PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASEMROWO
Jl Asemraya No.8 Surabaya 60182
Telp. (031) 5456122

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMROWO
NOMOR : 440/C.IX.SP.005.1/436.7.2.5/2017

TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMROWO,

Menimbang : a. bahwa untuk pembakuan standar layanan klinis yang disusun

berdasarkan acuan yang jelas diperlukan acuan dalam penyusunan
standar dilingkup UPTD Puskesmas Asemrowo;
b. bahwa untuk pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik,
diperlukan pembakuan standard dan prosedur layanan klinis
berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Penetapan Kepala UPTD
Puskesmas Asemrowo Kota Surabaya tentang Penetapan
Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam Penyusunan
Standar Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Asemrowo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.25 Tahun. 2009 Tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pedoman
Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003
nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262 );
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128 /
Men.Kes / SK / II / 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya.

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ASEMROWO KOTA

SURABAYA TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL
YANG MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR
PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS ASEMROWO.
Kesatu : Kebijakan dan standar operasional prosedur pelayanan puskesmas
diperlukan acuan referensi yang jelas dalam penyusunannya di UPTD
Puskesmas Asemrowo;
Kedua : Menetapkan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan kebijakan dan standar operasional prosedur pelayanan
puskesmas sebagaimana terlampir dalam keputusan ini di UPTD
Puskesmas Asemrowo;
Ketiga : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 20 Januari 2017

KEPALA
UPTD PUSKESMAS ASEMROWO

dr. Ratnaika Wahdini

NIP. 19680104 200212 2 002
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ASEMROWO TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG
MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN
STANDAR PELAYANAN KLINIS
NOMOR : 440/C.IX.SP.005.1/436.7.2.5/2017

DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM STANDAR

PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS ASEMROWO

1. Permenkes No 13 tahun 2015 tentang pelayanan kesling di puskesmas

2. Kep.Menkes No 852 tahun 2008 tentang Strategi Nasional STBM
3. Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
4. Kep Menkes 14282006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesling di
Puskesmas
5. Lamp PP No 101 tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
6. Permenkes No 13 tentang Pelayanan Kesling di Puskesmas
7. Permenkes No 46 tentang Akreditasi Puskesmas
8. Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di Puskesmas tahun 2000
9. Pengendalian Infeksi HIV dan Infeksi Menular Melalui Cairan Tubuh
disarana Pelayanan Kesehatan Gigi – Mulut Dep Kes RI 2005
10. Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas Dep Kes RI
2007
11. Standar Puskesmas , Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur tahun 2013
12. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi , Kemenkes RI tahun 2015
13. Buku Pedoman Pelaksanaan tentang Higiene Klinik Gigi , Dep Kes RI
tahun 1992
14. PDGI, Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia, Dep Kes RI ,
tahun 2002
15. Drg.Hardi Eko Sp BM , Bahan Ajar Kuliah Bedah Mulut dan Maksilofasial ,
FKG Unair tahun 2008
16. Buku Panduan Kerja Klinik Endodontia, Divisi Konservasi Gigi, FKG Unair
17. Drg. Purwanto, Petunjuk Praktis Anastesi Lokal, Buku Kedokteran cetakan
I tahun 1993
18. Permenkes No 37 , tahun 2012
19. Permenkes No 43 , tahun2013
20. Permenkes 1792 , tahun 2010
21. Permenkes 11 , tahun 2017
22. Pedoman Diagnosa dan Terapi RSUD Dr. Soetomo , tahun 1994
23. Panduan Praktik Klinis bagi Fasyankes Primer, Permenkes NO 5 , tahun
2015
24. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit , tahun 2009
25. Materi Pelatihan Penanganan Penderita Gawat Darurat ( PPGD ) bagi
Perawat dan Dokter RSUD Dr Soetomo Surabaya , tahun 2015
26. Buku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
rujukan , tahun 2016
27. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi , tahun 2010
28. Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (
PWS-KIA) , Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur , tahun 2012
29. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas , Dep Kes RI , tahun
2006
30. Undang-undang No 5 tahun 1997 tentang Psikotropika
31. Undang-undang No 35 tentang Narkotika
32. Pedoman Monitoring Efek Samping Obat ( MESO ) Bagi Tenaga
Kesehatan , Badan POM RI Jakarta , tahun 2012
33. Modul 5 Pelayanan Medis Dasar , Dep Kes dan Kesejahteraan Sosial
RI ( 2006 )
34. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala , Dep
Kes dan Kesejahteraan Soaial RI ( 2001 )
35. Buku Kapita Selekta Kedokteran tahun 2000
36. Pedoman Diagnosa dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh
Darah ,RSUD Dr Soetomo tahun 2010
37. Kurikulum dan Modul Pelatihan dan Kesehatan Indera untuk Dokter ,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
tahun 2012
38. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK Unair tahun 2007
39. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis , Dep Kes RI tahun
2002
40. Buku Pedoman Nasional Pengendalian Tuberculosis , Kemenkes RI ,
tahun 2014
41. Buku Pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit Kusta , cetakan
XVIII, Dep Kes RI , tahun 2006
42. An Atlas of Leprosy , Sasakawa Memorial Health Foudation , tahun
 1983, diperbanyak oleh Dinas Kesehatan Kota Surabaya , tahun
anggaran 2015
43. Pedoman Manajemen Pengendalian Hepatitis , Diare < dan Infeksi
Saluran Pencernaan , Kemenkes RI , tahun 2014
44. Gerald Corey , Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy ,
eight edition
45. Richard S. Sharf , Theories of Psychoterapy and Counseling ,5 th edition

KEPALA
UPTD PUSKESMAS ASEMROWO

dr. Ratnaika Wahdini

NIP. 19680104 200212 2 002