bulan Kepala instalasi

alat dan perawata peralatan secara radiologi, penang-
kontinu gung jawab
pelayanan
radiologi

- Membuat daftar perbekalan - Evaluasi perbekalan radiologis 12 bulan Kepala instalasi

radiologis membuat daftar stock- sesuai SPO terkait radiologi, penang-
opname gung jawab
pelayanan
radiologi

- Membuat pelebelan pada perbe- - Evaluasi perbekalan radiologis 12 bulan Kepala instalasi
kalan radiologi secara lengkap dan sesuai SPO terkait label radiologi, penang-
akurat. gung jawab
pelayanan
radiologi
- Membuat evaluasi uraian tugas - Evaluasi Jak, Panduan dan 12 bulan Kepala instalasi
penanggung jawab unit radiologi SPO radiologi secara berkala radiologi, penang-
secara lengkap gung jawab
pelayanan
radiologi
-Melaksanakan program kontrol -Laporan pelaksanaan program 12 bulan Kepala instalasi
mutu secara konsisten kontrol mutu radiologi tahun radiologi, penang-
2016 serta monitor dan evaluasi gung jawab
pelayanan radiologi 2016 pelayanan
radiologi
- Melakukan review semua hasil -Laporan pelaksanaan program 12 bulan Kepala instalasi
radiologi dan pelayanan diagnostik kontrol mutu radiologi tahun radiologi, penang-
imajing 2016 serta monitor dan evaluasi gung jawab
pelayanan radiologi 2016 pelayanan
radiologi
- Melaksanakan program kontrol - Pelaksanaa program kontrol 12 bulan Kepala instalasi
mutu dan dilaksanakan secara mutu dan dilaksanakan secara radiologi, penang-
 konsisten konsisten gung jawab
pelayanan
radiologi
-Melakukan metode tes, dan mela- - Monitor dan evaluasi 12 bulan Kepala instalasi
kukan monitoring pelaksanaan pelaksanaan validitas metode radiologi, penang-
secara menyeluruh tes gung jawab
pelayanan
radiologi
-Melakukan pencatatan pelaksana- - Monitor dan evaluasi pelak- 12 bulan Kepala instalasi
an pengawasan harian hasil sanaan pengawasan harian radiologi, penang-
pemeriksaan imajing. hasil pemeriksaan imajing gung jawab
pelayanan
radiologi
- Melakukan pencatatan secara - Pelaksanaan pencatatan yang 12 bulan Kepala instalasi
lengkap dan benar lengkap dan benartermasuk radiologi, penang-
perbaikan cepat bila ditemukan gung jawab
kekurangan pelayanan
radiologi
- Melakukan pengetesan reagensia - Pelaksanaan tes reagensia 12 bulan Kepala instalasi
dan larutan secara kontinue radiologi, penang-
gung jawab
pelayanan
radiologi
- Melakukan pencatatan pada se- - Pelaksanaan pencatatan leng- 12 bulan Kepala instalasi
luruh pelaksanaan termasuk kap seluruh hasil pelaksanaan radiologi, penang-
pendokumentasian hasil dan kontrol mutu. gung jawab
langkah-langkah perbaikan. pelayanan
radiologi
-Membuat MOU tentang tenaga - Pelaksanaan MOU terkait 12 bulan Kepala instalasi
ahli radiologi luar tenaga ahli radiologi luar radiologi, penang-
gung jawab
pelayanan
radiologi
- Membuat catatan penggilan - Laporan pelaksanaan pelaya 12 bulan Kepala instalasi
dokter ahli radiologi luar nan radiologi termasuk kegiatan radiologi, penang-
menghubungi ahli radiologi luar gung jawab
pelayanan
radiologi
 KETERANGAN

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sementara dalam
proses

Sementara dalam
 proses

Sudah terlaksana
gi, penang-

Sudah terlaksana
gi, penang-

Sudah terlaksana
gi, penang-

Sudah terlaksana
gi, penang-

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sementara dalam
proses
Sementara dalam
proses

Sementara dalam
proses

Sementara dalam
proses

Sementara dalam
proses

Sementara dalam
proses

Sementara dalam
proses

Sementara dalam
proses
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS HPK

INDIKATOR PENANGUNG
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN JAWAB

1 HPK 1.4 (Pasien dilindungi dari
kekerasan fisik)
(Pasien dilindungi dari kekerasan
fisik)
Melakukan koordinasi dengan Tim Koordinasi, sosialisasi Ada prosedur khusus yg 6 bulan Ketua Pokja,
akreditasi dan pihak terkait untuk mengenai prosedur khusus digunakan di perinatologi Sekertaris pokja dan
membahas prosedur khusus untuk yang akan diterapkan untuk pengunjung Tim
melindungi pasien yang tidak dapat
melindungi dirinya sendiri termasuk
bayi.
Melakukan koordinasi dengan pihak Sosialisasi kepada tim Pemeriksaan identitas 6 bulan Ketua Pokja,
terkait untuk memastikan kepatuhan pengaman untuk melakukan dilakukan terhadap setiap Sekertaris pokja dan
terhadap prosedur pemeriksaan pemeriksaan identitas pengunjung Tim
identitas dilakukan

2 HPK 2.4 (Rumah sakit mendukung Koordinasi dengan pihak terkait Resosialisasi prosedur Pengkajian nyeri dan 6 bulan Ketua Pokja,
hak pasien terhadap assesmen yang tentang pelaksanaan pengkajian nyeri manajemen nyeri penanganan nyeri pada Sekertaris pokja dan
sesuai manajemen nyeri yang tepat) dan intervensi nyeri rekam medis terisi. Tim

(Rumah sakit mendukung hak Koordinasi dengan pihak terkait Resosialisasi pemahaman Staf memahami pengaruh 6 bulan Ketua Pokja,
pasien terhadap assesmen yang tentang pemahaman staf terhadap pengaruh budaya terhadap budaya terhadap pengkajian Sekertaris pokja dan
sesuai manajemen nyeri yang tepat) pengaruh budaya terhadap pengkajian pengkajian nyeri dan nyeri dan penanganan nyeri. Tim
nyeri dan penanganan nyeri penanganan nyeri.

3 HPK 6 (Pernyataan persetujuan Rapat koordinasi tim akreditasi dengan Koordinasi untuk membuat Ada revisi tentang kebijakan 6 bulan Ketua Pokja,
(informed consent) dari pasien pihak terkait guna membahas kebijakan prosedur informed prosedur informed concent Sekertaris pokja dan
didapat melalui suatu proses yang kebijakan prosedur informed consent concent lebih rinci dan jelas yang lebih rinci dan jelas. Tim
ditetapkan rumah sakit dan lebih rinci dan jelas
dilaksanakan oleh staf yang terlatih
dalam bahasa yang dipahami pasien)
 (Pernyataan persetujuan (informed
consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih dalam bahasa yang
dipahami pasien)
4 HPK 6.4 (Informed consent
diperoleh sebelum operasi,anastesi,
penggunaandarah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain
yang beresiko tinggi )
Rapat koordinasi dengan Direktur RS, Koordinasi dan pengusulan Ada bukti sertifikat 12 bulan Ketua Pokja,
Tim akreditasi dan pihak terkait guna pelatihan terhadap staf pelatihan staf pemberi Sekertaris pokja dan
membahas perlunya pelatihan terhadap pemberi informed concent informed concent Tim
staf yang memberikan informed
concent
Rapat koordinasi dengan pihak terkait koordinasi mengenai Evaluasi informent consent 6 bulan Ketua Pokja,
guna membahas informent consent penggunaan informen utuk tindakan sedasi dalam Sekertaris pokja dan
sebelum operasi, anastesi serta consent dalam setiap dan moderat sudah ada Tim
penggunaan darah atau produk darah tindakan disetiap unit terkait disetiap status pasien yang
serta pengobatan lainnya yang beresiko akan dilakukan tindakan
operasi & tindakan lainnya
yang beresiko tinggi
 KETERANGAN

Dalam proses
pelaksanaan

Dalam proses
pelaksanaan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Dalam proses
pelaksanaan

Sudah dilaksanakan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
RSUD UNDATA PROPINSI SULAWESI TENGAH

STANDAR/ELEMEN LANGKAH INDIKATOR PENANGGUNG

METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
NO PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 MFK. 2.( Rumah sakit Membuat evaluasi Pertemuan dengan bagian Semua program yang 1 tahun Tim MFK Bagian Dalam Proses
menyusun dan menjaga terhadap rencana dan terkait untuk menyusun disusun dalam MFK.2 Umum dan Pelaksanaan
rencana tertulis yang panduan pelaksanaan, evaluasi program telah dibuatkan hasil Penunjang Medik
menggambarkan proses untuk gunakan hasilnya untuk evaluasi.
mengelola risiko terhadap update perencanaan.
pasien, keluarga, pengunjung
dan staf.)

Ada program
monitoring yang selalu
ter up-date dan
2 Melakukan laporannya.
rapat Undangan rapat pertemuan, Adanya penanggung 1 tahun Tim MFK dan Sudah terlaksana
koordinasi dengan daftar hadir dan notulen. jawab program. K3RS
MFK. 3.( Seorang atau lebih Pimpinan RS dan unit
individu yang kompeten terkait untuk menetapkan
mengawasi perencanaan dan penanggung jawab
pelaksanaan program untuk program pengelolaan
mengelola risiko di risiko di lingkungan
lingkungan pelayanan ) pelayanan.
Membuat SK ttg Menetapkan penanggung Petugas Pengawas /
penetapan petugas yang jawab program pengawasan. MFK mempunyai
melaksanakan sertifikasi kompentensi.
pengawasan dan
pengarahan program
MFK lengkap dengan
uraian tugasnya.
Menugaskan salah seorang Adanya hasil laporan
atau lebih untuk mengikuti dari penanggung jawab
pelatihan sertifikasi K3RS program pengawasan.
3 MFK. 3.1.( Program
monitoring yang
menyediakan data insiden,
cidera dan kejadian lainnya
yang mendukung
perencanaan dan
pengurangan risiko lebih
lanjut.)
Melaksanakan Rapat koordinasi dengan Adanya laporan setiap 1 tahun Tim MFK, Dalam Proses
monitoring dan semua bagian untuk selalu terjadi insiden terkait Penunjang Medik Pelaksanaan
dokumentasikan laporan melaporkan insiden kejadian dengan manajemen dan Bagian
pelaksanaan program , terkait dengan program risiko. Umum
gunakan hasil monitoring MFK
untuk mengembangkan
manajemen risiko
fasilitas/lingkungan

Ada monitoring dan

laporan pelaksanaan
program manajemen
risiko
fasilitas/lingkungan.
4 MFK. 4.( Rumah sakit Meningkatkan Koordinasi, Evaluasi dan Pelaksanaan pemberian 1 tahun Tim MFK dan Dalam Proses
merencanakan dan pelaksanaan pemberian sosialisasi tentang kepatuhan identitas kepada staf, Bagian Umum Pelaksanaan
melaksanakan program untuk identitas dan melakukan penggunaan identitas. pengunjung, vendor dan
memberikan keselamatan dan monitoring. area berisiko berjalan
keamanan lingkungan fisik ). maksimal.

Semua pekerja banguan

Laksanakan seluruh yang ada di RS Wajib
program perlindungan menggunakan APD dan
keselamatan dan mematuhi standar K3.
keamanan fisik diseluruh
area berisiko di RS,
monitor dan evaluasi
pelaksanaannya untuk
menilai efektivitasnya.

NO STANDAR/ELEMEN
PENILAIAN
1 SMDGs.1. Rumah sakit
melaksanakan Program PONEK mekanisme pelatihan bagi Tim
(Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi
dan meningkatkan kesehatan ibu
(Terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan
Tehnik Tim PONEK sesuai
standar)
2 Rumah sakit melaksanakan
program PONEK (Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian bayi
dan meningkatkan kesehatan ibu
(Terlaksananya fungsi rujukan
PONEK pada rumah sakit sesuai
kebijakan yang berlaku
3 SMGDs. III Terlaksananya fungsi Memperbaiki sistem rujukan TB Membuat
rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai kebijakan yang
berlaku
LANGKAH PEMENUHAN
EP
Memperbaiki struktur dan
PONEK di Rumah Sakit Undata
Memperbaiki sistem rujukan di Membuat
Rumah Sakit Undata
DOTS di Rumah Sakit Undata puskesmas dan unit terkait yang
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATE
POKJA SMDGs
RSUD PROVINSI UNDATA PALU
METODE PERBAIKAN
Menyusun kebutuhan
pelatihan bagi Tim PONEK
sesuai RENSTRA RS
Membuat jadwal pelatihan
PONEK dimasing – masing
unit terkait
MoU dengan
puskesmas dan unit terkait yang
terlibat dalam sistem rujukan rs
Melakukan evaluasi dan
monitoring pelaksanaan fungsi
rujukan PONEK yang telah
disusun.
MoU dengan
terlibat dalam sistem rujukan rs
Melakukan evaluasi dan
monitoring pelaksanaan fungsi
rujukan TB DOTS yang telah
disusun.
N PERBAIKAN STRATEGIS
OKJA SMDGs
OVINSI UNDATA PALU
PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU JAWAB KETERANGAN
Terlaksananya pelatihan 1 Tahun Tim PONEK RS sudah dilaksanakan
berkesinambungan bagi seluruh
Tim PONEK sesuai dengan rencana
yang disusun

Adanya kelengkapan dokumen

bukti pelatihan berupa sertifikat,
Notulen, absensi, materi pelatihan
dan dokumen Visual pelatihan

Tersedianya MoU sistem rujukan 1 Tahun Tim PONEK RS sudah dilaksanakan

PONEK

Terlaksananya fungsi rujukan

PONEK sesuai dengan kebijakan
yang berlaku secara rinci yang
meliputi area, dan target program
rujukan PONEK
Terlaksanannya evaluasi dan
monitoring
Terlaksanakan pencatatan
pelaporan program PONEK RS
Tersedianya MoU sistem rujukan 1 Tahun Tim TB DOTS RS sudah dilaksanakan : seperti
TB DOTS : MOU sistim rujukan TB
DOTS antara RS dengan
PKM, mengadakan rujukan
balik kasus TB DOTS, serta
evaluasi peningkatan mutu
layanan TB DOTS

Terlaksananya fungsi rujukan TB

DOTS sesuai dengan kebijakan
yang berlaku secara rinci yang
meliputi area, dan target program
rujukan TB DOTS
Terlaksanannya evaluasi dan
monitoring TB DOTS RS

STANDAR/ELEMEN
No.
PENILAIAN
1 Melakukan rapat koordinasi
dengan pimpinan rumah sakit,
bidang/unit terkait untuk revisi Rumah Sakit, Bidang dan Unit atas (dokumentasi) sistem
kebijakan/SPO cara
mengidentifikasi dan menyimpan (monitoring dan evaluasi) atas berkala (setiap periode satu
obat yang dibawa oleh pasien
2 MPO.2.1.(Ada metode untuk
mengawasi daftar obat yang
tersedia dan penggunaan obat di penyimpanan obat di seluruh
rumah sakit)
(Ada metode untuk mengawasi
daftar obat yang tersedia dan
penggunaan obat di rumah
sakit)
3 MPO.3.( Obat disimpan dengan
baik dan aman.)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH
LANGKAH PEMENUHAN
METODE PERBAIKAN
EP
Melaksanakan rapat koordinasi Melaksanakan review
yang melibatkan Pimpinan (monitoring dan evaluasi)
terkait untuk pelaksanaan review manajemen obat secara
(dokumentasi) sistem tahun/12 bulan)
manajemen obat
Melakukan revisi terhadap Menyiapkan dan
Kebijakan/pedoman terkait menyeragamkan tempat
penyimpanan obat di ruang
unit pelayanan di luar farmasi rawat inap berupa lemari
Membuat Panduan dan SPO tertutup.Melakukan
Penyimpanan obat di seluruh sosialisasi Panduan/SPO ke
unit pelayanan di luar farmasi unit pelayanan (khususnya
ruang rawat inap)
Melakukan rapat koordinasi Komite Farmasi dan Terapi
dengan pimpinan rumah sakit, melakukan review
bidang/unit, dan komite terkait Formularium Rumah Sakit
terutama Komite Farmasi dan berdasarkan safety dan
Terapi untuk pelaksanaan review efektivitas/efikasinya
safety dan efektivitas daftar minimal setahun sekali
obat (Formularium Rumah
Sakit)
Melakukan sosialisasi SPO
dan Label ke unit terkait
Melakukan revisi terhadap (logistik farmasi dan user)
kebijakan/pedoman pelayanan
farmasi terkait pelabelan obat
dan bahan kimia yang digunakan
untuk meyiapkan
obatMelakukan revisi terhadap
SPO dan form label terkait obat
dan bahan kimia yang digunakan
untuk menyiapkan obat
 (Obat disimpan dengan baik dan Melakukan rapat koordinasi
aman.) dengan pimpinan rumah sakit,
bidang/unit terkait untuk revisi
kebijakan dan pedoman terkait
implementasi inspeksi secara
berkala untuk memastikan obat
disimpan secara benar
(Obat disimpan dengan baik dan
aman) Melakukan rapat koordinasi
dengan pimpinan rumah sakit,
bidang/unit terkait untuk revisi
kebijakan/SPO cara
mengidentifikasi dan
menyimpan obat yang dibawa
oleh pasien
4 MPO.3.1.( Kebijakan rumah Melakukan rapat koordinasi
sakit mendukung penyimpanan dengan pimpinan rumah sakit,
yang tepat bagi obat- dan bidang/unit terkait untuk
obatan/medications dan produk revisi kebijakan/Pedoman/SPO
nutrisi yang tersedia ) terkait inspeksi secara berkala
terhadap tempat untuk
memastikan obat disimpan
secara benar termasuk produk-
produk nutrisi
5 Melakukan rapat koordinasi
dengan pimpinan rumah sakit, Melakukan revisi terhadap
bidang/unit terkait serta Instalasi kebijakan/
MPO.3.2.( Obat-obatan Farmasi untuk revisi
emergensi tersedia, dimonitor kebijakan/Pedoman/SPO tentang penyimpanan dan
dan aman bilamana disimpan di penyimpanan dan penggunaan penggunaan obat emergensi
luar farmasi) obat emergensi untuk
perlindungan terhadap
kehilangan/pencurian
Melakukan revisi terhadap
kebijakan dan
pedomanMembuat SPO
inspeksi secara berkala
untuk memastikan obat
disimpan secara benar
Melakukan sosialisasi
Kebijakan dan SPO ke unit
terkait
Melakukan revisi terhadap
kebijakan dan pedoman
Merevisi SPO cara
mengidentifikasi dan
menyimpan obat yang
dibawa oleh pasien
Melakukan sosialisasi
Kebijakan dan SPO ke unit
terkait
Melakukan revisi terhadap
kebijakan dan pedoman
Melakukan inspeksi secara
berkala terhadap tempat
penyimpanan obat untuk
memastikan obat disimpan
secara benar
pedomanMerevisi SPO cara
untuk perlindungan
terhadap
kehilangan/pencurian

9 (Obat-obatan emergensi tersedia, Melakukan rapat koordinasi
dimonitor dan aman bilamana
disimpan di luar farmasi)
7 MPO.3.3.( Rumah sakit
mempunyai sistem penarikan
(recall) obat )
8 (Rumah sakit mempunyai sistem Melakukan rapat koordinasi
penarikan (recall) obat)
Melakukan sosialisasi
Kebijakan/pedoman dan
SPO ke unit terkait
Melakukan revisi terhadap
dengan pimpinan rumah sakit, kebijakan/ pedoman dan
bidang/unit terkait serta Instalasi SPO terkait penggantian
Farmasi untuk revisi dan penarikan obat
kebijakan/Pedoman/SPO tentang emergensi yang
penggantian dan penarikan obat kadaluwarsa/rusak
emergensi yang
kadaluwarsa/rusak
Melakukan sosialisasi
Kebijakan/pedoman dan
SPO ke unit terkait
Melakukan Inspeksi dan
penggantian/penarikan obat
emergensi yang
kadaluwarsa atau rusak
(setiap akhir bulan)
Melakukan rapat koordinasi Melakukan revisi terhadap
dengan pimpinan rumah sakit, kebijakan/ pedoman dan
bidang/unit terkait serta Instalasi SPO terkait identifikasi dan
Farmasi untuk revisi pengelolaan penggunaan
kebijakan/Pedoman/SPO terkait obat yang kadaluwarsa
identifikasi dan pengelolaan
penggunaan obat yang
kadaluwarsa
Melakukan sosialisasi
Kebijakan/pedoman dan
SPO ke unit terkait
Melakukan Inspeksi untuk
identifikasi dan pengelolaan
penggunaan obat yang
kadaluwarsa dilakukan
(setiap akhir bulan)
Melakukan revisi terhadap
dengan pimpinan rumah sakit, kebijakan/ pedoman dan
bidang/unit terkait serta Instalasi SPO terkait pemusnahan
Farmasi untuk revisi obat yang kadaluwarsa
kebijakan/Pedoman/SPO terkait
pemusnahan obat yang
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
Melakukan sosialisasi
Kebijakan/pedoman dan
SPO ke unit terkait
 ( Rumah sakit mempunyai sistem Melakukan rapat koordinasi
penarikan (recall) obat ) dengan pimpinan rumah sakit,
bidang/unit terkait implementasi
kebijakan dan SPO terkait
penarikan obat yang
kadaluwarsa atau ketinggalan
zaman
Sosialisasikan kembali
kebijakan dan SPO terkait
penarikan obat yang
kadaluwarsa atau
ketinggalan zaman

Melakukan inspeksi secara

berkala untuk
mengidentifikasi dan
mengatur penggunaan obat
yang kadaluwarsa sesuai
kebijakan dan SPO yang
ditetapkan
9 MPO.4.( Peresepan, pemesanan, Melakukan rapat koordinasi Koordinasi dan sosialisasi
dan pencatatan diarahkan oleh melibatkan Pimpinan rumah pada dokter dan Apoteker
kebijakan dan prosedur ) sakit, bidang dan unit terkait, tentang keharusan
Komite Medik dan Komite mencantumkan daftar obat
Farmasi dan Terapi, dalam yang sedang dikonsumsi
rangka revisi dan implementasi pasien (sebelum dirawat
kebijakan/SPO rekonsiliasi obat inap di rumah sakit) dalam
rekam medis (form
pengkajian awal) dan
catatan di bagian farmasi
(form rekonsiliasi)

Melakukan rekonsiliasi

( Peresepan, pemesanan, dan Melakukan rapat koordinasi

pencatatan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur )
melibatkan Pimpinan rumah
sakit, bidang dan unit terkait,
Komite Medik dan Komite
Farmasi dan Terapi, dalam
rangka revisi dan implementasi
kebijakan/SPO rekonsiliasi obat
Sosialisasi kepada Staf
Farmasi untuk melakukan
rekonsiliasi obat
(membandingkan
permintaan pertama obat
dengan daftar obat sebelum
pasien dirawat inap sesuai
prosedur rumah sakit)

Melakukan rekonsiliasi
RBAIKAN STRATEGIS
GGUNAAN OBAT (MPO)
NSI SULAWESI TENGAH

INDIKATOR PENANGUNG
WAKTU KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
Tersedia hasil review 6 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan
(monitoring dan evaluasi) Sekertaris dan
atas (dokumentasi) sistem Tim
manajemen obat untuk
periode satu tahun/12 bulan

Tersedian hasil revisi 12 Bulan Ketua Pokja, Sementara proses

kebijakan/pedomanTersedia Sekertaris dan
Panduan dan SPO Tim
Penyimpanan obat di
seluruh unit pelayanan di
luar farmasi dan semua
obat di ruang rawat inap
tersimpan di lemari tertutup

Ada bukti sosialisasi

Tersedia hasil Review 6 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan
safety dan Sekertaris dan
efektivitas/efikasi Tim
Formularium Rumah Sakit

Tersedia label obat dan 3 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan

bahan kimia yang Sekertaris dan
digunakan untuk Tim
menyiapkan obat yang
akurat dan lengkap,
menyebutkan : Isi, Tanggal
kadaluwarsa dan Peringatan
Tersedia 3 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan
Kebijakan/Pedoman dan Sekertaris dan
Hasil RevisiTersedia SPO Tim
inspeksi secara berkala
untuk memastikan obat
disimpan secara benar

Ada Bukti
SosialisasiTersedia bukti
hasil inspeksi berkala
Tersedia 6 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan
Kebijakan/Pedoman dan Sekertaris dan
SPO Hasil Revisi . Tim

Ada Bukti Sosialisasi

Tersedia hasil revisi 3 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan

kebijakan dan pedoman Sekertaris dan
Tim

Tersedia bukti hasil

inspeksi berkala

Tersedianya 12 Bulan Ketua Pokja, Sementara proses

Kebijakan/Pedoman dan Sekertaris dan
SPO Hasil Revisi Tim
Ada Bukti SosialisasiObat
dan atau kotak emergensi
disimpan dilemari tertutup
Tersedianya 6 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan
Kebijakan/Pedoman dan Sekertaris dan
SPO Hasil Revisi Tim

Ada Bukti
SosialisasiTersedia bukti
hasil inspeksi

Tersedianya 3 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan

Kebijakan/Pedoman dan Sekertaris dan
SPO Hasil Revisi Tim

Ada Bukti
SosialisasiTersedia bukti
hasil inspeksi

Tersedianya 12 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan

Kebijakan/Pedoman dan Sekertaris dan
SPO Hasil Revisi Tim

Ada Bukti Sosialisasi

Ada bukti sosialisasi 3 Bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan
Sekertaris dan
Tim

Tersedia bukti hasil

inspeksi

Rekonsiliasi obat yang 12 bulan Ketua Pokja, Sementara proses

sedang dikonsumsi pasien Sekertaris dan
oleh dokter sebelum pasien Tim
dirawat inap dengan
mengisi form pengkajian
awal di rekam medik
(100%)

Rekonsiliasi obat oleh

apoteker sebelum pasien
dirawat inap dengan
mengisi form rekonsiliasi
di rekam medik (100%)
Rekonsiliasi obat terhadap 12 bulan Ketua Pokja, Sementara proses
semua pasien yang akan Sekertaris dan
dirawat inap dengan Tim
melengkapi form
rekonsiliasi obat di rekam
medik (100%)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS PAB
RSUD UNDATA PROPINSI SULAWESI TENGAH

LANGKAH PEMENUHAN
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN METODE PERBAIKAN
EP

1 PAB 1 EP.1
Pelayanan anastesi (termasuk sedasi Proses menyusun regulasi klinik Mengadakan Rapat
moderat dan dalam) memenuhi anastesi koordinasi ( undangan,
standar di RS, nasional, undang- daftar hadir )
undang dan peraturan yang berlaku

Pengajuan ke Direktur untuk Mengadakan sosialisasi

pendirian klinik anastesi kepada semua pihak
terkait tentang adanya
klinik anastesi
Membuat regulasi
pelayanan klinik anastesi
2 PAB 1 EP. 4
sumber dari luar RS diseleksi Menyusun kebijakan, prosedur Buat kebijakan, prosedur
berdasarkan rekomendasi direktur, kerja yang jelas terhadap kerja dapat memandu
suatu rekor catatan kinerja yang penggunaan anastesi sumber dari terhadap pelaksanaan
akseptabel, serta dapat memenuhi luar. sumber-sumber dari luar
undang-undang serta peraturan yang
berlaku

3 PAB 2 EP. 3
Tanggung jawab yang meliputi Memastikan adanya uraian tugas Evaluasi dan monitor
pengembangan, implementasi dan dari ketua/penanggung jawab implementasi pelaksanaan
memelihara/menegakkan kebijakan anastesi terlaksana sesuai regulasi yang telah
serta prosedur yang ditetapkan dan dengan regulasi yang telah ditetapkan
dilaksanakan dibuat
4 PAB 2 EP 4
Tanggung jawab untuk Memastikan RS mempunyai SK pengangkatan PJ
memelihara/mempertahankan seorang penanggungjawab anastesi
program pengendalian mutu yang anastesi yang sesuai dengan
ditetapkan dan dilaksanakan standar dan tertuang dalam SK
pengangkatan sebagai PJ
5 PAB 2 EP 5 anastesi
Tanggung jawab dalam Memastikan prosedur kerja Evaluasi pelaksanaan
merekomendasikan sumber luar dalam menetapkan pelaksanaan prosedur kerja dalam
untuk pelayanan anestesi (termasuk rekomendasi sumber anastesi menetapkan rekomendasi
sedasi moderat dan dalam) yang dari luar RS di lakukan oleh PJ sumber anastesi dari luar
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat anastesi secara konsisten
juga TKP.3.3, EP 1)

6 PAB 3 EP. 3
 Harus ada asesmen prasedasi, sesuai
kebijakan rumah sakit, untuk
mengevaluasi risiko dan ketepatan
sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1,
EP 1).
Memastikan bahwa asesmen pra Sosialisasi kembali
sedasi sudah diketahui, tentang asesmen prasedasi
dipahami, dilakukan dan kepada dokter anastesi.
didokumentasikan secara
konsisten
Lampiran form asesmen
pra sedasi

7 PAB 5.3 EP 2 PAB 5.3 EP 2

Status fisiologis dimonitor secara Status fisiologis dimonitor Sosialisasi kembali
terus menerus selama pemberian secara terus menerus selama tentang form monitoring
anestesi, sesuai kebijakan dan pemberian anestesi, sesuai status fisiologis pasien
prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan kebijakan dan prosedur (lihat selama pemberian anastesi
2) juga AP.2, EP 1 dan 2)
Lampiran Form
monitoring status
fisiologis selama anastesi

8 PAB 6 EP. 1
Pasien dimonitor sesuai kebijakan Memastikan bahwa ada form Sosialisasi kembali
selama periode pemulihan pasca monitoring pasca anastesi sudah tentang form monitoring
anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) diketahui, dipahami, dilakukan pasca anastesi
dan didokumentasikan secara
konsisten.
Memastikan bahwa diruang Lampiran Form
pemulihan terdapat petugas yang monitoring status
kompeten untuk melakukan fisiologis pasca anastesi
proses monitoring tersebut.
BAIKAN STRATEGIS PAB
INSI SULAWESI TENGAH

PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU KETERANGAN
JAWAB

SK Pelayanan klinik anastesi, 1 Tahun Wadir Pelayanan, Klinik Anastesi

jadwal klinik, daftar nama-nama Kabid Pelayanan sementara dalam
dokter, jam pelayanan klinik Medik, Ketua proses
anastesi dan form konsultasi Pokja, Sekretaris
Pokja dan Tim

6 Bulan Ketua Pokja, Dalam proses

Sekretaris Pokja pelaksanaan
dan Tim

SK kebijakan Direktur
SPO dapat memandu terhadap
pelaksanaan sumber-sumber dari
luar

Uraian tugas yang jelas dari 6 Bulan Ketua Pokja, Sudah terlaksana
ketua/penanggungjawab anastesi Sekretaris Pokja
dan Tim

SK pengangkatan PJ anastesi 6 bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan

RSUD Undata Sekretaris Pokja
dan Tim

SK kebijakan 6 bulan Ketua Pokja, Sudah dilaksanakan

Sekretaris Pokja
dan Tim

SPO dapat memandu terhadap

pelaksanaan sumber-sumber dari
luar.
Form asesmen pra sedasi 1 Tahun Ketua Pokja, sementara dalam
Sekretaris Pokja proses
dan Tim

Semua dokter anastesi mengisi

Form asesmen pra- sedasi

Form monitoring status fisiologis 1 Tahun Ketua Pokja, Dalam proses

selama anastesi Sekretaris Pokja pelaksanaan
dan Tim

Semua dokter anastesi dan

penata anastesi sudah mengisi
Form monitoring status fisiologis
selama anastesi

Form monitoring status fisiologis 1 Tahun Ketua Pokja, Dalam proses

pasca anastesi Sekretaris Pokja pelaksanaan
dan Tim

Semua dokter anastesi dan

penata anastesi sudah mengisi
Form monitoring status fisiologis
pasca anastesi
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP
RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH

NOSTANDAR / ELEMEN PENILAIANLANGKA PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

1 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah
sakit berkolaborasi dalam
melaksanakan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)
No Urut 2. Melakukan Koordinasi terhadap
koordinasi kembali dengan pemilihan sasaran mutu,
semua unit kerja akan pemilihanmonitoring dan Evaluasi serta
sasaran mutu. sosialisasi terhadap indikator
mutu di masing2 unit kerja.
No Urut 3. Merancang Program Koordinasi dengan bidang-
PMKP yang tersistem di seluruh bidang terkait terhadap
unit organisasi/RS dan perancangan Program PMKP
Menggunakan metode PDSA dalam satu rancangan sistem
dalam program PMKP. yang terkendali.

No Urut 4. Memperbaiki Menyusun panduan PMKP

panduan program PMKP dan
SPO pelaporan data indikator
mutu dan melaksanakan
sosialisasi terhadap unit2 dan
bidang terkait.
No Urut 5. Melengkapi program
mutu dengan pendekatan
sistematis dengan unit2 terkait
dalam pemilihan indikator dan
proses rancang ulang.
dan SPO pelaporan data
indikator dengan berdasarkan
aturan dan panduan yang
berlaku secara nasional dan
internal RS.
Melakukan rapat koordinasi,
monitoring dan evaluasi
dengan manajemen dan unit
terkait dalam pemilihan
indikator dan proses rancang
ulang.

2 PMKP. 1.3.( Pimpinan No Urut 1 dan 2 merencanakan membuat usulan bantuan

memberikan bantuan teknologi
dan dukungan lainnya untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan
3 keselamatan
PMKP. pasien).
1.4.( Peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di
informasikan ke staf.)
dan menyiapkan bantuan
teknologi untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari
evaluasi.
No Urut 1 dan 2 Melakukan
Koordinasi bersama pimpinan
Rumah Sakit dan Komite Mutu
terhadap penyampain informasi
tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
teknologi untuk menelusuri
dan membandingkan hasil
evaluasi.
Menyusun laporan
pemantauan indikator per
triwulan dan menyusun
jadwal sosialisasi pencapaian
indikator pada staf dan unit
terkait.

4 No Urut 1, 2, dan 3 Melakukan Koordinasi dengan bidang

Koordinasi bersama pimpinan terkait untuk merencanakan
Rumah Sakit dan Badan Diklat pelatihan PMKP bertahap
dalam memberikan Pelatihan terhadap staf dengan
Peningkatan Mutu dan narasumber yang kompeten.
Keselamatan Pasien Kepada
Semua Staf
PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan
untuk ikut serta dalam program.)
5 PMKP. 2. ( Rumah sakit No Urut 1 dan 2 Melakukan
membuat rancangan baru dan koordinasi bersama pimpinan
melakukan modifikasi dari rumah sakit dalam proses
sistem dan proses sesuai prinsip rancang ulang dengan
peningkatan mutu) memperhatikan elemen a s.d i pd
maksud dan tujuan.
6 PMKP. 2.1. ( Pedoman praktek No Urut 4 Melakukan Koordinasi
klinik dan clinical pathway dan dengan Komite Medik terhadap
atau protokol klinis digunakan penerapan PPK dan Clinical
untuk pedoman dalam Phatway serta kepatuhan
memberikan asuhan klinik.) Terhadap PPK dan Clinical
Phatway yang telah dibuat
sehingga mendapatkan outcome
yang baik
7 PMKP. 3.1. dan 3.2 No Urut 3 & 6 serta No Urut 2 &
( Pimpinan rumah sakit 5 Melakukan koordinasi dengan
menetapkan indikator kunci pimpinan rumah sakit dan semua
untuk menilai setiap dari unit kerja dalam penentuan
struktur, proses dan hasil setiap indikator kunci berdasarkan
upaya klinik.) muatan ilmu dan evidence serta
berdasarkan ketetapan yang ada
8 PMKP. 4. ( Orang dengan No Urut 1, 2, dan 3 Melakukan
pengalaman, pengetahuan dan koordinasi dengan pimpinan
keterampilan cukup rumah sakit untuk menetapkan
mengumpulkan dan SDM yang mempunyai
menganalisis data secara pengalaman klinis dan
sistematik.) manajerial dan mempunyai
pengalaman pengolahan data di
komite mutu dan menyusun data
menjadi informasi.
9 PMKP. 5. ( Rumah sakit No Urut 1, 2, dan 3
menggunakan proses internal Melaksanakan proses validasi
untuk melakukan validasi data.) data secara internal untuk semua
indikator terpilih.
proses rancang ulang dengan
memperhatikan elemen a s.d i
pd maksud dan tujuan.
Koordinasi, Monitoring dan
Evaluasi terhadap penerapan
PPK dan CP sehingga dan
membuat analisis
penggunaan Clinical Phatway
sebelum dan sesudah
penerapannya.
Koordinasi, monitoring dan
evaluasi terhadap indikator
kunci yang telah disepakati
dengan memperhatikan data
yang ada demi untuk
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Menetapkan SDM yang
mempunyai pengalaman
klinis dan manajerial dan
mempunyai pengalaman
pengolahan data dan
membuat laporan pemantauan
hasil indikator per triwulan
Penggunaan elemen a s.d. F
pada maksud dan tujuan
PMKP 5 dalam melaksanakan
validasi data.
10 PMKP.10. ( Prioritas perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
dilakukan diarea perbaikan yang
ditetapkan pimpinan.)
No urut 3, 4, 5, 6 & 7 Melakukan
koordinasi dengan pimpinan
rumah sakit dengan unit kerja
terhadap hasil dari data yang
diperoleh dari validasi data
dengan membuat perubahan
berdasarkan PDSA yang dibuat.
Koordinasi, monitoring dan
evaluasi terhadap hasil yang
didapatkan dan membuat
dokumentasi terhadap
perubahan yang telah
dilakukan/redesain sesuai
PDSA

6
7
8
9
10
TRATEGIS POKJA PMKP
SULAWESI TENGAH

INDIKATOR PENAGGUNG
WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
Ada sasaran mutu di 6 Bulan Komite Mutu Sudah dilaksanakan
masing-masing unit
yang diukur sesuai
dengan waktu yang
ditetapkan.
Ada Program PMKP 1 tahun Komite Mutu sementara proses
dan laporan yang
tersistem diseluruh
unit dan adanya
metode PDSA dalam
perancangan program
Panduan Program 1 tahun Komite Mutu Sudah dilaksanakan
PMKP dan SPO ada di
setiap unit terkait.

manajemen dan unit- 1 tahun Komite Mutu sementara proses

unit terlibat dalam
pemilihan indikator
dan proses rancang
ulang, yang terbukti
dengan keikutsertaan
dalam rapat2
koordinasi PMKP.
Ada bantuan teknologi 6 bulan Komite mutu & sementara proses
di unit terkait untuk Perencanaan
mengumpulkan data.

Ada sosialisasi reguler 3 bulan Komite Mutu sementara proses

tentang pencapaian
indikator dan Staf
mengetahui
pencapaian indikator
mutu di unit masing-
masing.
staf terlatih dengan 1 Tahun Komite Mutu Sudah dilaksanakan
bukti sertifikat dan diklat.
pelatihan dan
mempunyai
pengetahuan dan
kemampuan dalam
upaya2 peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.
ada proses rancang 1 Tahun Komite Mutu sementara proses
ulang yang
memperhatikan elemen
a s.d i pd maksud dan
tujuan.

ada hasil analisis 1 tahun Komite Mutu & sementara proses

penggunaan PPK dan Komite Medik
CP.

ada indikator yang 1 tahun Komite Mutu sementara proses

dipilih berdasarkan
ilmu dan data dari unit.

Ada laporan 1 tahun Komite Mutu Sudah dilaksanakan

pemantauan hasil
indikator per triwulan,
dan ada SDM yang
mempunyai
pengalaman klinis dan
manajerial dan
mempunyai
pengalaman
pengolahan data.

Semua data indikator 1 tahun Komite mutu sementara proses

tervalidasi dengan
jelas
tersedia data dan 6 bulan Komite mutu sementara proses
dokumentasi
perubahan data.

NO STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
1. PP 2
- Rencana pelayanan diintegrasikan
dan dikoordinasikan di antara
unit kerja dan pelayanan
- Pelaksanaan pelayanan
terintegrasikan dan
terkordinasikan antar unit kerja,
departemen dan pelayanan
- Hasil atau kesimpulan rapat dari
tim asuhan atau diskusi lain
tentang kolaborasi dicatat
dalam rekam medis pasien
2. PP 2.1
- Asuhan untuk setiap pasien
direncanakan oeh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi
pelayanan kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap
- Rencana asuhan pasien harus
individual dan berdasarkan
asessmen awal pasien
- Rencana asuhan dicatat dalam
rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian
sasaran.
NO STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
PROGRAM PERBAIKAN STRAT
PELAYANAN PASIEN
RSUD UNDATA PROVINSI SULAWES
LANGKAH
PEMENUHAN EP
Menyiapkan kebijakan, panduan/
prosedur mengenai pengintegrasian
dan koordinasi aktifitas asuhan
pasien
Menyiapkan kebijakan, panduan/
prosedur mengenai pengintegrasian
dan koordinasi aktifitas asuhan
pasien
Menyiapkan regulasi Pemberian
Asuhan Pasien
Menyiapkan regulasi pemberian
asuhan pasien
Menyiapkan regulasi pemberian
asuhan pasien
LANGKAH
PEMENUHAN EP
 - Rencana asuhan untuk setiap Menyiapkan regulasi pemberian
pasien direview dan diverifikasi asuhan pasien
oleh DPJP dengan mencatat
kemajuannya.

3. PP 2.3.2
Hasil tindakan yang dilakukan Menyiapkan kebijakan/ prosedur
dicatat dalam rekam medis pasien hasil tindakan invasif dan non
invasif

4. PP 2.4
- Pasien dan keluarga diberi Menyiapkan panduan/ prosedur
informasi tentang hasil asuhan Komunikasi pemberian informasi
dan pengobatan dan edukasi yang efektif

- Pasien dan keluarga diberi Menyiapkan panduan/ prosedur

informasi tentang hasil asuhan Komunikas pemberian informasi
dan pengobatan yang tidak dan edukasi yang efektif
diharapkan.

NO STANDAR/ LANGKAH
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP
5. PP 3
Staf sudah dilatih dan Menyiapkan sertifikat/ bukti
menggunakan kebijakan dan pelatihan
prosedur untuk mengarahkan
asuhan
6. PP 3.4
Pasien koma dan yang dengan Menyiapkan kebijakan/ panduan
alat bantu hidup menerima asuhan pelayanan pasien koma dan yang
sesuai kebijakan dan prosedur dengan alat bantu hidup

7. PP 3.7
- Penggunaan alat pengikat Menyiapkan kebijakan/ panduan
(restraint) diarahkan oleh penggunaa alat pengikat (restraint)
kebijakan dan prosedur yang
sesuai

- Pasien dengan alat pengikat Menyiapkan kebijakan/ panduan

(restraint) menerima asuhan pelayanan pasien dengan
sesuai kebijakan dan prosedur alat pengikat (restraint)

NO STANDAR/ LANGKAH
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP
8. PP 4
- Sebelum memberi makan pasien, Menyiapkan prosedur pemesanan
semua pasien rawat inap telah makanan pasien rawat inap
memesan makanan dan dicatat

- Pesanan didasarkan atas status Menyiapkan prosedur pemesanan

gizi dan kebutuhan pasien makanan pasien rawat inap

- Ada bermacam variasi pilihan Meyiapkan regulasi pelayanan

makanan bagi pasien konsisten gizi
dan kondisi dan pelayanannya

- Bila keluarga menyediakan Menyiapkan regulasi/ prosedur

makanan, mereka diberikan pelaksanaan edukasi
edukasi tentang pembatasan
diet pasien
9. PP 5
- Ada proses yang menyeluruh
untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
terapi dan nutrisi
NO STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
- Respon pasien terhadap terapi
nutrisi dimonitor
- Respon pasien terhadap terapi
nutrisinya ditulis dalam rekam
medis
Menyiapkan kebijakan/ panduan
dan prosedur pelayanan gizi
dan perencanaan terapi nutrisi
LANGKAH
PEMENUHAN EP
Menyiapkan kebijakan/ panduan
dan prosedur pelayanan gizi
dan perencanaan terapi nutrisi
Menyiapkan kebijakan/ panduan
dan prosedur pelayanan gizi
dan perencanaan terapi nutrisi
 PROGRAM PERBAIKAN STRATEGIS
PELAYANAN PASIEN
RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH

METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

- Melakukan koordinasi antar unit/
bagian kerja dan pelayanan
kesehatan.
- Melakukan monitoring dan
evaluasi terhadap hasil kegiatan
di tiap unit pelayanan.
- 100% Rencana pelayanan 12 bulan Ketua Tim,
asuhan pasien terintegrasi dan Sektretaris dan
terkordinasi antar unit kerja dan Anggota Tim
pelayanan

- Melakukan sosialisasi kepada - 100% Pencatatan kolaborasi 12 bulan Ketua Tim,

tim asuhan pasien yang terdiri dari hasilatau kesimpulan rapat dari Sekretaris dan
dokter, perawat, ahli gizi, farmasi tim asuhan ada dalam rekam Anggota Tim
dan rehabilitasi medik tentang medis pasien
pencatatan hasil kolaborasi dalam
rekam medis pasien.

- Melakukan monitoring terhadap 100% Pemberian Asuhan Pasien 12 bulan Ketua Tim,
pelaksanaan rencana asuhan dilaksanakan sesuai dengan Sekretaris dan
untuk setiap pasien. regulasi Anggota Tim

Melakukan sosialisasi dan 100% Pelaksanaan kegiatan 12 bulan Ketua Tim,

monitoring terhadap pelaksanaan asuhan pasien berdasarkan Sekretaris dan
kegiatan asessmen awal pada asessmen awal/ ulang Anggota Tim
setiap pasien

- Melakukan sosialisasi dan
supervisi yang ketat secara terus
menerus tentang pelaksanaan
pencatatan rencana asuhan
- 100% Pencatatan rekam medis 12 bulan Ketua Tim,
berisikan rencana asuhan Sekretaris dan
pasien dalam bentuk hasil dari Anggota Tim
kemajuan yang diukur dari
hasil asessmen.

METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
- Melakukan supervisi secara ketat 100% Review dan verifikasi 12 bulan Ketua Tim,
terhadap pelaksanaan kegiatan DPJP terdapat pada rekam Sekretaris dan
review dan verifikasi DPJP medis pasien. Anggota Tim
atas hasil asuhan pasien oleh tim
asuhan dengan dilakukannya
pencatatan kemajuannya dalam
rekam medis.
- Melakukan monitoring terhadap
implementasi kegiatannya secara
ketat dan terus menerus.

- Melakukan sosialisasi tentang 100% Hasil tindakan yang 12 bulan Ketua Tim,
pencatatan hasil tindakan dalam dilakukan pada pasien dicatat Sekretaris dan
rekam medis. dalam rekam medis pasien. Anggota Tim
- Melakukan supervisi dan
monitoring secara ketat dan
kontinyu terhadap pelaksanaan
kegiatan pencatatan dalam rekam
medis pasien.

Memberi informasi asuhan dan
pengobatan selengkapnya kepada
pasien dan keluarganya
- 100% Pasien dan keluarga 12 bulan Ketua Tim,
mengetahui tentang hasil Sekretaris dan
tindakan/ asuhan dan terapi/ Anggota Tim
pengobatan yang diberikan
oleh tim asuhan pasien selama
dalam perawatan.

- Melakukan supervisi dan
monitoring secara ketat terhadap
implementasinya.
- 100% Pasien dan keluarga 12 bulan Ketua Tim,
mengetahui dan memahami Sekretaris dan
tentang hasil asuhan dan Anggota Tim
pengobatan yang tidak
diharapkan

METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

- Melaksanakan kegiata pelatihan - 100% ada dokumen pelatihan 12 bulan Ketua Tim,
pelayanan pasien risiko tinggi bagi Sekretaris dan
staf secara berkesinambungan Anggota Tim
- Melakukan sosialisasi terhadap
staf yang sudah terlatih agar
menggunakan kebijakan dan
prosedur yang ada dalam
 mengarahkan asuhan pasien.
- Melaksanakan supervisi dan
monitoring terhadap kegiatan
asuhan/ pelayanan pada pasien
koma dan yang dengan alat bantu
hidup secara ketat
- Melakukan sosialisasi tentang
penggunaan alat pengikat
(restraint).
- Melakukan monitoring terhadap
implementasinya.
- Melakukan sosialisasi tentang
asuhan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
- Melakukan monitoring kegiatan
asuhan pasien dengan alat
pengikat
METODE
PERBAIKAN
Melakukan revisi proses
pemesanan dan pencatatan makanan
untuk semua pasien rawat inap
Memperlakukan pemesanan
makanan pada semua pasien
berdasarkan status gizi dan
kebutuhannya
Merevisi regulasi dan kesamaan
pelaksanaannya pada semua
pasien rawat inap
Membuat regulasi/ prosedur dan
monitoring pelaksanaannya
100% Pasien koma dan dengan 12 tahun Ketua Tim,
alat bantu hidup menerima asuhan Sekretaris dan
sesuai dengan kebijakan dan Anggota Tim
prosedur
100% Penggunaan alat pengikat 12 bulan Ketua Tim,
(restraint) sesuai SPO Sekretaris dan
Anggota Tim
100% Asuhan pasien dengan alat 12 bulan Ketua Tim,
pengikat (restraint) sesuai dengan Sekretaris dan
kebijakan/ prosedur Anggota Tim
INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG
PENCAPAIAN JAWAB
100% Pemesanan dan pencatatan 12 bulan Ketua Tim,
makanan untuk semua pasien Sekretaris dan
rawat inap sebelum pemberian Anggota Tim
makanan
100% Semua pasien rawat inap 12 bulan Ketua Tim,
diperlakukan yang sama dalam Sekretaris dan
pemesanan makanan berdasarkan Anggota Tim
status gizi dan kebutuhannya
100% Semua pasien rawat inap 12 bulan Ketua Tim,
mendapat bermacam variasi Sekretaris dan
pilihan makanan Anggota Tim
100% Semua pasien diedukasi 12 bulan Ketua Tim,
tentang pembatasan dietnya Sekretaris dan
Anggota Tim
- Melakukan sosialisasi kepada 100% Semua pasien dimonitoring 12 bulan Ketua Tim,
ahli gizi dan monitoring yang ketat terapi nutrisinya yang dibeikan Sekretaris dan
terhadap proses pelaksanaannya Anggota Tim

METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG

PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

Melakukan supervisi dan 100% Respon pasien terhadap 12 bulan Ketua Tim,
monitoring yang ketat terhadap terapi nutrisi dimonitor Sekretaris dan
pelaksanaan penilaian respon Anggota Tim
nutrisi pasien

- Melakukan sosialisasi kepada 100% Respon pasien terhadap 12 bulan Ketua Tim,
ahli gizi tentang pencatatan terapi nutrisi dicatat dalam rekam Sekretaris dan
atas respon pasien terhadap terapi medis Anggota Tim
nutrisinya dalam rekam medis.
- Melakukan monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatannya.
 KETERANGAN

Sudah dilaksanakan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sudah dilaksanakan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

KETERANGAN
Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

KETERANGAN

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

KETERANGAN

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sementara dalam
proses pelaksanaan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

KETERANGAN

Sudah dilaksanakan

Sementara dalam
proses pelaksanaan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PP
RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH

NO STANDAR/LANGKAH LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN

ELEMEN PENILAIAN EP

1 PPK.1. Rumah sakit Memperbaiki struktur dan Mengawasi pelaksanaan

menyediakan pendidikan untuk mekanisme pelatihan di Rumah mekanisme edukasi yang
menunjang partisipasi pasien dan Sakit telah ditetapkan
keluarga dalam pengambilan
keputusan dan proses pelayanan
Mengawasi dan
mengendalikan edukator
untuk melaksanakan edukasi
pasien sesuai dengan
kebijakan RS
Menyediakan ruang atau
sarana yang menunjang
pelaksanaan edukasi di
seluruh unit pelayanan
2 Rumah sakit menyediakan Mengorganiasikan, Pelatihan komunikasi
pendidikan untuk menunjang membimbing/melaksanakan efektif bagi edukator yang
partisipasi pasien dan keluarga pelatihan, mengontrol, belum mendapatkan
dalam pengambilan keputusan mengevaluasi dan pelatihan.
dan proses pelayanan mengendalikan edukator
kesehatan di unit-unit pelayanan
dengan lebih efektif sesuai
dengan keilmuan dan
kompetensi Mengawasi dan
mengendalikan edukator
untuk melaksanakan edukasi
pasien sesuai dengan
kebijakan RS.

3 Mengkaji kendala dalam Wawancara edukator untuk

pelaksanaan asuhan bagi pasien mengetahui kendala
nyeri pelaksanaan asuhan nyeri.
PPK.4. (Pendidikan pasien dan
keluarga termasuk topik-topik
berikut terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang
aman, potensi interaksi antara
obat dengan makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri dan
teknik-teknik rehabilitasi)
Melakukan sosialisasi dan
edukasi/pelatihan bagi edukator Melaksanakan pelatihan,
yang belum kompeten dengan pembimbingan,
melibatkan semua unsur terkait. pengontrolan dan evaluasi
pelaksanaan edukasi
manajemen nyeri, maupun
materi edukasi lainnya.
4 PPK.5. (Metode pendidikan
mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga,
dan memperkenankan interaksi
yang memadai antara pasien,
keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran)
Mengontrol, mengevaluasi dan
mengendalikan pelaksanaan
edukasi kesehatan di unit-unit
rawat inap serta
pendokumentasiannya dalam
rekam medik.
Membimbing, mengarahkan
dan mengendalikan staf
yang melaksanakan edukasi
untuk melakukan verifikasi
tertulis pada pasien yang
teredukasi, dalam formulir
yang tersedia dalam rekam
medis pasien.
Wawancara pasien untuk
memastikan bahwa pasien
teredukasi dan memahami
edukasi.
AN STRATEGIS POKJA PPK
NSI SULAWESI TENGAH

INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN

G JAWAB

Terlaksana edukasi 6 Bulan Ketua Pokja Sudah dilaksanakan

kesehatan sesuai mekanisme
dan kebijakan yang
ditetapkan.

6 Bulan Sekretaris Pokja Sudah dilaksanakan

Pasien teredukasi yang
dibuktik dengan
kelengkapan dokumen bukti
dan verifikasi edukasi.
6 Bulan Tim dan Bidang Sudah dilaksanakan
Terkait

Peningkatan kompetensi 6 Bulan Tim PKRS Dalam proses

dan kemampuan komunikasi pelaksanaan
efektif edukator.

6 Bulan Tim PKRS Dalam proses

Edukasi terlaksana dengan pelaksanaan
bukti kelengkapan pengisian
formulir edukasi disertai
verifikasi lisan dan tertulis
dari pasien, bahwa pasien
telah di edukasi.
Dokumen bukti pelaksanaan 6 Bulan Tim PKRS Sudah dilaksanakan
asuhan nyeri pada pasien
dan edukasi manajemen
nyeri terisi lengkap
berdasarkan kebijakan dan
SPO RS.

Pasien teredukasi 6 Bulan Tim PKRS Sudah dilaksanakan

manajemen nyeri dengan
bukti lisan dan tulisan.
Formulir bukti verifikasi 6 Bulan Tim PKRS Sudah dilaksanakan
edukasi pada pasien terisi
lengkap dan sesuai.

Wawancara pasien bahwa 6 Bulan Tim PKRS Sudah dilaksanakan

pasien sudah diedukasi dan
memahami edukasi.
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI

NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKA PEMENUHAN EP

1 SKP.I EP.1 Pasien diidentifikasi Melakukan rapat koordinasi
menggunakan dua identitas melibatkan Pimpinan Rumah
pasien, tidak boleh Sakit, Bidang dan unit yang
menggunakan nomor kamar atau terkait untuk
lokasi pasien memperbaiki/meningkatkan
ketelitian, dalam identifikasi
2 SKP.I EP.2 Pasien diidentifikasi pasien
Melakukan rapat koordinasi
sebelum pemberian obat, darah, melibatkan Pimpinan Rumah
atau produk darah Sakit, Bidang dan unit yang
terkait untuk
memperbaiki/meningkatkan
ketelitian, dalam identifikasi
pasien secara konsisten
3 SKP.I EP.4 Pasien diidentifikasi Melakukan rapat koordinasi
sebelum pemberian pengobatan melibatkan Pimpinan Rumah
dan prosedur Sakit, Bidang dan unit yang
terkait untuk
memperbaiki/meningkatkan
ketelitian, dalam identifikasi
pasien secara konsisten
4 SKP.I EP.5 Kebijakan dan Memastikan semua kebijakan,
prosedur mengarahkan prosedur dapat memandu
pelaksanaan identifikasi yang dalam pelaksanaan identifikasi
konsisten pada semua situasi secara konsisten pada semua
dan lokasi situasi dan lokasi

5 SKP.II EP.3 Perintah atau hasil Memastikan semua prosedur

pemeriksaan dikonfirmasi oleh dapat memandu dalam
pemberi perintah atau yang pelaksanaan pemberi perintah
menyampaikan hasil atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan pemeriksaan secara konsisten
dan dilakukan konfirmasi
(tulbakon)
6 SKP.VI EP. 4 Kebijakan dan/atau Memastikan semua kebijakan,
prosedur dikembangkan untuk prosedur dapat memandu
mengarahkan pengurangan untuk mengarahkan
berkelanjutan dari risiko pasien pengurangan berkelanjutan
cedera akibat jatuh di rumah dari risiko pasien cedera akibat
sakit jatuh di rumah sakit
NCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA SKP
SUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH

INDIKATOR PENAGGUNG
METODE PERBAIKAN WAKTU
PENCAPAIAN JAWAB
Koordinasi, Evaluasi dan Kelengkapan rapat 6 Bulan Ketua Pokja,
Sosialisasi tentang koordinasi (Undangan Sekretaris Pokja,
penetapan menggunakan Rapat, Notulen Rapat, Unit Terkait dan Tim
tiga identifikasi yaitu: Nama, tindak lanjut hasil rapat
TTL dan No RM. dan Sosialisasi SPO
Tentang Identifikasi
Koordinasi, Evaluasi dan Pasien)Kelengkapan rapat 6 Bulan Ketua Pokja,
Sosialisasi tentang koordinasi (Undangan Sekretaris Pokja,
penetapan menggunakan Rapat, Notulen Rapat, Unit Terkait dan Tim
tiga identifikasi yaitu: Nama, tindak lanjut hasil rapat
TTL dan No RM sebelum dan Sosialisasi SPO
pemberian obat, darah, atau Tentang Identifikasi
produk darah Pasien)
Koordinasi, Evaluasi dan Kelengkapan rapat 6 Bulan Ketua Pokja,
Sosialisasi tentang koordinasi (Undangan Sekretaris Pokja,
penetapan menggunakan Rapat, Notulen Rapat, dan Tim
tiga identifikasi yaitu: Nama, tindak lanjut hasil rapat
TTL dan No RM sebelum dan Sosialisasi SPO
pemberian pengobatan dan Tentang Identifikasi
prosedur Pasien)
Evaluasi semua kebijakan, Kelengkapan rapat 6 Bulan Ketua Pokja,
prosedur dapat memandu koordinasi (Undangan Sekretaris Pokja,
dalam pelaksanaan Rapat, Notulen Rapat, dan Tim
identifikasi secara konsisten tindak lanjut hasil rapat
pada semua situasi dan dan Sosialisasi Kebijakan
lokasi dan SPO Tentang
Identifikasi Pasien)

Koordinasi, Evaluasi dan Semua prosedur dapat 6 Bulan Ketua Pokja,

Sosialisasi tentang memandu dalam Sekretaris Pokja,
pelaksanaan pemberi pelaksanaan pemberi dan Tim
perintah atau yang perintah atau yang
menyampaikan hasil menyampaikan hasil
pemeriksaan secara pemeriksaan secara
konsisten dan dilakukan konsisten dan dilakukan
konfirmasi (tulbakon) konfirmasi (tulbakon)
Evaluasi semua kebijakan, Evaluasi kebijakan, 6 Bulan Ketua Pokja,
prosedur untuk mengarahkan prosedur SPO dapat Sekretaris Pokja,
pengurangan berkelanjutan memandu untuk dan Tim
dari risiko pasien cedera mengarahkan
akibat jatuh di rumah sakit pengurangan
secara konsisten berkelanjutan dari risiko
pasien cedera akibat jatuh
di rumah sakit secara
konsisten
 KET
Sudah di
Sosialisasikan
disetiap Unit
Terkait

Sudah di
Sosialisasikan
disetiap Unit
Terkait

Sudah di
Sosialisasikan
disetiap Unit
Terkait

Sudah di
Sosialisasikan
disetiap Unit
Terkait

Sudah di
Sosialisasikan
disetiap Unit
Terkait
Sudah di
Sosialisasikan
disetiap Unit
Terkait
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TKP
TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TK
RSUD UNDATA PALU
STANDAR TKP
NO STANDAR / ELEMEN PENILAIAN LANGKA PEMENUHAN EP
1 TKP.1.( Tanggung jawab dan akuntabilitas Menambakan pada HBL tentang
(badan-) pengelola digambarkan di dalam badan pengelola dan para
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan manajer dievaluasi dengan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi kriteria tertentu
pedoman bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan.) /

2 ( Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) Membuat penilaian kinerja

pengelola digambarkan di dalam peraturan tahunan terhadap badan
internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau pengelola
dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.)

3 TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas Membuat kebijakan dan

tata kelola, memberikan persetujuan atas prosedur tentang pendelegasian
kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah wewenang secara menyeluruh
sakit.)

4 TKP.1.4.( Mereka yang bertanggung jawab atas Melaksanakan evaluasi kinerja

tata kelola, menetapkan para manajer senior direktur
atau direktur rumah sakit.)

5 ( Mereka yang bertanggung jawab atas tata Melaksanakan dan

kelola, menetapkan para manajer senior atau mendokumentasikan evaluasi
direktur rumah sakit.) kinerja direktur minimal setahun
sekali

6 TKP.3.2.1.( Peralatan, perbekalan (supplies), dan Menggunakan rekomendasi

obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi dan sumber
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang lain yang berwenang dalam
berwenang.) penentuan peralatan dan
perbekalan

7 TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya Membuat evaluasi dan analisis

dimasukkan sebagai bagian dari program kontrak kerja
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.)
8 ( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan Membuat evaluasi dan analisis
sebagai bagian dari program peningkatan mutu kontrak kerja
dan keselamatan pasien rumah sakit.)

9 ( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan Membuat analisis dan tindak

sebagai bagian dari program peningkatan mutu lanjut kontrak kerja
dan keselamatan pasien rumah sakit.)

10 TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan Membuat penilaian kinerja

pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan profesional
dalam konsep peningkatan mutu.)

11 TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin Membuat perencanaan diklat

tersedianya program yang seragam untuk berkelanjutan bagi staf yang
melaksanakan rekruitmen, retensi, melibatkan semua satuan kerja
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
bagi semua staf.)
12 ( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya Mebuat perencanaan diklat
program yang seragam untuk melaksanakan berkelanjutan bagi staf yang
rekruitmen, retensi, pengembangan dan melibatkan semua satuan kerja
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.)

13 TKP.5.( Satu atau lebih individu yang kompeten Melengkapi Pedoman

mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan Pengorganisasian dengan
di rumah sakit.) persyaratan jabatan untuk semua
pimpinan unit kerja berdasarkan
pendidikan, pelatihan dan
pengalamannya

14 ( Satu atau lebih individu yang kompeten Membuat uraian jabatan

mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan termasuk uraian tambahan tugas
di rumah sakit.) dalam jabatan rangkap

15 TKP.5.1.( Pimpinan dari setiap departemen Membuat keseragaman

klinis melakukan identifikasi secara tertulis pendokumentasian program
tentang pelayanan yang diberikan oleh kerja tiap unit kerja
departemennya.)
16 TKP.5.2.( Pimpinan merekomendasikan Merekomendasikan peralatan
ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan untuk
yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan berdasarkan panduan
pelayanan.) dan prosedur yg berlaku

17 ( Pimpinan merekomendasikan ruangan, Merekomendasikan sumber daya

peralatan, staf, dan sumber daya lain yang manusia yang dibutuhkan untuk
dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan.) pelayanan berdasarkan panduan
dan prosedur yg berlaku

18 ( Pimpinan merekomendasikan ruangan, Merekomendasikan sumber daya

peralatan, staf, dan sumber daya lain yang khusus yang dibutuhkan untuk
dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan.) pelayanan berdasarkan panduan
dan prosedur yg berlaku

19 ( Pimpinan merekomendasikan ruangan, Membuat prosedur tindak lanjut

peralatan, staf, dan sumber daya lain yang kekurangan sumber daya
dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan.)

20 Menetapkan dan melaksanakan

evaluasi kinerja klinis terkait
dengan mutu pelayanan
TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.)
ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TKP
LOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
RSUD UNDATA PALU

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

PENAGGUNG JAWAB KETERANGAN
Melakukan Review Terhadap Isi Tersedia Dokumen HBL 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
HBL dan menambahkan isi HBL dengan Lengkap Sekretaris,
sesuai dengan EP yang dimaksud Tim
Akreditasi,
Bagian Umum

Format Penilaian Kinerja Tahunan Tersedia Dokumen HBL 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
oleh Badan Pengelolah di evaluasi dengan Lengkap Sekretaris,
dan buat berdasarkan ketentuan Tim
dalam HBL Akreditasi,
Bagian Umum

Melakukan Rapat Koordinasi Antara Terlaksananya Rapat 6 BulanKetua Pokja, Suda dilaksanakan
Unit Kerja di lingkup RS dan Koordinasi dan tersedia Sekretaris,
bersama-sama merumuskan dokumen kebijakan dan Tim
kebijakan dan prosedur prosedur pendelegasian Akreditasi,
pendelegasian wewenang seluruh wewenang Semua Unit
pegawai RS kerja RSUD
Undata
Evaluasi Kinerja direktur dibuat Tersedia Dokumen penilaian 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan dalam HBL kinerja Direktur Sekretaris,
dan maksud pada Elemen Penilaian Tim
dan dilaksanakan 1 tahun sekali Akreditasi,
Bagian
Kepegawaian
Evaluasi Kinerja Direktur di Tersedia Dokumen penilaian 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
dokumentasikan kinerja Direktur Sekretaris,
Tim
Akreditasi,
Bagian
Kepegawaian

Menyusun SPO tentang tata cara Tersusunya SPO 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
pengusulan alat, bmhp, obat dan Sekretaris,
bahan logistik lainnya yg mana Tim
usulan tersebut di Akreditasi,
rekomendasikan/diusulkan atas Semua Unit
persetujuan User kerja RSUD
Undata

Melakukan Rapat Koordinasi Terlaksananya Rapat 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
dengan Komite Mutu dengan pihak Koordinasi komite mutu Sekretaris,
terkait dalam membuat evaluasi dan dengan pihak RS 1 bulan Tim
analisis kontrak kerja Sekali Akreditasi,
Komite Mutu
Melakukan Rapat Koordinasi Terlaksananya Rapat 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
dengan Komite Mutu dengan pihak Koordinasi komite mutu Sekretaris,
terkait dalam membuat evaluasi dan dengan pihak bulan Sekali Tim
analisis kontrak kerja Akreditasi,
Komite Mutu

Melakukan Rapat Koordinasi Terlaksananya Rapat 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
Komite Mutu dengan pihak terkait Koordinasi komite mutu Sekretaris,
dalam membuat evaluasi analisis dan dengan pihak bulan Sekali Tim
tindak lanjut kontrak kerja Akreditasi,
Komite Mutu

Melaksanakan Rapat Koordinasi Terlaksananya Rapat 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
Antara Unit Kerja profesi di lingkup Koordinasi dan tersedia Sekretaris,
RS dan bersama-sama merumuskan dokumen format penilaian Tim
dan membuat format penilaian kinerja profesional Akreditasi,
kinerja Profesional Bagian
Kepegawaian

melakukan pendataan perencanaan Tersedia Dokumen Program 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
diklat di masing-masing unit kerja Perencanaan Diklat pegawai Sekretaris,
dan buat program perencanaan diklat RS Tim
pagawi RS Akreditasi,
Bidang Diklit
melakukan pendataan perencanaan Tersedia Dokumen Program 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
diklat di masing-masing unit kerja Perencanaan Diklat pegawai Sekretaris,
dan buat program perencanaan diklat RS Tim
pagawi RS Akreditasi,
Bidang Diklit

Melakukan Review Terhadap Terdedia Dokumen pedoman 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
Pedoman Pengorganisasian dan pengorganisasian di setiap Sekretaris,
melengkapi dokumen sesuai dengan unit kerja Tim
EP yang dimaksud Akreditasi,
Semua Unit
kerja RSUD
Undata

Melaksanakan Rapat Koordinasi Tersedia Dokumen Uraian 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
bagian kepegawaian dengan unit jabatan seluruh Pegawai Sekretaris,
kerja dan instalasi untuk membuat Tim
uraian jabatan termasuk uraian Akreditasi,
tambahan tugas dalam jabatan Bagian
rangkap dan mendokumentasikan Kepegawaian
uraian jabatan tersebut kedalam file
kepegawaian

Melakukan Review Terhadap format Tersedia dokumen program 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
program kerja dan melengkapi kerja di masing-masing unit Sekretaris,
dokumen sesuai dengan EP yang kerja Tim
dimaksud dan didokumentasikan Akreditasi,
oleh setiap unit kerja Semua Unit
kerja RSUD
Undata
Menyusun SPO tentang tata cara Tersedia dokumen usulan 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
pengusulan alat, bmhp, obat dan alat dari masing-masing user Sekretaris,
bahan logistik lainnya yg mana Tim
usulan tersebut di Akreditasi,
rekomendasikan/diusulkan atas Bidang
persetujuan User dan pengusulan program
alat yng dimaksud mengacu pada
peraturan dan perundang-undangan
yg berlaku

Menyusun SPO tentang tata cara Tersedia SDM Sesuai 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
usulan SDM berdasarkan panduan Kebutuhan Sekretaris,
dan prosedur yang berlaku Tim
Akreditasi,
Bidang Diklit
Menyusun SPO tentang tata cara Tersedia SDM Sesuai 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
usulan SDM berdasarkan panduan Kebutuhan Sekretaris,
dan prosedur yang berlaku Tim
Akreditasi,
Bidang Diklit

Menyusun SPO tentang tata cara Tersedia SDM Sesuai 6 Bulan Ketua Pokja, Suda dilaksanakan
usulan kekurangan SDM Kebutuhan Sekretaris,
berdasarkan panduan dan prosedur Tim
yang berlaku Akreditasi,
Bidang Diklit

Melakukan Rapat Koordinasi Tersedia Dokumen Evaluasi 6 Bulan Ketua Pokja, dalam proses
Komite Mutu dengan pihak terkait Kinerja Klinis Sekretaris, Pelaksanaan
dalam melaksanakan evaluasi Tim
kinerja klinis terkait dengan mutu Akreditasi,
pelayanan Komite Mutu

No. STANDAR/ELEMEN
PENILAIAN
1 PPI. 4 EP. 3. Ada sistem
manajemen informasi untuk
mendukung program
pencegahan dan pengendalian
infeksi
2 PPI. 8 EP. 2. Kebijakan dan
prosedur mengatur pemisahan
antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang
beresiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed
atau sebab lain dan staf
3 PPI. 8 EP 3. Kebijakan dan
prosedur mengatur bagaimana
cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne untuk jangka
waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negative tidak
tersedia
4 PPI. 8 EP. 5. Ruangan
bertekanan negative tersedia
dan dimonitor secara rutin
untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk
infeksi airborne, bila ruangan
bertekanan negative tidak
segera tersedia, ruangan
dengan system filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan
5 Melakukan komparasi data dasar Monitoring dan evaluasi
PPI. 10.4 EP. 1. Angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan
dibandingkan dengan angka-
angka di rumah sakit lain
melalui komparasi data dasar
6 Melakukan pembanding angka Monitoring dan evaluasi
PPI. 10.4 EP. 2. Rumah sakit
membandingkan angka yang
ada dengan praktik terbaik dan
bukti ilmiah
7 PPI. 10.6 EP. 2. Rumah sakit Melakukan tindak lanjut
melakukan tindak lanjut yang terhadap laporan dari Dinas
benar terhadap laporan dari
Kementrian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSUD UNDATA PROVINSI SULAWESI TENGAH 2017
POKJA PPI
LANGKAH METODE PERBAIKAN
PEMENUHAN EP
Koordinasi, perbaikan SIRS
Melakukan rapat koordinasi menggunakan system IT,
melibatkan pimpinan RS dan Sosialisasi
Bagian IT Center , Sosialisasi ke
semua bagian terkait
Melakukan kajian ketersediaan Monitoring dan evaluasi
ruangan untuk penempatan penempatan pasien dengan
pasien dengan immunocompromise
immunocompromise,
menempatkan pasien sesuai
prosedur
Rapat koordinasi dengan bagian Monitoring dan evaluasi
terkait tentang penyediaan kamar penempatan pasien di kamar
single room untuk perawatan single room dengan penularan
pasien dengan penularan airborne
airborne
Rapat koordinasi dengan bagian Monitoring dan evaluasi
terkait tentang penyediaan kamar penempatan pasien dengan
isolasi dengan tekanan negative penularan airborne pada kamar
atau HEPA Filter untuk isolasi dengan tekanan negative
perawatan pasien dengan atau HEPA Filter
penularan airborne
PPI dengan rumah sakit lain pelaksanan komparasi data dasar
PPI dengan rumah sakit lain
infeksi yang ada dengan praktik pelaksanaan pembanding data
terbaik dan bukti ilmiah dengan praktik terbaik dan bukti
ilmiah
Monitoring pelaksanaan tindak
lanjut dari laporan Dinas
Kesehatan Kesehatan
RBAIKAN STRATEGIS
I SULAWESI TENGAH 2017
JA PPI
INDIKATOR WAKT PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN U JAWAB
SIRS menggunakan 6 bulan Tim PPI Sementara proses
system IT yang
terintegrasi

Penempatan pasien 6 bulan Tim PPI Sementara proses

dengan
immunocompromise
sesuai prosedur

Tersedia kamar single 6 bulan Tim PPI Sementara proses

room untuk merawat
pasien dengan penularan
airborne

Tersedianya kamar 6 bulan Tim PPI Sementara proses

isolasi dengan tekanan
negative atau HEPA
Filter untuk merawat
pasien dengan penularan
airborne

Ada data pembanding 6 bulan Tim PPI Sementara proses

dari rumah sakit lain

Ada data pembanding 6 bulan Tim PPI Sementara proses

dari sumber praktik
terbaik

Ada bukti pelaksanaan 6 bulan Tim PPI Sementara proses

tindak lanjut dari laporan
Dinas Kesehatan
AAN PERBAIKAN STRATEGIS BAB I APK
RSUD UNDATA PALU
No STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
1 APK 1.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera diberikan prioritas
untuk assesmen dan pengobatan
Pasien dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera diberikan prioritas
untuk assesmen dan pengobatan
Pasien dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera diberikan prioritas
untuk assesmen dan pengobatan
2 APK 1.3
Rumah Sakit berusaha mengurangi kendala
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan
3 APK 1.4
Penerimaan atau transfer pasien ke dan unit
pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan
Penerimaan atau transfer pasien ke dan unit
pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan
4 APK 2
LANGKAH PEMENUHAN EP
Melakukan rapat koordinasi
melibatkan unit yang terkait dan
staf yang kompeten untuk
membahas revisi panduan dan
SPO triage
Melakukan rapat koordinasi
melibatkan Direktur RS, Wadir
Pelayanan, Kabid pelayanan
medik dan unit yang terkait
untuk membuat program
pelatihan triage
Melakukan Koordinasi dengan
semua pihak terkait pelaksanaan
rujukan dan transfer
Melakukan Koordinasi dengan
semua unit pelayanan untuk
mengatasi hambatan (hambatan
bahasa)
Melakukan rapat koordinasi
melibatkan unit yang terkait dan
staf yang kompeten untuk
membahas revisi panduan
masuk/keluar ICU/Unit khusus
Melakukan rapat koordinasi
melibatkan Direktur RS, Wadir
Pelayanan, Kabid pelayanan
medik dan unit yang terkait
untuk membuat program
pelatihan tatacara masuk/keluar
ICU/unit khusus sesuai kriteria
Melakukan Koordinasi dengan
unit terkait untuk perbaikan form
kriteria masuk/keluar ICU/unit
khusus
 Melakukan Koordinasi dengan
pihak terkait dalam revisi
Rumah Sakit mendesain dan melaksanakan panduan dan SPO
proses untuk menyediakan pelayanan- transfer/rujukan
pelayanan pasien yang berkelanjutan di
dalam Rumah Sakit dan berkoordinasi
dengan para tenaga medis

Rumah Sakit mendesain dan melaksanakan Melakukan koordinasi dengan

proses untuk menyediakan pelayanan-
pelayanan pasien yang berkelanjutan di
dalam Rumah Sakit dan berkoordinasi
dengan
5 APK 2.1
semua unit terkait pelaksanaan
pelayanan transfer, rujukan,
konsul, perekam medisintaan
pemeriksaan penunjang

Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang
berkompeten sebagai orangyang
bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien
Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang
berkompeten sebagai orangyang
bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien
Melakukan pertemuan untuk
mensosialisasikan keberadaan
staf baru yang ada di Rumah
Sakit
Melakukan koordinasi dengan
semua unit pelayanan untuk
kelengkapan dokumentasi/

6 APK 3
Adanya kebijakan untuk rujuk dan
memulangkan pasien Melakukan koordinasi dengan
semua unit pelayanan terkait
dengan pencatatan kasus
pemulangan kritis
Adanya kebijakan untuk rujuk dan Melakukan koordinasi dan
memulangkan pasien resosialisasi dengan unit terkait
dalam pelaksanaan pemulangan
pasien.

7 APK 3.2
Rekam medis pasien berisi salinan resume Koordinasi dengan pelayanan
pelayanan medis pasien pulang medik dalam pengisian resume

Rekam medis pasien berisi salinan resume

pelayanan medis pasien pulang Melakukan rapat koordinasi
dengan Direktur, wadir
pelayanan, bidang pelayanan
medik, bidang Rekam medik dan
unit terkait untuk membahas
tentang laporan distribusi resume
medis
8 APK 3.2.1
 Resume pasien pulang lengkap
Koordinasi dengan pelayanan
medik dalam pengisian resume
9 APK 3.3
Rekam medis pasien rawat jalan yang
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi
terhadap obat, medika mentosa yang Melakukan rapat koordinasi
sedang diberikan dan segala sesuatu yang dengan Direktur, wadir
berkenaan dengan prosedur pembedahan pelayanan, bidang pelayanan
dan perawatan/ hospitalisasi di rumah medik, bidang Rekam medik dan
sakit) unit terkait untuk membahas
tentang form resume, summary
list. Sesuai rekomendasi, resume
rajal-ranap disatukan.
Rekam medis pasien rawat jalan yang Melakukan koordinasi dengan
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume bagian rekam medik dan unit
semua diagnosis yang penting, alergi terkait revisi summary list
terhadap obat, medika mentosa yang
sedang diberikan dan segala sesuatu yang
berkenaan dengan prosedur pembedahan
dan perawatan/ hospitalisasi di rumah
sakit)

Melakukan koordinasi dengan

bagian pelayanan medik, bagian
Rekam Medik dan unit terkait
Rekam medis pasien rawat jalan yang untuk monitoring pencatatan
mendapat pelayanan lanjutan berisi resume resume
semua diagnosis yang penting, alergi
terhadap obat, medika mentosa yang
sedang diberikan dan segala sesuatu yang
berkenaan dengan prosedur pembedahan
dan perawatan/ hospitalisasi di rumah
sakit)
10 APK 3.4
Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan
Koordinasi dengan semua unit
pengertian tentang instruksi tindak lanjut
pelayanan terkait pelaksanaan
instruksi tindak lanjut
11 APK 3.5

Rumah sakit mempunyai proses untuk

penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi Koordinasi dengan semua unit
pasien yang pulang karena menolak pelayanan dalam pelaksanaan
nasehat medis ) pemulangan pasien.
12 APK 4
 Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas
kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan Koordinasi dengan bagian
13 APK.4.1.
Rumah sakit menentukan bahwa rumah
sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien akan kontinuitas pelayanan
14 APK.4.2.
Rumah sakit penerima diberi resume
tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan medik dalam pengisian resume
tindakan-tindakan yang telah dilakukan
oleh rumah sakit pengirim
pelayanan medik, bagian
pelayanan rujukan dan unit yang
terkait untuk monitoring evaluasi
dan pelaporan pelaksanaan
rujukan
Koordinasi dengan bagian
pelayanan medik, bagian
pelayanan rujukan dan unit yang
terkait untuk monitoring evaluasi
dan pelaporan pelaksanaan
rujukan memuat bisa/tidak RS
menerima sesuai kebutuhan
pelayanan
Koordinasi dengan pelayanan
medis

15 APK.4.3.
Selama proses rujukan pasien secara
langsung, staf yang mampu terus
memonitor kondisi pasien
16 APK.4.4
Proses rujukan didokumentasikan di dalam Melakukan Koordinasi dengan
rekam medis pasien
Koordinasi dengan pelayanan
medik, bagian pelayanan
rujukan, bagian rekam medik
dalam pembuatan form
monitoring rangkap 2
semua unit pelayanan ranap-rajal
dalam pelaksanaan rujukan
pasien
 METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG
JAWAB

Koordinasi, resosialisasi tentang Adanya revisi panduan dan SPO 6 bulan Ketua Pokja,
panduan dan SPO triage pada triage, kepatuhan semua staf Sekretaris Pokja dan
semua staf yang melakukan terhadap panduan dan SPO triage Tim
triage

Koordinasi dan pengusulan Adanya bukti Sertifikat pelatihan 6 bulan Ketua Pokja,
pelatihan terhadap staf yang dan pemahaman staf yang Sekretaris Pokja dan
melakukan triage melakukan triage Tim

Koordinasi, resosialisasi pada Pemahaman semua staf terkait 6 bulan Ketua Pokja,
semua pihak terkait tentang pelaksanaan rujukan dan transfer. Sekretaris Pokja dan
pelaksanaan rujukan dan transfer Adanya form rekam medis Tim
rujukan dan transfer dalam
rekam medik pasien

Koordinasi pada semua unit Tidak terjadi hambatan 6 bulan Ketua Pokja,
pelayanan dan staf yang pelayanan terutama yang Sekretaris Pokja dan
tercantum namanya dalam SK disebabkan oleh hambatan Tim
penerjemah (hambatan bahasa) bahasa

Koordinasi, resosialisasi tentang Adanya revisi panduan 6 bulan Ketua Pokja,

panduan masuk/keluar ICU/Unit masuk/keluar ICU/Unit khusus Sekretaris Pokja dan
khusus pada semua staf di unit dan pemahaman staf terhadap Tim
tersebut panduan

Koordinasi dan pengusulan Adanya bukti Sertifikat pelatihan 6 bulan Ketua Pokja,
pelatihan terhadap staf ruang dan pemahaman staf tentang cara Sekretaris Pokja dan
ICU/unit khusus keluar/masuk ICU/unit khusus Tim

Adanya revisi form kriteria 6 bulan Ketua Pokja,

Koordinasi, resosialisasi pada masuk/keluar ICU/unit khusus Sekretaris Pokja dan
semua staf di ruang ICU/unit dan form diisi dengan lengkap Tim
khusus tentang form kriteria
keluar/masuk ICU/unit khusus
Koordinasi, resosialisasi pada
semua unit pelayanan tentang
pelaksanaan rujukan/transfer
Pemahaman semua staf terkait 6 bulan Ketua Pokja,
pelaksanaan rujukan dan transfer. Sekretaris Pokja dan
Adanya form rujukan dan Tim
transfer dalam rekam medik
pasien

Koordinasi, monitoring evaluasi
kesinambungan pelayanan
transfer, rujukan, konsul,
permintaan pemeriksaan
penunjang
Adanya form transfer, form 6 bulan Ketua Pokja,
rujukan dan form permintaan Sekretaris Pokja dan
pemeriksaan penunjang dalam Tim
rekam medis pasien

Sosialisasi setiap keberadaan staf Staf tersebut dikenal oleh seluruh 6 bulan Ketua Pokja,
baru yang ada di Rumah Sakit staf Rumah Sakit Sekretaris Pokja dan
Tim

Rencana asuhan di 6 bulan Ketua Pokja,

Koordinasi dengan semua unit dokumentasikan dengan benar Sekretaris Pokja dan
pelayanan, PJ unit/ruangan untuk dan lengkap Tim
melakukan monitoring rencana
asuhan

Koordinasi, monitoring Adanya bukti pencatatan 6 bulan Ketua Pokja,

pencatatan pemulangan pasien pemulangan pasien pada rekam Sekretaris Pokja dan
kasus kritis medis pasien Tim

Pencatatan pemulangan pasien 6 bulan Ketua Pokja,

dilaksanakan sesuai SPO Sekretaris Pokja dan
Koordinasi, resosialisasi Tim
monitoring semua unit
pelayanan terkait pelaksanaan
merujuk dan pemulangan pasien

Resume diisi oleh DPJP dengan 6 bulan Ketua Pokja,

lengkap dan konsisten sesuai Sekretaris Pokja dan
Koordinasi, monitoring pada SPO Tim
semua unit pelayanan rajal-ranap
tentang pengisian resume
Rapat koordinasi dengan unit Kelengkapan rapat koordinasi 6 bulan Ketua Pokja,
terkait untuk membahas laporan (undangan, notulen rapat, daftar Sekretaris Pokja dan
distribusi resume medis hadir, TL) Tim
Koordinasi, monitoring tentang 6 bulan Ketua Pokja,
Resume diisi oleh DPJP dengan
pengisian resume Sekretaris Pokja dan
lengkap dan konsisten sesuai
Tim
SPO

Rapat koordinasi dengan unit Kelengkapan rapat koordinasi 6 bulan Ketua Pokja,
terkait untuk membahas resume (undangan, notulen rapat, daftar Sekretaris Pokja dan
dan summary list hadir, TL), Summary list diisi Tim
dengan lengkap dan benar

Koordinasi dengan bagian rekam Adanya revisi summary list 6 bulan Ketua Pokja,
medik dan unit terkait dalam Sekretaris Pokja dan
melakukan revisi summary list Tim

Koordinasi, monitoring Resume dicatat secara lengkap, 6 bulan Ketua Pokja,

pencatatan resume benar dan konsisten sesuai SPO Sekretaris Pokja dan
Tim

Koordinasi, monitoring Instruksi tindak lanjut dicatat 6 bulan Ketua Pokja,

pencatatan instruksi tindak lanjut dengan lengkap Sekretaris Pokja dan
Tim

Koordinasi, resosialisasi, Pelaksanaan pemulangan pasien 6 bulan Ketua Pokja,

monitoring pelaksanaan sesuai SPO Sekretaris Pokja dan
pemulangan pasien Tim
monitoring evaluasi koordinasi Adanya pelaporan tentang pasien 6 bulan Ketua Pokja,
dengan bagian pelayanan rujukan rujukan. Pelaksanaan rujukan Sekretaris Pokja dan
terkait pelaksanaan rujukan sesuai panduan dan SPO Tim

Koordinasi monitoring evaluasi Adanya pelaporan tentang pasien 6 bulan Ketua Pokja,
dengan bagian pelayanan rujukan rujukan memuat diterima/ditolak Sekretaris Pokja dan
terkait pelaksanaan rujukan rujukan. Pelaksanaan rujukan Tim
sesuai panduan dan SPO

Koordinasi, monitoring Resume diisi oleh DPJP dengan 6 bulan Ketua Pokja,
pengisian resume medis lengkap dan konsisten sesuai Sekretaris Pokja dan
SPO Tim

Koordinasi, monitoring evaluasi form monitoring durante rujukan 6 bulan Ketua Pokja,
semua unit pelayanan dalam ada di rekam medis pasien Sekretaris Pokja dan
pelaksanaan rujukan. rujukan. Kepatuhan staf terhadap Tim
panduan dan SPO

Koordinasi monitoring dengan 6 bulan Ketua Pokja,

semua unit pelayanan ranap-rajal form monitoring durante rujukan Sekretaris Pokja dan
dalam pelaksanaan rujukan ada di rekam medik pasien dan Tim
diisi dengan benar dan lengkap.
Kepatuhan staf terhadap panduan
dan SPO
 KET

Masih dalam proses

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Masih dalam proses

Masih dalam proses

Masih dalam proses

Sudah dilaksanan
 Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Masih dalam proses

Masih dalam proses

Masih dalam proses

Masih dalam proses

Masih dalam proses

Masih dalam proses

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan
Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan

Sudah dilaksanan
 Standar No urut Elemen Penilaian
2 Rumah sakit telah
mengimplementasikan suatu
strategi komunikasi dengan
populasi tersebut.
Fakta dan Analisis
Sebagian (40%) belum
diimplementasikan

( Rumah sakit 3 Rumah sakit menyediakan Belum lengkap pada

berkomunikasi dengan informasi tentang pelayanan, jam informasi yg di perlukan
komunitas untuk operasional, dan proses untuk (Jam operasional ada yg
memfasilitasi akses mendapatkan pelayanan. (lihat belum disediakan)
terhadap pelayanan juga TKP.3.1)
maupun akses terhadap
informasi tentang
pelayanan asuhan
pasien. )
( Rumah sakit 4 Rumah sakit menyediakan Sudah diusulkan menunggu
berkomunikasi dengan informasi tentang mutu realisasi dari usulan
komunitas untuk pelayanannya. program
memfasilitasi akses
terhadap pelayanan
maupun akses terhadap
informasi tentang
pelayanan asuhan
pasien. )

1 Pasien dan keluarga diberi Sebagian (30% dari

informasi tentang asuhan dan sampling) belum diberikan
pelayanan diberikan oleh rumah informasi tentang asuhan
sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) pelayanan secara lengkap
MKI. 4.( Komunikasi 2 Terjadi komunikasi yang Sebagian program antar
yang efektif di seluruh efektif di rumah sakit antar rumah sakit (salah satunya
rumah sakit ) program rumah sakit (lihat juga dengan rehab medik) masih
APK.2, EP 1) belum terkomunikasikan

( Komunikasi yang 3 Terjadi komunikasi yang Belum tersedia data daftar

efektif di seluruh rumah efektif dengan pihak luar rumah Faskes tk I dan rumah sakit
sakit ) sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 perujuk
dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

( Komunikasi yang 4 Terjadi komunikasi yang Sebagian (40%) belum

efektif di seluruh rumah efektif dengan pasien dan menggambarkan
sakit ) keluarga. (lihat juga APK.2, EP komunikasi yang efektif dg
4) pasien dan keluarga
( Komunikasi yang 5 50% sampling belum
efektif di seluruh rumah Pimpinan terpapar
sakit ) mengkomunikasikan misi dan
kebijakan penting, rencana, dan
tujuan rumah sakit kepada semua
staf.

MKI. 5.( Pimpinan 2 Pimpinan membantu Belum ada kejelasan

menjamin ada
komunikasi efektif dan
koordinasi antar
individu dan
departemen yang
bertanggung jawab
untuk memberikan
pelayanan klinik. )
mengembangkan komunikasi
dalam memberikan pelayanan
klinis
program/ sistem
pengembangan komunikasi
yang berkaitan dengan
pelayanan klinis (blm ada
dokumen tsb)

3 Informasi dikomunikasikan Dari sampling (30%) belum

termasuk ringkasan dari asuhan dilakukan/ terpapar
yang telah diberikan. ringkasan asuhan pelayanan
MKI. 6.( Informasi
tentang asuhan pasien
dan respon terhadap
asuhan
dikomunikasikan antara
praktisi medis,
keperawatan dan
praktisi kesehatan
lainnya pada waktu
setiap kali penyusunan
anggota regu kerja /shift
maupun saat pergantian
shift.)
 4 Informasi dikomunikasikan Belum dilakukan secara
termasuk perkembangan pasien. menyeluruh (50%)
informasi perkembangan
asuhan pelayanan
( Informasi tentang
asuhan pasien dan
respon terhadap asuhan
dikomunikasikan antara
praktisi medis,
keperawatan dan
praktisi kesehatan
lainnya pada waktu
setiap kali penyusunan
anggota regu kerja /shift
maupun saat pergantian
shift.)
3 Berkas rekam medis di Belum ada update rekam
perbaharui (up date) untuk medik
menjamin komunikasi dengan
MKI. 7.( Berkas rekam informasi mutakhir.
medis pasien tersedia
bagi praktisi kesehatan
untuk memfasilitasi
komunikasi tentang
informasi yang
penting.)
4 Perencanaan didasarkan atas
ukuran dan kompleksitas rumah
MKI. 9.( Rumah sakit sakit
merencanakan dan
merancang proses
manajemen informasi
untuk memenuhi Tidak mendapatkan
kebutuhan informasi dokumen dan informasi
internal maupun tentang hal perencanaan yg
eksternal.) berdasar kompleksitas rs
MKI.10.( Kerahasiaan 4 Kepatuhan terhadap Belum nampak dokumen
dan privasi informasi kebijakan dimonitor. monitornya
dijaga )

MKI.11.( Kemanan 3 Mereka yang membutuhkan,

informasi, termasuk
integritas data, dijaga.)
( Kemanan informasi, 4 Kebijakan
termasuk integritas data,
dijaga.)
atau jabatan apa yang
mengizinkan akses terhadap
setiap kategori data dan
informasi, diidentifikasi.
dilaksanakan/diimplementasikan
Belum ada identifikasi/
dokumen mereka2 yang
mengizinkan akses thd
setiap kategori data dan
informasi
Pelakasnaan masih sebagian
saja (50% sampling)
( Kemanan informasi, 5 Kepatuhan terhadap Tidak ada dokumen monitor
termasuk integritas data, kebijakan dimonitor kebijakan
dijaga.)
MKI.13.( Rumah sakit 4 Standarisasi simbol yang Belum terdokumentasi
menggunakan standar digunakan dan yang tidak boleh secara menyeluruh serta
kode diagnosa, kode digunakan didentifikasi dan kepatuhan implementasi
prosedur/tindakan, dimonitor. simbol masih kurang (50%)
simbol, singkatan, dan
definisi.)

Belum terdokumentasi
Standarisasi singkatan yang secara menyeluruh serta
digunakan dan yang tidak boleh kepatuhan implementasi
digunakan diidentifikasi dan singkatan masih kurnag
5 dimonitor (tercapai 60% sampling)
Staf klinik berpartisipasi Masih rendah (10%)
dalam pengambilan keputusan paritisipasi staf klinis dalam
teknologi informasi. pengambilan keputusan
MKI.15.( Staf teknologi informasi
manajerial dan klinis
yang pantas
berpartisipasi dalam
memilih,
mengintegrasikan dan
menggunakan teknologi
manajemen informasi. ) 1
2 Staf manajerial Sebagian staf manjerials aja
berpartisipasi dalam pengambilan (50%) yg terlibat dalam
keputusan tentang teknologi
( Staf manajerial dan informasi.
klinis yang pantas
berpartisipasi dalam
memilih,
mengintegrasikan dan
menggunakan teknologi
manajemen informasi. )
MKI.17.( Pengambil 1 Para pengambil keputusan Masih sebagian kecil
keputusan dan staf lain dan yang lainnya telah diberikan (50%) yg terpapar tentang
yang kompeten telah pendidikan tentang prinsip prinsip manajemen
mendapat pendidikan manajemen informasi informasi
dan pelatihan tentang
prinsip manajemen
informasi.)

3 Ada kebijakan atau protokol Implementasi pada

MKI.18.( Kebijakan
tertulis atau protokol
menetapkan persyaratan
untuk mengembangkan
serta menjaga kebijakan
dan prosedur internal
maupun suatu proses
dalam mengelola
kebijakan dan prosedur
eksternal.)
1 Pada setiap pengisian rekam Sebagian (60%) tidak bisa
MKI.19.3.( Setelah
mengisi catatan di
rekam medis setiap
pasien, dituliskan juga
identitas penulisnya. )
tertulis yang menetapkan retensi kepastian tdk terjadi
kebijakan dan prosedur kekeliruan dalam
usang/lama setidaknya untuk penggunaan protokol belum
kurun waktu yang dipersyaratkan diterapkan
oleh peraturan perundangan yang
berlaku, sambil memastikan
bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
medis dapat diidentifikasi siapa teridentifikasi
yang mengisi

( Setelah mengisi
catatan di rekam medis Bila dipersyaratkan oleh
setiap pasien, dituliskan rumah sakit, waktu/jam pengisian
juga identitas rekam medis dapat diidentifikasi. Sebagian besar (60%) masih
penulisnya. ) 3 tidak bisa diindentifikasi
MKI.19.4.( Sebagai
bagian dalam kegiatan
peningkatan kinerja,
rumah sakit secara
reguler melakukan
asesmen terhadap isi Review sudah (1x) belum
dan kelengkapan berkas Rekam medis pasien dilakukan secara
rekam medis pasien.) 1 dIreview secara reguler/teratur reguler/tertur
Review menggunakan Sample masih terlalu
sample yang mewakili/ sederhana
representatif
( Sebagai bagian dalam
kegiatan peningkatan
kinerja, rumah sakit
secara reguler
melakukan asesmen
terhadap isi dan
kelengkapan berkas
rekam medis pasien.) 2
Review dilakukan oleh Baru dilakukan oleh bagian
dokter, perawat dan profesi lain rekam medik
yang diberi otorisasi untuk
( Sebagai bagian dalam pengisian rekam medis atau
kegiatan peningkatan mengelola rekam medis pasien.
kinerja, rumah sakit
secara reguler
melakukan asesmen
terhadap isi dan
kelengkapan berkas
rekam medis pasien.) 3
( Sebagai bagian dalam 4 Review berfokus pada Belum semua indikator
kegiatan peningkatan ketepatan waktu, dapat terbaca terlaksana
kinerja, rumah sakit dan kelengkapan berkas rekam
secara reguler medis
melakukan asesmen
terhadap isi dan
kelengkapan berkas
rekam medis pasien.)
 5 Isi rekam medis yang Masih sebagian isi rekam
disyaratkan oleh peraturan dan medik yg dimasukkan
perundang-undangan dimasukkan dalam review
( Sebagai bagian dalam dalam proses review
kegiatan peningkatan
kinerja, rumah sakit
secara reguler
melakukan asesmen
terhadap isi dan
kelengkapan berkas
rekam medis pasien.)
Berkas rekam medis pasien Sebagian review
yang masih aktif dirawat dan mengunakan rekam medik
pasien yang sudah pulang pasien pulang
( Sebagai bagian dalam dimasukkan dalam proses review
kegiatan peningkatan
kinerja, rumah sakit
secara reguler
melakukan asesmen
terhadap isi dan
kelengkapan berkas
rekam medis pasien.) 6
Hasil proses review Belum dadapatkan dokumen
digabungkan ke dalam penggabunagn review
mekanisme pengawasan mutu
( Sebagai bagian dalam rumah sakit
kegiatan peningkatan
kinerja, rumah sakit
secara reguler
melakukan asesmen
terhadap isi dan
kelengkapan berkas
rekam medis pasien.) 7
 Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan
Perlu penguatan implementasi - Berkoordinasi dengan instalasi - Membuat jadwal
yang menyeluruh dan di monitor maupun bidang untuk sosialisasi dan
ketat mendapatkan informasi tentang koordinasi kepada
waktu pelayanan maupun alur bidang terkait,
pelayan, Mengusulkan sarana Memasukkan kedalam
dan prasarana yang belum usulan pengadaan
tersedia ke bagian perencanaan sarana dan prasarana
yang belum lengkap

Perlu disediakan informasi yg - Berkoordinasi dengan instalasi - Memasang alur

lengkap dan aksesnya maupun bidang untuk pelayanan di setiap
mendapatkan informasi tentang unit pelayanan serta
alur pelayanan dan jam Jam Operasional
operasional pelayanan. pelayanan

Rumah sakit perlu menyediakan - Memaksimalkan kinerja unit - Pengadaan sarana

informasi mutu pelayanan dan PKRS khususnya dalam (komputer) dan SDM
dapat di akses dengan mudah pengelolaan Website RS untuk pengelolaan
Website RS dan SMS
center

- Koordinasi dengan unit-unit

pelayanan untuk menetapkan - Unit pelayanan
indikator mutu masing-masing. menyampaikan
indikator mutu setiap
bulan.

Perlu di sosialisasikan,
disupervisi dan di monitor
pelasananaan pemberian
informasi asuhan pelayanan
- Membuat Sistem
yang diintegrasikan
dengan SIM RS untuk
dapat menampilkan
indikator mutu.
- Sosialisasi ulang
-Berkoordinasi dengan bagian formulir Persetujuan
keperawatan untuk mengadakan rawat inap dan
sosialisasi, supervisi dan persetujuan umum
memonitoring pelaksanaan rawat jalan serta
pemberian informasi asuhan dievaluasi pengisian
pelayanan. formulir tersebut
 - Menyiapkan informasi tentang - Menampilkan alur
alur pelayanan, pelayanan yang pelayanan, jam
tidak terdapat di RS, alternatif pelayanan melalui
rujukan jika pelayanan tersebut leaflet, Poster, saluran
tidak tersedia. channel TV RS
Undata, Website.
Perlu meningkatkan komunikasi - Pimpinan rumah sakit - Membuat Jadwal
efektif antar unit, dilaksanakan membangun komunikasi dengan rapat : Direktur dengan
dan di monitor secara lebih ketat kelompok struktural dan Struktural, dengan
fungsional melalui rapat rutin dokter dan kelompok
(terjadwal) profesional lain.
- Membuat prosedur
- Koordinasi dengan seksi penyampaian
Informasi jika ada informasi/pengumuma
penyampaian/pemberitahuan n.
yang perlu disampaiakn
keseluruh staf
Perlu di siapkan daftar dan akses - Berkoordinasi dengan Dinas - Rapat koordinasi
faskes tk 1 perujuk dan rs Kesehatan terkait sistem rujukan dengan Dinas
perujuk Kesehatan terkait
MoU rujukan

- Membuat MoU
- Menggunakan sistem rujukan dengan RS penerima
secara digital dengan rujukan
menggunakan Aplikasi
SISRUTE

- Menyediakan
hardware dan jaringan
- Workshop SISRUTE dengan untuk pelaksanaan
mengundang faskes tk. 1 dan RS SISRUTE (Komputer,
Perujuk TV, Internet)
Perlu dilakukan supervisi dan - Sosialisasi kembali ke pemberi - Membuat jadwal
monitoring yg lebih ketat pada asuhan pelayanan untuk kegiatan sosialisasi ke
komunikasi yg efektif dg pasien membangun komunikasi yang ruangan.
dan keluarganya baik dengan pasien

- Membuat SK edukator
diruangan yang telah ditunjuk.
- Melakukan pelatihan
komunikasi efektif
terhadap edukator
diruangan yang telah
ditunjuk.
Perlu sosialisasi dan monitoring
pemahamannya
Perlu dibuat/ sistem yg kongrit
dan dilaksanakan pada
pengembangan komunikasi
dalam pelayanan klinis
Perlu sosialisasi dan supervisi
ketat pada pelaksanaan
pemberian informasi tentang
ringkasan asuhan pelayanan
-Pimpinan
- Melakukan sosialisasi tentang menyampaikan visi,
visi, misi Rumah Sakit kepada misi pada saat upacara
semua staf bendera
- Memasang poster
visi misi disetiap unit
pelayanan
- Membuat kebijakan tentang - Kebijakan
DPJP serta membuat formulir disosialisasikan
DPJP dengan dokter serta
form DPJP disediakan
di formulir rekam
medis.
- Menyediakan sarana dan - Menyediakan Materi
prasarana untuk mendukung edukasi berupa :
pelaksanaan komunikasi yang leaflet, brosur atau
efektif di RSUD Undata lembar balik,
- Pelatihan komunikasi
efektif bagi edukator
yang belum mengikuti
pelatihan komunikasi
efektif.
- Memperbaiki mekanisme - Melaksanakan dan
pelaksanaan pemberian mensupervisi
informasi asuhan kepada pasien pelaksanaan pre
antar praktisi kesehatan (antar conference, post
Pelaksana Pemberi Asuhan) conference dan
pada saat pre conference, post pelaksanaan kegiatan
conference dan pada saat ronde sesuai dengan
operan, ronde. standar komunikasi
RS.
Perlu sosialisasi dan supervisi - Mengawasi dan memonitoring
ketat pada pelaksanaan
pemberian informasi tentang
perkembangan asuhan pelayanan Catatan pelayanan Terintegrasi
Perlu dilakukan update rekam
medik dengan informasi yg
mutahir
Perlu pelaksaanan dan dokumen - Menyusun RENSTA RS
perencanaan yg didasarkan atas berbasis data terkini.
ukuran dan kompleksitas rs
Perlu adanya data kongkrit
dalam kepatuhan thd kebijakan
Perlu adanya kepastian siapa yg
dapat mengizinkan untuk
mengakses setiap kategori data
dan informasi
Perlu sosialisasi dan superfisi
serta monitoring pelaksanaannya
pendokumentasian asuhan
pasien di form Rencana dan
(CPPT).
Memastikan setiap
PPA melaksanakan
dokumentasi asuhan
dengan menggunakan
metode SOAP dan
SBAR dalam form
Rencana dan catatan
pelayanan Terintegrasi
(CPPT)
- Berkoordinasi dengan - Design ulang
pelaksana pemberi pelayanan formulir yang belum
(farmasi, dokter, perawat, dll) memenuhi standar
untuk mendesign form rekam
medis
- Memperbaiki proses
pengolahan data di RS
sebagai dasar
penyusunan
RENSTRA RS.
- Dibuat Kebijakan direktur - Sosialisasi Kebijakan
tentang kewajiban menjaga dan SPO permintaan
kerahasiaan dan privasi data
informasi serta membuat SPO
permintaan data
- Membuat kebijakan tentang - Setiap user
Penanganan dan akses data di (pengguna) SIM RS
SIM RS diberikan hak akses
sesuai dengan tupoksi
masing-masing
jabatan.
- Membuat Kebijakan tentang
Kebijakan kewenangan Peserta - Sosialisasi ulang
didik di RSUD Undata tentang kewenangan
peserta didik di RS
Undata
Perlu dilakukan monitoring
kebijakan dan dilakukan
dokumentasi
Perlu dilakukan identifikasi dan - Membuat Panduan Simbol dan
monitoring yg lebih ketat. singkatan dan defenisi dan kode

- Melakukan
monitoring
penggunaan simbol
dan singkatan dan
kode dengan Telaah
Rekam Medis Tertutup
(CMRR) dan Telah
Rekam Medis Terbuka
(OMRR)

- Sosialisasi kepada
seluruh pelaksana
pemberi asuhan tata
Perlu dilakukan identifikasi dan cara penulisan rekam
monitoring yg lebih ketat. medis.
Staf klinik perlu lebih banyak di - Staf klinik dilibatkan dalam - Melibatkan staf
libatkan dalam pengambilan pengembangan SIM RS Undata klinik dalam design
keputusan teknologi informasi SIM RS .

Perlu melibatkan seluruh staf - Pihak manajemen dilibatkan - Melibatkan staf

menajerial dalam mengambil dalam pengembangan SIM RS manajerial dan staf
keputusan tenteng teknologi klinis dalam proses
informasi design SIM RS

- Mengalokasikan
dana untuk
pengembangan SIM
RS
Perlu dilakukan pendidikan
tentang prinsip manajemen
informasi secara menyeluruh
Perlu dilakukan supervisi dan
monitoring implementasinya
Perlu sosialisasi dan superfisi
secara ketat kelengkapan
identifikasi pengisi rekam medik
Perlu supervisi ketat dan
monitoring
- Melatih para pengambil
keputusan tentang Manajemen
informasi
- Memonitoring pelaksanaan
regulasi RS meliputi :
pengembangan dan perubahan
regulasi, adaptasi regulasi
nasional sebagai regulasi RS,
retensi regulasi yang sudah
dinyatakan tidak berlaku
- Memonitoring pelaksanaan
kebijakan tentang pelayanan
Rekam medis
- Mengalokasikan
dana untuk pelatihan
Manajemen informasi
- Mengikuti undangan
pelatihan manajemen
informasi.
- Memonitoring
pelaksanaan regulasi
RS meliputi :
pengembangan dan
perubahan regulasi,
adaptasi regulasi
nasional sebagai
regulasi RS, retensi
regulasi yang sudah
dinyatakan tidak
berlaku
- Sosialisasi tentang
cara mengisi rekam
medis
- Melakukan analisis
rekam medis tertutup
(CMRR) dan analisis
rekam medis terbuka
(OMRR)
- Pengadaan cap dan
tinta untuk setiap PPA

Perlu dilakukan revie yg teratur
dan di monitor
Bila melakukan review harus
menggunakan sample yg
mewakili
Perlu dilakukan review oleh
profesi atau bagian yg debiri
otorisasi dan di buat regulasinya Panitia Rekam Medis
Perlu dilakukan supervisi dan
monitoring yg lebih ketat
tentang ketepatan waktu, dapat
terbaca dan kelengkapan
- Melakukan review dan
monitoring teratur terhadap
kelengkapan rekam medis
- Review terhadap kelengkapan - Melakukan analisis
rekam medis menggunakan
sampling yang mewakili.
- Review terhadap kelengkapan - Melakukan analisis
berkas RS melibatkan PPA dan rekam medis tertutup
- Review terhadap kelengkapan
RS memasukkan semua
indikator seperti : ketepatan
waktu pengembalian RM, data
terbaca , tidak menggunakan
simbol dan singkatan.
- Melakukan analisis
rekam medis tertutup
(CMRR) dan analisis
rekam medis terbuka
(OMRR) setiap bulan
dengan melibatkan
PPA
rekam medis tertutup
(CMRR) dan analisis
rekam medis terbuka
(OMRR) setiap bulan
dengan melibatkan
PPA
(CMRR) dan analisis
rekam medis terbuka
(OMRR) setiap bulan
dengan melibatkan
PPA
- Menghitung
indikator waktu
pengembalian rekam
medis
Perlu memasukkan isi rekam
medik sesuai perundangan
dalam proses review
- Memonitoring dan
mengevaluasi pelaksaanaan
kebijakan pelayanan Rekam
Medis tentang pengisian berkas
Rekam Medis.
- Melakukan analisis
rekam medis tertutup
(CMRR) dan analisis
rekam medis terbuka
(OMRR)

Perlu dimasukkan dlam review - Memasukkan dalam reviuw

pada rekam medik pasien pulang rekam medis pasien yang sudah
pulang

Perlu dilakukan penggabungan - Menyusun laporan review hasil

review review rekam medis tertutup
(CMRR) dan analisis rekam
medis terbuka (OMRR).
 PENANGGU
Indikator Pencapaian Waktu KET
NGJAWAB
- Tersedia sarana dan 1 tahun Kasie Sementar
prasarana yang Informasi , a dalam
menunjang pelayanan PKRS proses
maupun akses terhadap
informasi tentang
pelayanan, terjadinya
komunikasi yang efektif
terhadap pelayanan
maupun akses terhadap
informasi tentang
pelayanan.
-Terpampang alur Kasie Sudah
pelayanan dan jam Informasi , terlaksana
operasional pelayanan PKRS
serta SK tentang jam
Buka Pelayanan

- Tersedianya sarana 6 Bulan Kasie Sementar

(komputer) dan SDM Informasi , a dalam
yang mengelola Website PKRS proses
dan SMS Center

6 Bulan Sementar
a dalam
Kasie proses
Informasi ,
PKRS
- Tersedia indikator
mutu disetiap unit kerja

TIM IT
- Bukti sosialisasi dan 6 Bulan Bagian Sentral Sudah
form general consent Opname dan terlaksana
rawat inap dan rawat ka. Instalasi
jalan sudah terisi semua. Rawat jalan
- Tersedianya alur 6 Bulan Kasie Sementar
pelayanan, jam Informasi , a dalam
pelayanan melalui PKRS proses
leaflet, Poster, saluran
channel TV RS Undata,
Website.
- Terlaksana rapat sesuai 6 Bulan Kasie Sudah
dengan jadwal yang Informasi terlaksana
telah ditentukan, kecuali
rapat yang bersifat
insidentil.
Kasie Sudah
Informasi terlaksana

-Terlaksana rapat 6 Bulan Masih

dengan Dinkes dan Kabid dalam
tersedia MoU yang Pelayanan proses
melampirkan daftar Medis, Kasie
Faskes TK 1 dan RS Pengembangan
Perujuk Fasilitas dan
Rujukan
- Tersedia MoU
Rujukan

- Tersedia hardware dan 1 tahun

jaringan di IGD

- Form edukasi 6 Bulan PKRS Sudah

terintegrasi terisi, terlaksana
tersedia laporan
evaluasi bukti
pemberian informasi ke
pasien.

- Semua edukator telah 1 tahun Diklat

diberikan pelatihan
komunikasi yang efektif
 Sudah
terlaksana
- Visi misi rumah sakit
disampaikan oleh
pimpinan pada saat
upacara bendera
PKRS
- Terpasang poster visi
misi disetiap unit
pelayanan
- tersedia undangan 6 bulan Wadir Masih
sosialisasi dan formulir Pelayanan, dalam
DPJP telah diisi dengan Kabid proses
lengkap pelayanan
Medis

- Tersedianya Materi 6 bulan Tim PKRS Sudah

edukasi berupa : leaflet, terlaksana
brosur atau lembar
balik.

- Edukator telah 6 bulan Bagian Diklat Sudah

mengikuti pelatihan terlaksana
komunikasi yang
efektif.

- Tersedia dokumentasi 6 bulan Seksi Sudah

pelaksanaan pre Keperawatan terlaksana
conference, post
conference dan
pelaksanaan ronde atau
transfer informasi.
- Pendokumentasian 6 bulan Seksi Rekam Sementar
oleh PPA pada Form Medis, Seksi a dalam
CPPT terlaksana dengan Keperawatan proses
menggunakan metode
SOAP dan SBAR

Tersedianya formulir 6 bulan Seksi Rekam Sudah

sesuai dengan standar Medis, Panitia terlaksana
Rekam Medis

- Renstra RS sesuai 6 bulan - Seksi Sudah

dengan data RS. Perencanaan terlaksana

6 bulan Kasie Rekam Sudah

Medis terlaksana
- Tersedianya dokumen
permintaan data dan
informasi (visum,
asuransi, kematian, jasa
raharja, penelitian)
6 bulan Sementar
- Data di SIM RS hanya a dalam
dapat diakses oleh user proses
(pengguna) yang telah
diberikan otorisasi
sesuai tupoksi masing-
msing jabatan
Kasie Rekam
-Tidak ditemukan lagi Medis, Tim IT
peserta didik, Co ass
yang menulis direkam
medis
 Medis, Tim IT

- Pendokumentasian 6 bulan
rekam medis oleh PPA
tidak menggunakan
simbol dan singkatan
lagi.

Kasie Rekam
Medis
- Tersedianya bukti 1 tahun
pertemuan yang diikuti
oleh staf klinis dalam
pengembangan SIM RS
Sementar
a dalam
proses

- Tersedianya bukti 1 tahun

pertemuan yang diikuti
oleh staf manajerial
dalam pengembangan
SIM RS

1 tahun
- Tersedia alokasi dana
untuk pengembangan
SIM RS
- Tersedia alokasi dana Belum
untuk pelatihan terlaksana
manajemen informasi

- Para pengambil
keputusan telah
mengikuti pelatihan
manajemen informasi 6 bulan Bidang Diklat
- Terlaksananya adaptasi 6 bulan Kasubag Belum
penggunaan regulasi Umum terlaksana
dari luar, retensi
regulasi dan SPO yang
tidak berlaku dengan
benar dan
didokumentasikan.

Kasie Rekam Sudah

- Undangan hadir, Medis terlaksana
Notulen, serta tidak ada
lagi rekam medis yang
penulisnya tidak ada
identitas
- Tersedianya laporan
hasil review rekam
medis tertutup (CMRR)
dan analisis rekam
medis terbuka (OMRR).
Setiap Kasie Rekam
bulan Medis

Masih
- Tersedianya cap dan dalam
tinta untuk setiap PPA 6 bulan PPTK proses
- Tersedianya laporan
hasil review rekam Panitia Rekam
medis tertutup (CMRR) Medis, Komite
dan analisis rekam Keperawatan,
medis terbuka (OMRR) Komite Medik, Sudah
setiap bulan 6 bulan Farmasi dll terlaksana
- Tersedianya laporan
hasil review rekam
medis tertutup (CMRR)
dan analisis rekam
medis terbuka (OMRR)
setiap bulan
Panitia Rekam
Medis, Komite
Keperawatan,
Komite Medik,
6 bulan Farmasi dll
- Tersedianya laporan
hasil review rekam
medis tertutup (CMRR)
dan analisis rekam
medis terbuka (OMRR).

Panitia Rekam
Medis, Komite
Keperawatan,
Komite Medik,
6 bulan Farmasi dll
Setiap Kasie Rekam
bulan Medis, Panitia
Rekam Medis
- Tersedianya laporan
hasil review rekam
medis tertutup (CMRR)
dan analisis rekam
medis terbuka (OMRR)
serta tersedianya data
indikator mutu rekam
medis (Waktu
pengembalian rekam
medis 1 X 24 setelah
pasien pulang)
 - Tersedianya laporan
hasil review rekam
Setiap Kasie Rekam
medis tertutup (CMRR)
bulan Medis
dan analisis rekam
medis terbuka (OMRR).