A.

Identitas Klien
1. Klien
Nama : Tn. “R”
Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen, 05 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan : SMU
Pekerjaaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat :Jobor, Bumen, Kebumen
No. CM : 01. 77. 33.00
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn “R”
Umur : 51 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jobor, Bumen, Kebumen
Hubungan dengan klien : -
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri/kaku pada daerah pundak,
skala 3 (ringan), nyeri datang saat tidur miring kanan kiri, nyeri terasa
cekot-cekot, nyeri datang terkadang.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan rujukan dari pasien
RSUD Sudirman dianjurkan dirawat di RSUD Margono, setelah
 sampai di IGD pasien tiba tiba pusing dan pingsan lalu langsung
dibawa ke ruangan tindakan dengan menggunakan brankar dan
langsung mendapatkan penanganan secara cepat di IGD, Setelah itu
pasien diberikan penjelasan ia mengalami penyumbatan darah pada
otak dan kondisi pasien sudah mulai stabil , setelah itu pasien dibawa
ke ruang dahlia untuk dilakukan perawatan rawat inap.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan sebelum masuk RSUD
Margono 3 minggu yang lalu pernah di rawat di RSUD Sudirman
karena penyakit jantung, kurang lebih dirawat disana selama 5 hari.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetus mellitus.
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan didalam anggota
keluarga tidak ada yang menderita penyakit Hipertensi, Diabetes
Mellitus (DM), Jantung, Stroke. Serta tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti AIDS, HIV, TBC.
C. Pola Virginia Henderson
1. Nutrisi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya makan tiga kali sehari dengan porsi
satu piring sedang berupa nasi, sayur, lauk dan kadang-kadang buah.
Minum teh dan air putih 8-10 gelas per hari, ± 1600–2000cc per hari.
Tidak ada makanan pantangan.
Selama sakit
Pasien mengatakan pasien makan makanan utama tiga kali sehari sesuai
dengan diit dari rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah dan makan
tambahan 2 kali pagi dan sore hari. Minum air putih dan terkadang teh ± 8
10 gelas/ hari volume ± 2000 cc. Pasien tidak ada keluhan pada nafsu
makan.
2. Eliminasi
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien BAB satu hari sekali dengan konsistensi lunak,
warna kuning, bau khas feces, dan tidak ada lendir darah. BAK 7-9x per
hari, ± 1400-1800 cc per hari, warna kuning jernih dan bau khas urin.
Tidak ada keluhan BAB dan BAK.
Selama sakit
Pasien mengatakan pasien BAB satu kali sehari, dengan konsistensi lunak,
warna kuning, bau khas feses, dan tidak ada lendir darah. BAK 6-7 kali
sehari ± 1500 cc dengan mandiri.
3. Aktivitas
Sebelum sakit
a) Aktivitas sehari-hari : Pasien mengatakan aktifitas sehari- hari
dengan bekerja dan berkumpul dengan keluargannya.
b) Keadaan pernafasan :Pasien tidak mengalami sesak nafas ketika
melakukan aktivitas. Tidak ada batuk
c) Keadaan kardiovaskuler : Keluarga mengatakan pasien tidak ada
keluhan nyeri dada, dada berdebar-debar dan merasa cepat lelah ketika
beraktivitas maupun istirahat.
d) Kebutuhan tidur : Pasien mengatakan pasien biasa tidur malam ± 6-7
jam dari pukul 20.00 – 05.00 WIB, tidur siang kadang ± 2 jam, tidak
ada gangguan tidur, sebelum tidur biasanya pasien berdoa.
e) Kebutuhan istirahat : Pasien mengatakan meluangkan waktunya untuk
beristirahat untuk berkumpul dengan temannya.
Selama sakit

1) Penilaian kemampuan klien dalam beraktivitas selama sakit (beri

tanda √)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi tempat tidur 
Berpindah 
ROM 
Keterangan:

0 = mandiri

1 = dengan dibantu alat

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain danalat

4 = tergantung total

Kesimpulan:

Aktivitas pasien untuk makan minum, toileting, berpakaian,

mobilisasi, berpindah, ambulasi/ROM dilakukan dengan dibantu orang

lain.

Keadaan Pernapasan
 2) Pernafasan : Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas. Nafas
spontan dengan bantuan O2. RR = 24 kali/ menit.
3) Keadaan kardiovaskuler : Pasien mengatakan tidak berdebar- debar
dan nyeri di dada.
4) Kebutuhan tidur : Kebutuhan tidur pasien tercukupi. Pasien
mengatakan tidur malam pukul 22.00 WIB sampai dengan pukul
05.00 WIB, kadang pasien terbangun jika ada perawat yang
memberikan terapi dimalam hari dan pasien bisa tidur kembali sampai
pukul 05.00 WIB. Pasien juga tidur siang selama ±3 jam per hari.
5) Kebutuhan Istirahat : Pasien menggunakan waktu istirahatnya untuk
berbaring di tempat tidur.
4. Pola kebersihan diri
Sebelum sakit
Pasien mampu membersihakn diri dengan mandiri, pasien mandi 2x
sehari, sikat gigi dan keramas 3 hari sekali
Selama sakit
Pasien hanya diseka pagi dan sore dan dibantu oleh keluarganya.
5. Pernafasan
Sebelum sakit : pasien tidak ada gangguan pernafasan dan tidak pernah
mengalami sesak nafas
Selama sakit : pasien mengalami sedikit kesulitan bernafas, terpasang alat
bantu nafas dengan 6 lpm , RR 24 x/m
6. Berpakaian
Sebelum sakit : pasein memakai baju sesuai dengan kondisi suhu, kalau
panas pasien menggunakan pakaian lrengan pendek dan tipis dan kalau
dingin pasien pakai jaket dan sarung
Saat sakit : pasien memakai baju lengan pendek dan memakai selimut
7. Berkomunisi
 Sebelum sakit : pasien mampu berkomunikasi degan lancer dan
bersosialisasi dengan lingkungan serta mengikuti kegiatan yang ada di
lingkungan.
Selama skit : pasien kesulitan dalam komunikasi dengan jeda yang agak
lama dan pasien hanya berbaring ditempat tidur.
D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum: Baik.
2. Kesadaran : composmentis, GCS = E4V5M6
3. Antropometri : BB : 86 kg TB : 172 cm
IMT = 29.07
4. Status gizi : gemuk (normal: 18,5-25 menurut WHO)
5. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 180 ⁄120 mmHg.
b. Frekuensi nadi : 81 x per menit
c. Suhu : 36, 1
d. Respirasi : 24 x per menit
e. Nyeri : skala ringan 3 (ringan : 1-3)
6. Pemeriksaan Cepalo Caudal
a. Kepala : Bentuk kepala mesocephalo, tidak ada nyeri tekan pada
kepala, tidak terlihat adanya bekas luka atau jahitan, tidak ada
benjolan, Rambut pasien berwarna hitam, pertumbuhan merata, bersih,
pendek , tidak bau dan tidak mudah rontok.
b. Kesan Wajah : Pasien agak lemas dan menahan nyeri, pasien agak
bingung saat ditanya penyakitnya.
c. Mata : Bola mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor, konjugtiva
anemis, sklera berwarna putih, bersih tidakk ada kotoran. Tidak
terdapat konjungtivitis, tidak melihat obyek ganda. Fungsi
penglihatan normal.
d. Telinga: Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret yang keluar dari
kedua telinga, tidak terdapat massa, daun telinga bersih, fungsi
pendengaran normal.
e. Hidung : Hidung simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada
secret,pertumbuhan rambut hidung merata, fungsi pembau normal.
f. Mulut dan Tenggorokan : Mukosa bibir terlihat lembab, bibir
berwarna merah, tidak ada stomatitis, tidak ada gangguan menelan dan
mengunyah. fungsi pengecap normal, tidak terdapat perdarahan
dimulut.
g. Leher : Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka, bentuk leher
simetris, tidak terdapat massa, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe.
h. Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk.
i. Dada
Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada ICS IV-V mid clavicula
sinistra
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis pada ICS 5
garis mid clavikula sinistra.
3) Perkusi : Terdengar suara pekak, intercosta 2 garis parasternal
dektra, intercosta 2 garis parasternal sinistra, sampai intercosta 4
garis parasternal sinistra, dan intercosta 5 garis mid klavikula
sinistra.
4) Auskultasi : Terdengar S1-S2 terpisah, regular.
 Paru-paru

1) Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, pada saat inspirasi dan ekspirasi
tidak ada retraksi dinding dada kanan dan kiri, tidak ada otot
bantu nafas.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba seimbang
kanan dan kiri, teraba gerak dada kanan dan kiri simetris.
3) Perkusi Terdengar suara sonor.
4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler, RR= 21x/ menit perbandingan
inspirasi dan ekspirasi 1:2.
j. Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang,tidak terdapat massa,
tidak ada luka.
k. Abdomen
1) Inspeksi: Terlihat simetris, tidak ada bekas luka, warna kulit
konsisten dengan yang lain, umbilikus bersih, perut buncit.
2) Auskultasi : Terdengar peristaltik usus ± 15x per menit di
kuadran 3.
3) Perkusi : Terdengar redup pada kuadran pertama bagian limfe,
pada kuadran kedua terdengar timpani pada bagian lambung, pada
kuadra ketiga dan keempat pada ileus terdengar redup.
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati di
kuadran 1 (kanan atas), dan tidak ada pembesaran limfa di kuadran
2 (kiri atas) tidak terdapat asites.
l. Genetalia : Pasien seorang laki-laki, tidak ada kelainan bentuk,
genetalia lengkap, tidak ada luka, penis normal tidak ada kelainan
bentuk.
 m. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : Anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan
jari, jumlah jari lengkap 10, tidak ada oedem, terpasang infuse
Nacl 0,9% pada tangan kiri 20 tpm, Kekuatan otot tangan kanan 5
dan tangan kiri 5
2) Ekstremitas bawah : Anggota gerak bawah lengkap, tidak ada
kelainan jari dan bentuk, tidak ada oedem, tidak ada bekas luka,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises, kapileri refill < 2 detik,
reflek patela positif. kekuatan otot kaki kanan 5 dan kaki kiri 5.

E. ANALISA DATA
NO. DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : - Ketidakefektifan Gangguan aliran
DO: perfusi jaringan arteri dan vena
a. TTV : cerebri
TD : 140/90 mmHg
N : 81 x/ menit
R : 21 x/menit
S : 36,1 C
Nyeri : skala 3 (ringan)
b. Kesadaran: Composmentis
c. GCS : E4V5M6
d. Pasien memiliki riwayat DM dan hipertensi

2. DS: Pasien mengatakan nyeri/kaku pada daerah Nyeri akut Agen cidera
pundak, skala 3 (ringan), nyeri datang saat tidur biologis
miring kanan kiri, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri
datang terkadang
DO:
a. Pasien tampak menahan nyeri
b. pasien focus pada diri sendiri
c. pasien berkeringat banyak

F. diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
aliran arteri dan vena.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.
 G. Intervensi
No. Diagnose NOC NIC
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen edema serebral
perfusi jaringan keperawatan selam 3x24 jam a. Observasi keadaan umum dan tingkat
cerebral diharapkan perfusi jaringan kesadaran pasien
berhubungan dapat efektif yang ditandai b. Monitor tanda-tanda vital
dengan dengan kriteria hasil: NOC : c. Monitor reflek muntah
penyumbatan Perfusi jaringan (serebral) d. Berikan terapi oksignasi
aliran arteri dan Indicator Awal Tujuan e. Lakukan elevasi kepala
vena. Tingkat 2 3 f. Berikan edukasi jika adanya
kesadaran peningkatan TIK (mual, muntah,
Tidak ada 2 3 pusing)
peningkatan g. Berikan obat diuretik osmotik
TIK
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
norma
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, a. Kaji nyeri secara komperhensif
dengan agen nyeri berkurang dengan kreteria meliputi,lokasi, karakteristik
injury biologis hasil durasi, frekuensi,.
NOC : Kontrol nyeri b. Observasi non verbal dari
Indicator Awal Tujuan ketidaknyamanan.
Mengenal 2 3 c. Monitor tanda tanda vital
kapan nyeri d. Ajarkan teknik non farmakologi
terjadi (nafas dalam)
Menggunkan 2 3 e. Kolaborasi pemberian analgesic
tindakan
tanpa
analgetik
TTV dalam 2 3
batas normal
Ekspresi 2 3
wajah
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang kadangmenunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
 H. IMPLEMENTASI
Tgl/jam dx Implementasi Respon ttd
Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan nyeri/kaku pada daerah
nyeri secara komprehensif pundak, skala 3 (ringan), nyeri datang saat tidur
miring kanan kiri, nyeri terasa cekot-cekot, nyeri
datang terkadang
O : pasien tampak menahan nyeri
Memonitor kesadaran dan S : -
KU O : Keadaan umum: baik, Kesadaran compos
mentis, GCS : E4V5M6 TD : 140/90 mmHg
Mengukur TTV S:-
O : TD : 140/90 mmhg , N : 81 x/menit, RR 24 x/m
, suhu 36,3 C.
Melakukan elevasi kepala S : pasien mengatakan kalau kadang pusing banget
O : pasien tampak menahan sakit
Memberikan terapi Ds : pasien mengatakan tidak sakit saat obat
Citicolin 500 mg/12 jam diberikan
melalui iv Do : Citicolin 500 mg/12 jam sudah diberikan
melalui iv
Mengobservasi KU dan S: Pasien mengatakan tidak pusing atau mual
kesadaran pasien
O: - Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos
mentis, - TD : 140/90 mmhg N : 78 x/menit
R : 19 x/menit S : 35 ,5 C - GCS :
E4V5M6
Mengajarkan teknik nafas S : Pasien mengatakan sedikit bisa
dalam O : pasien tampak berusaha mengikuti anjuran dari
perawat
Mengukur TTV Ds : -
Do : TD : 140/90 mmhg N : 78 x/menit
R : 19 x/menit S : 35 ,5 C
Melakukan elevasi kepala S : Pasien mengatakan tidak terlalu pusing
O : Pasien terposi elvasi kepala untuk mengurangi
TIK
Monitor tingkat nyeri S: Pasien mengatakan sudah tidak begitu nyeri
O : pasien tampak mengeluarkan banyak keringat
Pasien berhati-hati dalam bergerak
Mengobservasi KU S: Pasien mengatakan tidak pusing, tidak mual/
muntah
O: - Keadaan umum: Baik, Kesadaran Compos
mentis
Monitor TTV S:-
O : TD : 130/90 mmhg N : 79 x/menit R
: 18 x/menit S : 36,5 C
Memonitor peningkatan Ds : Pasien mengatakan tidak pusing, tidak mual /
TIK (mual, muntah, muntah
pusing, nyeri kepala) Do : Keadaan pasien baik
 I. EVALUASI
Tgl/jam Diagnose Evaluasi Ttd
ketidakefektifan S : pasien mengatakan kalau pusingnya sudah agak reda tapi
perfusi jaringan kadang muncul lagi
serebral belum O : pasien tampak menahan sakit
teratasi Berkeringat banyak , sulit beristirhat,
Ku baik , kesadaran CM, mengeluhkan pusing
TD : 130/90 mmhg N : 78 x/menit R : 18 x/menit
S : 36,7 C
Pasien terposisi elevasi
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
Indicator Awal Tujuan Akhir
Tingkat kesadaran 2 3 3
Tidak ada peningkatan TIK 2 3 2
P : lanjutkan intervensi
1. Pantau tingkat kesdaran pasien
2. Monitor TTV
3. Elevasi kepala
4. Kolaborasi pemberian manitol
Nyeri akut S : Pasien mengatakan masih nyeri/kaku pada daerah pundak dan
pusing, skala 3 (ringan), nyeri datang saat bergerak, nyeri terasa
cekot-cekot, nyeri datang terkadang
O : pasien tampak menahan nyeri, pasien tidak bisa tidur, pasien
berkeringat banyk, focus pada diri sendiri
Pasien tampak gelisah
TD : 130/90 mmhg N : 78 x/menit R : 18 x/menit
S : 36,7 C
A: masalah kpeerawatan nyeri belum teratasi
Indicator Awal Tujuan Akhir
Mengenal kapan nyeri terjadi 2 3 2
Menggunkan tindakan tanpa 2 3 2
analgetik
TTV dalam batas normal 2 3 2
Ekspresi wajah 2 3 2
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tingkat nyeri
2. Monitor TTV
3. Ajarkan teknik nafas dalam
4. Kolaborasi pemberian analgesic