BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Infeksi adalah salah satu penyakit yang masih sering terjadi di dunia. Salah satu penyakit
infeksi yang mengenai tulang adalah osteomielitis. Osteomielitis umumnya disebabkanoleh
bakteri, namun jamur dan virus juga bisa menjadi penyebabnya. Osteomielitis dapat mengenai
tulang-tulang panjang, vertebra ,tulang pelvic, tulang tengkorak dan mandibula
Banyak mitos yang berkembang tentang penyakit ini, seperti diyakini bahwa infeksi akan
berlanjut menyebar pada tulang dan akhirnya seluruh tubuh, padahal hal yang sebenarnya adalah
osteomielitis tidak menyebar ke bagian lain tubuh karena jaringan lain tersebut punya aliran
darah yang baik dan terproteksi oleh sistem imun tubuh. Kecuali apabila terdapat sendi buatan
dibagian tubuh yang lain. Dalam keadaan ini, benda asing tersebut menjadi pathogen. Secara
umum, terapi infeksi tulang bukanlah kasus yang emergensi. Tubuh memiliki mekanime
pertahanan yang mempertahankan agar infeksi tetap terlokalisasi di daerah yang terinfeksi
Osteomielitis dapat terjadi pada semua usia tetapi sering terjadi pada anak-anak dan
orang tua, juga pada orang dewasa muda dengan kondisi kesehatan yang serius. Diagnosa
osteomielitis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis penyakit dan juga gambaran radiologik.
Pasien yang beresiko tinggi mengalami Osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk,
lansia, kegemukan, atau penderita diabetes mellitus. Selain itu, pasien yang menderitaartitis
rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang,
menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang, atau sedang mengalami sepsis rentan,
begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan
pus, mengalami nefrosis insisi margial atau dehidrasi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma
pasca operasi

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, rumusan masalah dalam makalah
ini adalah bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Osteomielitis.
1.3.TUJUAN MASALAH

a. Untuk Mengetahui Apa Yang Dimaksud Dengan Osteomyelitis.

b. Untuk Mengetahui Penyebab Osteomyelitis.
c. Untuk Mengetahui Patofisiologi Dari Osteomyelitis
d. Untuk Mengetahui Jenis-Jenis Dari Osteomyelitis
e. Untuk Mengetahui Manifestasi Klinis Pada Pasien Yang Mengalami Osteomyelitis.
f. Untuk Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Bagi Klien Dengan Osteomyelitis.
g. Untuk Mengetahui Penatalaksanaan Medis Pada Klien Yang Mengalami Osteomyelitis
h. Untuk Mengetahui Komplikasi Pada Klien Yang Mengalami Osteomyelitis
i. Untuk Mengetahui Pencegahan Pada Klien Yang Mengalami Osteomyelitis
j. Untuk Mengetahui Asuhan Keperawatan Klien Yang Mengalami Osteomyelitis
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. DEFINISI

Osteomyelitis adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan atau
kortek tulang dapat berupa eksogen (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hemotogen (infeksi yang
berasal dari dalam tubuh). (Reeves, 2013:257).

Osteomyelitis adalah infeksi substansi tulang oleh bakteri piogenik (Overdoff, 2012:571).

Sedangkan menurut Bruce, osteomyelitis adalah infeksi pada tulang yang disebabkan
oleh mikroorganisme. Osteomyelitis biasanya merupakan infeksi bakteri, tetapi mikrobakterium
dan jamur juga dapat menyebabkan osteomyelitis jika mereka menginvasi tulang (Ros, 2011:90).

Menurut Price (2010:1200). Osteomyelitis adalah infeksi jaringan tulang.

Osteomyelitis akut adalah infeksi tulang panjang yang disebabkan oleh infeksi lokal akut
atau trauma tulang, biasanya disebabkan oleh escherichia coli, staphylococcus aureus, atau
streptococcus pyogenes (Tucker, 2015:429).

Jadi pengertian osteomyelitis yang paling mendasar adalah infeksi jaringan tulang yang
mencakup sumsum atau kortek tulang yang disebabkan oleh bakteri piogenik. Osteomyelitis
dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik
maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomyelitis kronik adalah akibat dari
osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik (Price, 2010:1200).

Ada dua macam infeksi tulang menurut Robbins dan Kumar (2014:463-464) yaitu :

1. Osteomyelitis piogenik hematogen

Biasanya terjadi pada anak-anak, osteomyelitis piogenik hematogen terutama disebabkan
oleh staphylococcus aureus kemudian diikuti oleh bacillus colli. Kecuali samonela,
osteomyelitis hematogen biasanya bermanisfestasi sebagai suatu penyakit demam
 sistemik akut yang disertai dengan gejala nyeri setempat, perasaan tak enak, kemerahan
dan pembengkakan.
2. Osteomyelitis tuberkulosis
Timbulnya secara tersembunyi dan cenderung mengenai rongga sendi. Daerah yang
sering kena adalah tulang-tulang panjang dari ekstremitas dan tulang belakang.
Osteomyelitis tuberkulosis dapat menyebabkan deformitas yang serius (kifosis, skoliosis)
berkaitan dengan destruksi dan perubahan sumbu tulang belakang dari posisi normalnya.

B. ETIOLOGI/PENYEBAB

Adapun penyebab – penyebab osteomielitis ini adalah:

1. Bakteri
Menurut Joyce & Hawks (2005), penyebab osteomyelitis adalah Staphylococcus
aureus (70 %-80 %), selain itu juga bisa disebabkan oleh Escherichia coli,
Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, dan Proteus.
2. Virus
3. Jamur
4. Mikroorganisme lain (Smeltzer, Suzanne C, 2002).

Osteomyelitis juga bisa terjadi melalui 3 cara (Wikipedia, the free encyclopedia, 2000) yaitu:

1. Aliran darah
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus
infeksi di tempat lain (misalnya tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi). Aliran
darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang.
Pada anak-anak, infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan. Sedangkan
pada orang dewasa biasanya terjadi pada tulang belakang dan panggul. Osteomyelitis
akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma.
2. Penyebaran langsung
Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui fraktur terbuka, cedera
traumatik seperti luka tembak, selama pembedahan tulang atau dari benda yang
tercemar yang menembus tulang.
 3. Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya
Osteomyelitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak
Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa
hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami
kerusakan karena cedera, terapi penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang
disebabkan oleh jeleknya pasokan darah (misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi).

Osteomyelitis dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan
demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomyelitis kronik
adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Osteomyelitis kronis akan
mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan ekstremitas. Luka tusuk pada
jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan, manusia atau penyuntikan intramuskular dapat
menyebabkan osteomyelitis eksogen. Osteomyelitis akut biasanya disebabkan oleh bakteri,
maupun virus, jamur, dan mikroorganisme lain.

Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya
buruk, lansia, kegemukan, atau penderita diabetes mellitus. Selain itu, pasien yang menderita
artritis rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, menjalani pembedahan ortopedi,
mengalami infeksi luka mengeluarkan pus, juga beresiko mengalami osteomyelitis.

C. PATOFISIOLOGI
Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme
patogenik lainnya yang sering dijumpai pada Osteomielitis meliputi : Proteus, Pseudomonas, dan
Escerichia Coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resistensi penisilin, nosokomial, gram
negative dan anaerobik.

Awitan Osteomielitis stelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan pertama
(akut fulminan – stadium 1) dan sering berhubungan dengan penumpukan hematoma atau
infeksi superficial. Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah
pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen dan
terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan.

Respon inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi, peningkatan
vaskularisasi, dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombisis pada pembuluh darah terjadi pada
tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dan nefrosis tulang sehubungan dengan penigkatan
tekanan jaringan dan medula. Infeksi kemudian berkembang ke kavitas medularis dan ke bawah
periosteum dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di sekitarnya. Kecuali bila proses
infeksi dapat dikontrol awal, kemudian akan membentuk abses tulang.

Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan namun yang lebih sering harus
dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk
daerah jaringan mati (sequestrum) tidak mudah mencari dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat
mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan
tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses
penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang ada tetap rentan mengeluarkan abses
kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronis (Smeltzer, Suzanne C,
2002).

 PATHWAY

Mikroorganisme pathogen/ trauma

Invasi/terinfeksi jaringan lunak dan tulang

reaksi i nflamasi

Menurunya Aliran darah Edema demam,kemerahan terjadi

Iskemik/penyempitan pembuluh darah Nyeri kenaikan vaskularisasi/pembentukan

Nekrosis/Kerusakan Jaringan Tulang MK: Nyeri Akut pembuluh darah

MK:Hipertermi

Pembentukan involukrum Pembentukan squestrum/jaringan mati dan pus

Terbentuk abses/infeksi pada tulang MK: Resti penyebab infeksi

Abses/infeksi sub periosteal

Drainase pus

Vaskularisasi baik vaskularisasi kurang baik

Pembentukan jaringan baru Kematian jaringan

Sembuh lumpuh/ amputasi

MK: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

(Overdoff, 2012: 571; Rose,2011:980; Reeves, 2013:273)

D. KLASIFIKASI

. Menurut kejadiannya osteomyelitis ada 2 yaitu :

1. Osteomyelitis primer penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme berasal

dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.
2. Osteomyelitis Sekunder terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat dari
bisul, luka, fraktur, dan sebagainya (Mansjoer, 2000)

E. MANIFESTASI KLINIS

1. Osteomyelitis akut
 Nyeri daerah lesi
 Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional
 Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka
 Pembengkakan lokal
 Kemerahan
 Suhu raba hangat
 Gangguan fungsi
 Lab = anemia, leukositosis
 2. Osteomyelitis kronis
 Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri
 Gejala-gejala umum tidak ada
 Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur
 Lab = LED meningkat

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen
Menunjukkan pembengkakan jaringan lunak sampai dua minggu kemudian
tampak bintik-bintik dekalsifikasi pada batang tulang, yang kemudian dapat
meluas dan diikuti oleh tanda-tanda pembentukan involukrom (Overdoff,
2002:572).
2. Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju
endap darah

3. Pemeriksaan titer antibody – anti staphylococcus

Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan

diikuti dengan uji sensitivitas

4. Pemeriksaan feses

Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan

infeksi oleh bakteri salmonella

5. Pemeriksaan biopsy tulang

Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan

untuk serangkaian tes.

6. Pemeriksaan ultra sound

Yaitu pemeriksaan yang dapat memperlihatkan adannya efusi pada sendi.

7. Pemeriksaan radiologis
 Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan
radiologik. Setelah 2 minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang
bersifat difus dan kerusakan tulang dan pembentukan tulang yang baru.

Pemeriksaan tambahan :

1. Bone scan : dapat dilakukan pada minggu pertama

2. MRI : jika terdapat fokus gelap pada T1 dan fokus yang terang pada T2,
maka kemungkinan besar adalah osteomielitis.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Sasaran awal adalah untuk mengontrol dan memusnahkan proses infeksi (Boughman,
2000:389).

1. Imobilisasi area yang sakit : lakukan rendam salin noral hangat selama 20 menit
beberapa kali sehari.

2. Kultur darah : lakukan smear cairan abses untuk mengindentifikasi organisme dan
memilih antibiotik.

3. Terapi antibiotik intravena sepanjang waktu.

4. Berikan antibiotik peroral jika infeksi tampak dapat terkontrol : teruskan selama 3
bulan.

5. Bedah debridement tulang jika tidak berespon terhadap antibiotik pertahankan terapi
antibiotik tambahan.

H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi adalah berlangsungnya infeksi dengan eksaserbasi akut.
Infeksi yang terus menerus akan menyebabkan amioloidiosis, anemia, penurunan berat
badan,kelemahan. Selain itu juga dapat terjadi abses tulang, meregangnya implant prosthetic,
selolitis pada jaringan lunak sekitar, abses otak pada osteomilitis di daerah cranium, dan
Kematian.
a. Komplikasi tahap Dini :
1) Kekakuan yang permanen pada persendian terdekat (jarang terjadi)
 2) Abses yang masuk ke kulit dan tidak mau sembuh sampai tulang yang mendasarinya
sembuh
3) Atritis septik

b. Komplikasi tahap Lanjut :

a) Osteomielitis kronik ditandai oleh nyeri hebat rekalsitran, dan penurunan fungsi tubuh
yang terkena
b) Fraktur patologis
c) Kontraktur sendi
d) Gangguan pertumbuhan

I.PENCEGAHAN

Pencegahan Osteomielitis adalah sasaran utamanya. Penanganan infeksi fokal dapat

menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak dapat mengontrol
erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatikan terhadap lingkungan operasi dan
teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat
pembedahan dan Selama 24 sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik
perawatan luka pascaoperasi aseptic akan menurunkan insiden infeksi superficial dan potensial
terjadinya osteomielitis (Smeltzer, Suzanne C, 2002).
J. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, dan lain-lain.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kaji adanya riwayat trauma fraktur terbuka, riwayat operasi tulang dengan pemasangan
fiksasi internal dan fiksasi eksternal dan pada osteomielitis kronis penting ditanyakan
apakah pernah mengalami osteomielitis akut yang tidak diberi perawatan adekuat
sehingga memungkinkan terjadinya supurasi tulang.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ada riwayat infeksi tulang, biasanya pada daeah vertebra torako-lumbal yang terjadi
akibat torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat ditemukan adanya riwayat diabetes
melitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan, atau pengobatan imunosupresif.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji apakah keluarga klien memiliki penyakit keturunan, namun biasanya tidak ada
penyakit Osteomielitis yang diturunkan.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

· Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang bergantung
pada keadaan klien).

· Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan paa kasus
osteomielitis biasanya akut)

· Tanda-tanda vital tidak normal

a. Rambut : Biasanya kulit kepala bersih, tidak berbau

b. Wajah : Biasanya tidak terdapat odema
c. Mata : Biasanya simetris kiri dan kanan
d. Hidung : Biasanya tidak ada lendir, tdak menggunakan alat bantu nafas
e. Telinga : Biasanya simetris kiri dan kanan
f. Mulut : biasanya tidak berbau, tidak ada caries
g. Lidah : Biasanya bersih
h. Leher: : Biasanya tidak ada terjadi peradangan pada tonsil , dan tidak terjadi kaku
kuduk
i. Thorak
I : Biasanya dada simetris kiri dan kanan
P : Biasanya fremitus simetris kiri dan kanan
P : Biasanya terdapat bunyi sonor
A: Biasanya tidak didapatkan suara tambahan

j. Jantung
I : Biasanya ictus cordis terlihat
P : Biasanya ictus teraba
P : Biasanya terdapat bunyi pekak
A: Bisanya BJ1 dan BJ2 teratur, tidak ada murmur/tidak ada bunyi
tambahan

k. Abdomen
I : Biasanya abdomen klien simetris kiri dan kanan, tidak ada ancietas
A : Biasanya bising usus normal
P : Biasanya tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas
P : Biasanya bunyi tymani

l. Genita urinaria : Biasanya tidak terdapat gangguan eliminasi dan tidak terpasang
khateter
m. Ekstremitas bawah : biasanya terjadi hambatan mobilisasi fisik, terjadi infeksi/merah
pada tulang kaki, terjadi pembengkakan, dan juga mengeluarkan pus beserta bau yang
khas, adanya keluhan nyeri tekan, dan terjadi gangguan pergerakan sendi kaki.
n. Neorologis : Biasanya kesadaran klien baik dan peka terhadap ransangan
 2) Pola kebiasaan sehari
a. Nutrisi
1. Makanan
Sehat: biasanya 3x1 sehari(porsi makanan selalu di habiskan)
Sakit:biasanya 3x1 sehari(porsi ¼ di habiskan)
2. Minuman
Sehat:biasanya 1-2 liter sehari
Sakit:biasanya lebih kurang 1 liter sehari
b. Istirahat dan tidur
Sehat: biasanya 8-9 jam sehari
Sakit:biasanya 5-6 jam sehari (gelisah,nyeri dan saat malam sering terbangun)
c. Aktifitas sehari hari dan perawatan diri
Sehat : biasanya mandi 2 x sehari,kebersihan oral baik.
Sakit : biasanya 1 x sehari (kesulitan berjalan dan beraktifitas)

B. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertemi b.d Proses Penyakit d.d Kulit Terasa Hangat Dan Kulit Memerah
2. Nyeri Akut b.d Pencedera Fisiologis d.d Mengeluh Nyeri
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Faktor Mekanis d.d Kerusakan Jaringan Dan
Nyeri
4. Resiko Tinggi Infeksi d.d Ketidakadekuatkan Pertahanan Tubuh Primer
D. Rencana Asuhan Keperawatan
No. SDKI SIKI SLKI
1. Hipertemi b.d
Proses Penyakit
d.d Kulit Terasa
Hangat Dan Kulit
Memerah

2. Nyeri Akut b.d

Pencedera
Fisiologis d.d
Mengeluh Nyeri

3. Gangguan
Integritas
Kulit/Jaringan b.d
Faktor Mekanis
d.d Kerusakan
Jaringan Dan
Nyeri

4. Resiko Tinggi ·
Infeksi d.d
Ketidakadekuatkan
Pertahanan Tubuh
Primer
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan mengukur pergerakan.
Tulang manusia saling berhubungan satu dengan yang lain dalam berbagai bentuk untuk
memperoleh sistem muskuloskeletal yang yang optimum.
Osteomielitis adalah infeksi akut tulang yang dapat terjadi karena penyebaran infeksi dari
darah (osteomielitis hematogen) atau yang lebih sering, setelah kontaminasi fraktur terbuka atau
reduksi (osteomielitis eksogen).
Osteomielitis adalah infeksi tulang yang biasanya disebabkan oleh bakteri, tetapi kadang-
kadang disebabkan oleh jamur.

B. Saran
Dengan adanya makalah ini mahasiswa diharapkan mampu memahami pembahasan
teoritis tentang penyakit Osteomielitis. Dan mahasiswa perawat sendiri diharapkan mampu
memberikan asuhan keperawatan yang baik dan sesuai dengan kondisi klien yang di rawat.
Sehingga tidak ada lagi citra buruk perawat yang tidak memberikan pelayanan yang baik bagi
klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, heather.2009.Nursing Diagnosis definition and classification.USA: wiley Blackwell

Moorhead, sue dkk.2008.Nursing Outcomes Classification (NOC).USA: Mosby Elsevier
Bulechek,gloria dkk.2008. Nursing Interventions Classification (NIC). USA: Evolve Elsevier
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: EGC
Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Penerbit Yarsif Watampone. 2003.
Halaman 132-141.
Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor.1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan
Pertama.Jakarta: EGC
Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC.2000. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
www.wikipedia.com di akses tanggal 19 januari 2013
http://nurse87.wordpress.com/2012/05/09/askep-osteomielitis/t di akses tanggal 20 januari 2013
http://www.dewinuryanti.com/2010/03/anatomi-fisiologi-sistem-muskuloskeletal.html di akses
tanggal 20 januari 2013