DINAS KESEHATAN
UPT RSUD ASEMBAGUS
Jl. Raya Asembagus No. 207 Asembagus Telp. (0338) 451044
Email : rsudasembagus@gmail.com
SITUBONDO 68373
TANGGAL : / /
APAKAH ADA
APAKAH SUDAH UANG MUKA
NAMA
N NOMOR DILAYANI DI SEBELUM
PASIEN/KELUARGA
O RM IGD? DIBERIKAN TTD
PASIEN
PELAYANAN?
SUDAH BELUM ADA TIDAK
1
10
11
12
13
14
15