FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan Praktek : IGD / Instalasi Gawat Darurat

Tanggal Pengkajian : Kamis, 14/11/2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. S Pendidikan : SD
Umur : 65 tahun Pekerjaan : buruh
Jenis kelamin : Perempuan Status : kawin
Suku : Indonesia Agama : islam
Alamat : Haruru No. RM :
Sumber informasi: dari keluarga Diagnosa Medis : Asma Bronkhial
II. TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam/Putih
III. KELUHAN UTAMA (saat pengkajian)

IV. MEKANISME CEDERA (bila kasus trauma)

Ibu klien mengatakan anaknya panas naik turun sudah seminggu dan akhirnya dibawa ke rumah sakit.
V. PRIMARY SURVEY (C-A-B-D-E)
1. Circulation
Nadi : Teraba
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik
Pemeriksaan lain : Tensi Darah : 150/90
Tindakan : mengukur tekanan darah dan meraba nadi : 90 x/menit
2. Airway
Jalan Napas : akumulasi sekret
Obstruksi : tidak ada
Suara nafas : whezeezig dan ronki
Pemeriksaan lain : tidak ada
Tindakan : mengecek jalan nafas

3. Breathing
Gerakan dada :Simetris
Irama Nafas : Reguller
Retraksi Otot dada : Ada
Sesak napas : tidak
RR : 23 x/menit
Pemeriksaan lain : tidak ada
Tindakan : palpasi dada dan hitung respirasi

4. Disability
Respon : Verbal
GCS : 4 Eye 5 Verbal 6 Motorik
Kesadaran :Compos Mentis
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya :Ada
Pemeriksaan lain : tidak ada
Tindakan : mengecek tingkat kesadaran

5. Exposure/Environment
Temuan tanda dan gejala lain : tidak ada luka dibagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu
36,20C
Keamanan sekitar : aman
Pemeriksaan lain : pemeriksaan darah tetapi belum ada hasil
Tindakan : melakukan pengkajian tambahan

VI. SECONDARY SURVEY (-F-G-H-I)

1. Full Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/m, RR : 16 x/m, S : 38,8 0C
13
 2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesosefal
Palpasi : tidak ada bengkak
b. Wajah
Inspeksi : bentuk wajah bulat
Palpasi : kulit terasa hangat
c. Mata
Inspeksi : tidak ada polip
Palpasi : normal
d. Telinga
Inspeksi : baik
Palpasi : normal
e. Hidung dan Sinus
Inspeksi : tidak ada polip
Palpasi : normal
f. Mulut dan Bibir : bibir lembab, gigi mash lengkap
g. Leher
Inspeksi : simetris tidak ada kaku kuduk
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
h. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal tidak ada penonjolan tampak gerakan iktus kordis di intercosta
5
Palpasi : tidak ada peningkatan kekuatan denyutan
Perkusi : dullnes
Auskultasi : regular, bunyi s1 dan s2 tunggal
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi
Auskultasi : terdengar bising usus, 13x/ menit
Perkusi : bunyi tympani, tidak ada kembung
Palpasi :tidak ada bengkak
j. Ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada cedera
Perkusi : normal
k. Ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)
Inspeksi :normal
Palpasi : tidak ada cedera
Perkusi : normal
l. Genitalia (alat genital, anus, rectum) (Tergantung kasus)
1) Wanita
Inspeksi : bersih
2) Pria
Inspeksi dan palpasi penis : tidak dikaji
Inspeksi dan palpassi skrotum : tidak dikaji
m. Bagian posterior tubuh
Inspeksi : normal
Palpasi :tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen, dll : -

VII. MASALAH KEPERAWATAN (minimal 1 masalah aktual & 1 masalah resiko)

1. Pola nafas tidak efektif

VIII. IMPLEMENTASI
Jam Tindakan Jam Evaluasi Hasil

14
13:00  Memposisikan klien untuk 15:30 S: klien mengatakan masih sesak
memaksimalkan ventilasi semi fowler namun sudah berkurang setelah doobati

13:40  Mengaukultasi suara nafas

 Memberikan bronkodilator O : TD: 110/70 mmhg, N: 8X/mnt, S:
13:50  Monitor respirasi dan status o2 36,1OC, RR: 24X/mnt, klien melakukan
14:00  Mengkur vital sign teknik relaksasi dengan benar

15:10
A: masalh belum tertasi

P: intervensi dilanjutkan

Cantumkan Standar Operasional Prosedur Tindakan yang dilakukan dengan struktur sebagai berikut:
1. Pengertian tindakan
2. Tujuan tindakan
3. Indikasi
4. Kontraindikasi
5. Persiapan alat dan bahan
6. Persiapan pasien/klien
7. Prosedur pelaksanaan tindakan

Masohi, …………………………. 2017

Mahasiswa

( )

BATUK EFEKTIF

1. Pengertian tindakan
Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran nafas dengan cara
dibatukan
2. Tujuan tindakan
a. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret
15
 b. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laborat
c. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
3. Indikasi
a. klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret
b. pemeriksaan diagnostik sputum di laboratorium
4. Persiapan alat dan bahan
a. Kertas tissue
b. Bengkok
c. Perlak/ alas
d. Sputum pot berisi desinfektan
e. Air minum hangat
5. Prosedur pelaksanaan tindakan
a. Tahap prainteraksi
1) Mengecek progran terapi
2) Mencuci tangan
3) Menyiapkan alat
b. Tahap orientasi
1) Memberikan salam dan sapa nama pasien serta memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3) Menanyakan persetujuan/ kesiapan pasien
c. Tahap kerja
1) Menjaga privasi pasien
2) Mempersiapkan pasien
3) Meminta pasien meletakan satu tangan didada dan satu tangan di abdomen
4) Melatih pasien melakukan nafas perut(menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3
hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5) Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen ( cegah lengkung pada
punggung)
6) Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
7) Meminya menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan( lewat mulut, bibir
seperti meniup)
8) Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen adan konteraksi dari otot
9) Memasang perlak/pengalas dan bengkok ( dipangkuan pasien bila duduk atau dekat
mulut bila tidur miring)
10) Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2x, yang ke tiga inspirasi, tahan nafas
dan batukan dengan kuat
11) Menampung lendir dalam sputum pot
12) Merapikan pasien
d. Tahap terminasi
1) Melakukan evaluasi tindakan
2) Berpamitan dengan klien
3) Mencuci tangan
4) Mencatatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

PEMBERIAN O2 BINASAL(NASAL KANULA)

1. Pengertian tindakan
Pemberian oksigen melalui hidung dengan kanula ganda
2. Tujuan tindakan
Mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen
3. Indikasi
Pasien denga gangguan oksigenasi
4. Persiapan alat dan bahan
a. Tabung o2 lengkap dengan manometer
b. Pengukur aliran flowmeter dan humidifier
c. Selang kanula hidung ganda
5. Prosedur pelaksanaan tindakan
a. Tahap prainteraksi
16
 1) Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan alat didekat pasien dengan benar
b. Tahap orientasi
1) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada pasien/keluarga
3) Menanyakan kesiapan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
c. Tahap kerja
1) Menjaga privasi pasien
2) Memastikan tabung masih berisi oksigen
3) Mengisi botol pelembab dengan akua sesuai batas
4) Menyambungkan selang binasal o2 dengan humidifier
5) Mengatur posisi semi fowler
6) Membuka flowmeter dengan ukuran yang sesuia dengan kebutuhan dan memastikan
ada aliran udara
7) Memasang kanula pada hidung pasien dengan hati-hati
8) Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon pasien
9) Merapikan pasien
d. Tahap terminasi
1) Melakukan evaluasi tindakan
2) Berpamitan denga klien
3) Membereskan alat-alat
4) Mencuci tangan
5) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

17