Rekomendasi Survey

Survei Reguler(22 May 2017 s/d 24 May 2017) - RSUD Caruban, Kab.
Madiun - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 May 2020 )
Standar No urut Elemen Penilaian
APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar

prosedur operasional untuk penerimaan pasien Ada proses untuk menahan pasien untuk
rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 4 observasi.
(Rumah sakit menetapkan standar prosedur Ada proses penanganan pasien bila tidak
operasional untuk penerimaan pasien rawat tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 5 maupun diseluruh rumah sakit.
APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat,

mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.) 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,

atau segera diberikan prioritas untuk asesmen Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
dan pengobatan.) 3 kebutuhannya.
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
atau segera diberikan prioritas untuk asesmen ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
dan pengobatan.) 4 3,4 )
APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan

kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan diberikan informasi apabila akan terjadi
pengobatan. ) 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik menunggu dan memberikan informasi tentang
pasien pada waktu menunggu atau penundaan alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 2 klinik mereka.
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik

pasien pada waktu menunggu atau penundaan Informasi di dokumentasikan didalam rekam
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 3 medis.
(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik

pasien pada waktu menunggu atau penundaan Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) 4 pelaksanaan secara konsisten.
APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan
keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan untuk membuat keputusan yang benar (lihat
tersebut. ) 5 juga AP.4.1, EP 3).
APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi

kendala fisik, bahasa dan budaya serta
penghalang lainnya dalam memberikan Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
pelayanan. ) 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
fisik, bahasa dan budaya serta penghalang hambatan pada waktu pasien mencari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 2 pelayanan.
(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala

fisik, bahasa dan budaya serta penghalang Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 3 hambatan dalam memberikan pelayanan
(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala

fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan. ) 4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
APK.2.(Rumah sakit mendisain dan Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses untuk menyediakan melaksanakan proses yang mendukung
pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan yang meliputi semua yang tercantum dalam
para tenaga medis.) 1 maksud dan tujuan di atas.
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan

proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 3 pasien.
(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan

proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan Kesinambungan dan koordinasi terbukti
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.) 4 HPK 2.1, EP 2)
APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf

yang berkompeten sebagai orang yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
pasien. ) 4 pasien didalam status.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para individu penyedia pelayanan kesehatan di
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pelayanan yang ada di rumah sakit serta
pada waktu yang tepat.) 2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi

kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
waktu yang tepat.) 3 dan badan dari mana pasien berasal.
(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi

kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
waktu yang tepat.) 4 pelayanan penunjang.
APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
resume pelayanan medis pasien pulang. ) 1 sebelum pasien pulang.
(Rekam medis pasien berisi salinan resume Salinan resume pasien pulang diberikan juga
pelayanan medis pasien pulang. ) 4 kepada pasien
APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan Kendaraan transportasi milik rumah sakit

pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
termasuk perencanaan untuk kebutuhan berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
transportasi pasien.) 3 pemeliharaan kendaraan.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan keamanan transportasi yang disediakan atau
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk dikelola rumah sakit, termasuk proses
perencanaan untuk kebutuhan transportasi menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
pasien.) 6 Maksud dan Tujuan).
anggal : 21 May 2020 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Kebijakan, panduan dan SPO observasi masih Terbitka kebijakan, panduan dan SPO masing2,
rancu dengan ketidak tersediaan tempat tidur dan sosialisasikan serta implementasikan sesuai
yang sesuai dan penundaan pelayanan. dengan regulasi yang dibuat.
Kebijakan, panduan dan SPO observasi masih Terbitka kebijakan, panduan dan SPO masing2,
rancu dengan ketidak tersediaan tempat tidur dan sosialisasikan serta implementasikan sesuai
yang sesuai dan penundaan pelayanan. dengan regulasi yang dibuat.
Bukti pelaksanaan triase belum dapat Buat pelatihan yang terstruktur sevara lengkap,
ditunjukkan dan belum semua petugas dapat buat laporan pelaksanaannya lengkap dengan
menjelaskan tentang triase yang dipergunakan. materi yang diberikan.
Pastikan semua petugas terutama di IGD

Dari rekam medias yang ditelaah, masih tampak memahami secara mendalam tentang triase dan
adanya kekurang sesuaian penempatan pasien menempatkan dan mengelua pasien secara
secara triase serta pengelolaannya. benar.
Dari rekam medis yang ditelusur, masih belum

terlihat stabilisasi pasien di IGD sebelum Patikan bahwa pasien dilakukan stabilisasi di
ditransfer. IGD, dan dilakukan transfer bila sudah stabil.
Pastikan tentang adanya penundaan pelayanan

Kebijakan, panduan dan SPO observasi masih dan infoermasikan kepada pasien dan atau
rancu dengan ketidak tersediaan tempat tidur keluarganya serta dokumentasikan dalam
yang sesuai dan penundaan pelayanan. Relkanm medis.
Pastikan dan badekan antara Kebijakan

penundaan pelayanan, observasi dan bila teidak
Kebijakan penundaan masih rancu dengan tersedia tempat tidur yang sesuai,
kebijakan observasi dan kebijakan bila tidak Implementasikan masing2 dalam pelayanan dan
tersedianya tempat tidur yang sesuai. dokumentasikan dalam rekam medis.
Pastikan dan badekan antara Kebijakan

penundaan pelayanan, observasi dan bila teidak
Kebijakan penundaan masih rancu dengan tersedia tempat tidur yang sesuai,
kebijakan observasi dan kebijakan bila tidak Implementasikan masing2 dalam pelayanan dan
tersedianya tempat tidur yang sesuai. dokumentasikan dalam rekam medis.
Pastikan setelah kebijakan ditegakkan,

implementasikan secara keseluruhan dalam
Imlementasi belum konsisten pelayanan.
Tidak terbukti ada evaluasi penjelasan kepada Lakukan evaluasi dandokumentasikan mengenai
pasien dan keluarga tentang pemahami penjelasan kepada pasien dan keluaga
bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan berkenaan dengan kondisi medis dan diagnosis
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti. pasti.
Pastiakan identifikasi hambatan dilakukan

Identifikasi hambatan belum sepenuhnya kepada semua passien yang didukung dengan
dijalankan. kebijakan RS
Lakukan pembuatan dokumen / SPO oleh unit

SPO hambatan baru ada hambatan bahasa dan kerja terkait sehingga dapat sepenuhnya
difabel, dengan ketentuan yang terpisah. diimplementasikan dan didokumentasikan.
Terbitkan Kebijakan dan rposedur secara

lengkap, sosialisasikan dan implemenasikan
Prosedur mengurangi dampak masih terbatas. secara utuh, serta dokumrntasikan.
Pastikan semua pelayanan pasien dengan

Pelaksanaa belum konsisten hambatan dilaksanakan dan didokumentasikan
Pelayanan pasien secara medis sudah berjalan, Bentuk case manager untuk membantu dan
belum tampak adanya case manager. menjembatani proses non medis.
Kesinambungan belum tampak sepenuhnya Bentuk case manager untuk membantu dan
karena proses koordinasi non medis masih menjembatani proses non medis. Dan
belum tampak. dokumentasikan.
Bukti kesinambungan koordinasi belum dapat Buat monitoing dan evaluasi terhadap prosedur
ditunjukkan. ini dengan angket kepuasan pasien.
50% dari rekam medis yang ditelusur Staf / DPJP Pastikan untuk pembuatan rencana pelayanan
belum membuat rencana pelayanan, bila ada, dilakukan setelah diagnosa dibuat dan pastikan
yang membuat adalah dokter umum. pula yang membuat adalah DPJP.
Lakukan identifikasi organisasi didaerah tempat
Identifikasi organisasi diluar RS belum dapat tinggal pasien untuk pengelolaan setelah pasien
ditunjukkan, selain pelayanan kesehatan resmi. pulang.

ditunjukkan, selain pelayanan kesehatan resmi. pulang.

ditunjukkan, selain pelayanan kesehatan resmi. pulang termasuk untuk penunjangnya.
40% dari rekam medis yang ditelusur, resume Soasialisasikan dan pastikan bahwa resume
pasien pulang dibuat setelah pasien pasien pulang sudah tersedia sebelum pasien
meninggalkan RS meninggalkan RS.
40% dari rekam medis yang ditelusur, resume

pasien pulang dibuat setelah pasien Soasialisasikan dan pastikan bahwa resume
meninggalkan RS, sehingga belum disampaikan pasien pulang sudah tersedia sebelum pasien
pada pasien. meninggalkan RS.
Data pemeliharaan rutin serta pemeliharaan

sehari-hari belum selengkapnya patat Pastikan bahwa ambulans yang dipakai selalu
ditunjukkan. laik jalan dengan pemeliharaan yang retatur.
Lakukan evaluasi dan survei kepuasan pasien

evaluasi pengguna ambulan belum dapat pengguna ambulans, lakukan analisa dan
ditunjukkan. dokumentasikan.
Capaian APK
0.00%
Survei Reguler(22 May 2017 s/d 24 May 2017) - RSUD Caruban, Kab.Madiun - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 May 2020 )
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
minimal asesmen berdasarkan undang-undang, penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
peraturan dan standar profesi.) 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai

(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal perizinan, undang-undang dan peraturan yang
asesmen berdasarkan undang-undang, berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
peraturan dan standar profesi.) 2 asesmen.
AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi

evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan Asesmen awal menghasilkan suatu
riwayat kesehatan.) 4 diagnosis awal.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan
AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.) 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
dicatat pada catatan klinisnya.) 5 yang konsisten dalam semua bidang.
AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan

harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat jam pertama sejak rawat inap atau lebih
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.) 1 rumah sakit.
AP. 1.5.(Temuan pada asesmen

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam
asuhan pasien.) 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari kembali
(Temuan pada asesmen didokumentasikan hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.) 2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
(Temuan pada asesmen didokumentasikan Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.) 3 rawat inap.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) 3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 1 diidentifikasi.
(Kepada pasien yang akan meninggal dan Temuan dalam asesmen mengarahkan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 2
(Kepada pasien yang akan meninggal dan

keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Temuan dalam asesmen didokumentasikan
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 3 dalam rekam medis pasien
AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
pada interval tertentu atas dasar kondisi dan menentukan respons mereka terhadap
pengobatan untuk menetapkan respons pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 1 3).
(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
interval tertentu atas dasar kondisi dan perencanaan pengobatan lanjutan atau
pengobatan untuk menetapkan respons pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 2 2).
(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada

interval tertentu atas dasar kondisi dan Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-
pengobatan untuk menetapkan respons kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 4 pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah
(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
interval tertentu atas dasar kondisi dan populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
pengobatan untuk menetapkan respons bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 5 bagi kasus seperti ini.
Petugas yang kompeten yang melakukan

AP.3.(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
asesmen dan asesmen ulang.) 1 oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan

lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan
(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
dan asesmen ulang.) 2 melakukan asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau diagnosis yang telah ditetapkan apabila
penting di identifikasi.) 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
di identifikasi.) 3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di yang potensial di laboratorium dan di area lain
Laboratorium, dijalankan dan yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
didokumentasikan.) 1 juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
( Ada program keamanan (safety) di keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
Laboratorium, dijalankan dan setahun sekali atau bila terjadi insiden
didokumentasikan.) 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

( Ada program keamanan (safety) di pendidikan untuk prosedur baru dan
Laboratorium, dijalankan dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
didokumentasikan.) 6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Metode kolaboratif digunakan untuk
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes mengembangkan prosedur untuk pelaporan
diagnostik yang kritis ) 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur menetapkan oleh siapa dan

( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
yang kritis ) 3 diagnostik harus dilaporkan
Proses dimonitor agar pemenuhan

( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
yang kritis ) 5 monitoring
AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 5 Prosedur dilaksanakan.
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
dilaksanakan dan didokumentasi.) 7
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia Semua perbekalan dievaluasi secara
secara teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
Tanggung jawab untuk memantau dan

AP.6. 7.( Individu yang kompeten mereview semua pelayanan radiologi dan
bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
radiologi dan diagnostik imajing.) 6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Pastikan bahwa isi / format asesmen dibuat oleh

Format assemen sudah ada, namun belum Panitia rekam medis yang anggotanya adalag
tempak proses pembuatan bersama disiplin ilmu setiap disiplin ilmu yang ada di RS, agar dapat
yang ada di RS. diterima oleh semua PPA.
Pada rawat inap spesialistik dan kasus Pada kasus spesialistik, asesmen harus
spesialistik banyak didapatkan assesmen dokter dilakukan oleh dokter spesialis yg sesuai dengan
umum. kasusnya
Sosialisasikan dan pastikan bahwa DPJP spesialis

yang harus membuat asesman awal, sehingga
semua temuan yang mendukung diagnosis
Diagnosis awal yang didapatkan bukan dari DPJP dapat dituliskan dan diagnosis sesuai dengan
spesialis, tetapi dari dokter umum diagnosis DPJP spesialis.

yang harus membuat asesman awal, sehingga
semua temuan yang mendukung diagnosis
Diagnosis awal yang didapatkan bukan dari DPJP dapat dituliskan dan diagnosis sesuai dengan
spesialis, tetapi dari dokter umum, sehingga diagnosis DPJP spesialis sehingga kebutuhan
kebutuhan medis pasien belum terakomodir. medis pasien terakomodir.
Peda asesmen awal belum konsisten, masih Pada awal rawatinap asesmen awal harus
mengikuti asesmen UGD dan dilakukan oleh dibuat oleh DPJP spesialistik dan diisi sesuai
dokter umum fakta saat asesmen.
Sosialisasikan dan pastikan bahwa setelah

Asesmen medis belum dapat dikatakan 24 jam membuat asesmen, tuliskan juga tanggal dan
setelah pasien rawat inap, menngingat penulis asesmen sehingga dapat dilakukan evaluasi
waktu dan yang membuat asesmen berbeda. denga akurat.

Pada asesmen awal, belum semua temuan yang harus membuat asesman awal, sehingga
dalam rekam medis pasien, karena yang semua temuan yang mendukung diagnosis
membuat asesmen awal adalah dokter umum. dapat dituliskan.
Rumah sakit perlu menata rekam medik yang

simple dan mudah diakses/cari dan
Pada saat telusur rekam medis tertutup distandarkan, dan pengisi Rekam medis
maupun terbuka hampir semua petugas membubuhkan paraf / tandatangan beserta
kesulitan menemukan data secara mudah. namanya.
Sosialisasikan dan pastikan bahwa setelah
Asesmen medis belum dapat dikatakan 24 jam membuat asesmen, tuliskan juga tanggal dan
setelah pasien rawat inap, menngingat penulis asesmen sehingga dapat dilakukan evaluasi
waktu dan yang membuat asesmen berbeda. denga akurat.
Masih didapatkan (30%) dari temuan asesmen

spesialis tdk standar (tdk SOAP, sebagaimana yg Rumah sakit, mendorong/ memastikan bahwa
ditetapkan rs). asesmen dicatat sesuai ketetapan rs
Belum ada bukti dilaksanakannya asesmen ulang Sosialisasi dan monitor ketat pelaksanaan SPO/
bagi pasien yg akan meninggal format asesmen yang sudah ditetapkan rs
Perlu pemantapan pemahaman dan

Belum ada bukti dilaksanakannya asesmen ulang pelaksanaan tentang SPO pelayanan pada
bagi pasien yg akan meninggal pasien yg akan meninggal/di akhir hayat
SPO dan format tersedia, namun blm Perlu sosialisasi dan monitor serta evaluasi
dilaksanakan pelaksanaan SPO pasien yg akan meninggal
Pastikan pada saat melakukan asesmen dan

mendokumentasikan dalam rekam medis,
Dari telusur rekam medis, asesmen ulang belum menuliskan keadaan yang terukur, sehingga
meunjukkan keadaan yang terukur. dapat menentukan respons terhadap terapi.
Pastikan pada saat melakukan asesmen dan

mendokumentasikan dalam rekam medis,
menuliskan keadaan yang terukur, sehingga
dapat menentukan respons terhadap terapi, dan
Dari telusur rekam medis, asesmen ulang belum dapat dipergunakan untuk perencanaan
meunjukkan keadaan yang terukur. pelayanag selanjutnya.
Dari telusur rekam medis yang dilakukan, 40%

dari RM mendokumentasikan bahwa untuk
asesmen ulang, belum tentu dilakukan oleh Pastikan asesmen ulang setiap hari dilakukan
DPJP. oleh DPJP.
Dari telusur rekam medis yang dilakukan, 40%
dari RM mendokumentasikan bahwa untuk
asesmen ulang, belum tentu dilakukan oleh Pastikan asesmen ulang dilakukan oleh DPJP,
DPJP. dengan interval waktu yang sudah ditentukan.
Masih banyak (50%) ditemukan asesmen awal Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
pada kasus spesialis dilaksanakan oleh dokter asesmen pasien dilakukan oleh petugas yang
umum sesuai kasus dan kompetensinya
Masih banyak (50%) ditemukan asemen Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan
lanjutkan dengan kasus spesialis dilaksanakan asesmen lanjutkan pasien dilakukan oleh
oleh dokter umum petugas yang sesuai kasus dan kompetensinya
Dari telusur rekam medis, 40% edukasi Pastikan dan dokumentasikan bahwa pemberi
dilakukan oleh dokter umum, bukan DPJP edukasi / informasi kepada pasien dan atau
spesialisnya. keluarganya oleh DPJP spesialisnya.
Dari telusur rekam medis, 40% edukasi Pastikan dan dokumentasikan bahwa pemberi
dilakukan oleh dokter umum, bukan DPJP edukasi / informasi kepada pasien dan atau
spesialisnya. keluarganya oleh DPJP spesialisnya.
Pasang rambu peringatan untuk selalu memakai

Di Ruang laboratorium belum ada rambu APD, dan sediakan 'eye wash'
tentang pemakaian APD dan belum terlihat ada untuk mecegah kerusakan mata lebih lanjut bila
Eye wash , Spillkit terkena reagen.
Lakukan kerja sama atar unit kerja dan antar

Belum tampak adanya kerjasama antar unit kelompok kerja sehingga tidak tampak ter
kerja maupun kelompok kerja. kotak2 dalam melaksanakan sesuatu.
Buat pelatihan secara terstruktur dan

Buktiadanya pelatihanbelum dapat ditunjukkan. dokumentsikan.
Terbitkan kebijakan yang memastikan siapa yang
Pelaporan hasil kritis belum menunjukkan haan siapa yang harus melapor dan siapa yang
sesuatu yang pasti, baik yang melaporkan dilapori sehingga memperpendek waktu untuk
maupun yang menerima. pelayanan selanjutnya.
Terbitkan kebijakan yang memastikan siapa yang

Pelaporan hasil kritis belum menunjukkan haan siapa yang harus melapor dan siapa yang
sesuatu yang pasti, baik yang melaporkan dilapori sehingga memperpendek waktu untuk
maupun yang menerima. pelayanan selanjutnya.
Bukti monitoring belum dapat ditunjukkan. Lakukan monitoring dan dokumentasikan.
Proseddur sudah ada, namun 30% dari

permintaan pemeriksaan belum menuliskan Pastikan bahwa semua perintaan pemeriksaan
klinis pasien. harus dicantumkan klinis pasien.
30% prosedur belum dilaksanakan. Pastikan bahwa semua prosedur dilaksanakan.
Rumah sakit perlu melalukan pendididkan untuk

Belum ada bukti Diiklat prosedur baru dan berbahaya
Evaluasi periodik perbekalan radiologi belum Lakukan evaluasi perbekalan radiologi dan
dapat ditunjukkan dokumentasikan.
Lakukan review semua pelayanan radiologi dan

Pelaksanaan review belum dapat ditunjukkan dokumentasikan
Capaian AP
0.00%
PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien.
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
tertulis di rekam medis pasien.) 1 pasien masuk rawat inap.
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan Rencana asuhan pasien harus individual
tertulis di rekam medis pasien.) 2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
tertulis di rekam medis pasien.) 3 sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
tertulis di rekam medis pasien.) 4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan Rencana asuhan disediakan (lihat juga
tertulis di rekam medis pasien.) 6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien

dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
tertulis di rekam medis pasien.) 7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan

perintah / order menuliskan perintah ini dalam Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
) 1 MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
( Mereka yang diizinkan memberikan perintah / dan laboratorium klinis harus menyertakan
order menuliskan perintah ini dalam rekam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg
) 2 diperlukan.
PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1).
( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
PP.3.1.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
pelayanan kasus emergensi ) 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pasien menerima asuhan yang konsisten

pelayanan kasus emergensi ) 2 dengan kebijakan dan prosedur.
PP.3.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Penanganan, penggunaan, dan pemberian

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah darah dan produk darah diarahkan oleh
dan komponen darah.) 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
( Kebijakan dan prosedur mengarahkan

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah Darah dan produk darah diberikan sesuai
dan komponen darah.) 2 kebijakan dan prosedur.
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat Respon pasien terhadap terapi nutrisi
terapi gizi.) 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
gizi.) 4 5).
PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien.
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
harus meningkatkan kenyamanan dan nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.) 1 HPK.2.4, EP 1)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Pasien dan keluarga terlibat dalam
meningkatkan kenyamanan dan mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
kehormatannya.) 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
Rapat sudah dilaksanakan, namun pencatatan

hasil rapat belum dicantumkan dalam rekam Pastikan hasil rapat untuk pelayanan pasien
medis. selalu didokumentasikan dalam rekam medis.
40 % dari telusur Rekam medis, belum Sosialisasikan bahwa rencana asuhan harus
mencantumkan rencana asuhan, dan rencana dibuat oleh DPJP spesialis setelag membuat
asuhan yang ada ditulis oleh dokter umum. diagnosa.
40 % dari telusur Rekam medis, belum Sosialisasikan bahwa rencana asuhan harus
mencantumkan rencana asuhan, dan rencana dibuat oleh DPJP spesialis setelag membuat
asuhan yang ada ditulis oleh dokter umum. diagnosa, dan dibuat secara individu.
40 % dari telusur Rekam medis, belum

mencantumkan rencana asuhan, dan rencana
asuhan yang ada ditulis oleh dokter umum. Selalu dokumentasikan dalam rekam medis.
Sosialisasikan kembali dan pastikan bahwa

asesmen ulang harus dibuat secara terukur,
Asesmen ulang belum didokumentasikan secara sehingga dapat dipakai sebagai evaluasi keadaan
terukur. pasien.
Review rencana asuhan belum dilakukan secara Sosialisasikan bahwa rencana asuhan pasien
konsisten. direview oleh DPJP.
Sosialisasikan bahwa untuk pengisian format

Format rencana asuhan sudah ada, namun berisi rencana asuhan, dituliskan rencananya dan
terapi yang diberikan. bukan diisi dengan terapi yang diberikan.
Asuhan pelayanan sudah didokumentasikan Pastikan bahwa setelah membubuhkan paraf

dalam rekam medis, namun penulisan nama atau tanda tangan, haruslah menuliskan
petugas belum konsisten. namanya
Sosialisasikan untuk pengisian kolom2 pada

Format CPPT sudah ada dengan kolom2nya, CPPT harus sesuai kolomnya, sehingga
namun pengisian belum sesuai dengan kolom2 memudahkan bagi pembaca dan yang akan
yang ada. melaksanakan perintah.
30% dari formulir permintaan pemeriksaan Sosialisasikan lagi bahwa semua permintaan
diagnostik imaging dan laboratorium belum pemeriksaan harus mencantumkan indikasi
mencantumkan indikasi klinis pasien. klinis.
Sosialisasikan terutama pada DPJP spesialis agar

selalu memberikan informasi tentang hasil
Pemberian informasi tentang hasil asuhan asuhan dan selalu mendokumentsaikan dalam
belum optimal. rekam medis.
Sosialisasikan terutama pada DPJP spesialis agar

selalu memberikan informasi tentang hasil
Pemberian informasi tentang hasil asuhan asuhan dan selalu mendokumentsaikan dalam
belum optimal, termasuk hasil pengobatan yang rekam medis, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan. tidak diharapkan.
Sempurnakan kebijakan dan lengkapi SPO pada

Kebijakan sudah ada, namun perlu pelayanan gawat darurat tentang stabilisasi
disempurnakan dan SPO belum lengkap. pasien serta observasi pasien.
Lakukan pemberian pelayanan gawat darurat

sesuai dengan kebijakan, sehingga fungsi
stabilisasi dan observasi dapat dijalankan
Asuhan yang diberikan belum konsiten. dengan baik.
Pastikan semua pemberian darah dan produk

Prosedur pemberian darah dan produk darah darah harus selalu mengacu pada regulasi,
belum konsisten. termasuk informed consent dan monitoringnya.
Prosedur pemberian darah dan produk darah Sesuaikan pemberian darah dan produk darah
belum konsisten. dengan kebijakan.
Monitoring Respon terapi nutrisi, 50% nya Selalu dokumentasikan respon terhadap terapi
belum tampak dokumentasinya. nutrisi dalam relkam medis pasien.
Monitoring Respon terapi nutrisi, 50% nya Selalu dokumentasikan respon terhadap terapi
belum tampak dokumentasinya. nutrisi dalam relkam medis pasien.
Evaluasi terhadap kualitas pelayanan akhir hayat Lakukan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
belum dapat ditunjukkan. pasien akhir ayat dan dokumentasikan.
Belum ada bukti dalam telaah rekam medis Lakukan asesmen nyeri secara konsisten sesuai
tertutup dilakukan asesmen nyeri. standar dan isi form dengan baik.
Lengkapi SPO untuk mendukung dan

mendorong keterlibatan pasien dan keluarga
Kebijakan sudah ada, namun SPO belum lengkap dalam proses pelayanan
Capaian PP
0.00%
PAB.2.( Seorang individu yang kompeten Tanggung jawab untuk memantau dan
(qualified) bertanggung jawab untuk menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
sedasi moderat dan dalam)) 6 dilaksanakan
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
PAB.7.( Setiap asuhan bedah pasien mengembangkan dan mendukung tindakan
direncanakan dan didokumentasikan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
berdasarkan hasil asesmen.) 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.) 2 berdasarkan informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.) 3 MKI.19.1, EP 3)
PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien

dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam
status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya Status fisiologis pasien dimonitor secara
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi terus menerus selama pembedahan (lihat juga
umum atau regional maupun sedasi.) 1 AP.2, EP 1)
( Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi Temuan dimasukkan ke dalam status pasien
umum atau regional maupun sedasi.) 2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Telaah seluruh pelayanan anestesi belum dapat Lakukan telaah seluruh pelayanan anestesi dan
ditnjukkan dokumentasikan.
50% asesmen pra bedah dilakukan oleh dokter Pastikan bahwa asesmen awal / par bedah
umum. dilakukan oleh DPJP spesialis.
Pastikan untuk asesmen awal bedah dan

rencana asuhan bedah dilakukan oleh DPJP dan
Rencana pelayanan termasuk asuhan bedah dilakukan untuk setiap pasien dengan
belum konsisten pembedahan.
50% asesmen pra bedah dilakukan oleh dokter Pastikan bahwa asesmen awal / par bedah
umum. dilakukan oleh DPJP spesialis.
Sosialisasikan bahwa semua pasien tindakan

40% passien operasi dengan lokal anestesi dengan anestesi lokal harus dilakukan
belum dilakukan monitoring status fisiologis monitoring status fisiologis terus menerus dan
terus menerus. didokumentasikan dalam rekam medis.
Temuan belum semua dimasukkan ke dalam Pastikan bahwa semua temuan

status pasien. didokumentasikan dalam rekam medis
Capaian PAB
0.00%
MKI. 1.( Rumah sakit berkomunikasi dengan

komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap Rumah sakit telah mengimplementasikan
pelayanan maupun akses terhadap informasi suatu strategi komunikasi dengan populasi
tentang pelayanan asuhan pasien. ) 2 tersebut.
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh sakit antar program rumah sakit (lihat juga
rumah sakit ) 2 APK.2, EP 1)
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah Terjadi komunikasi yang efektif dengan
sakit ) 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi

efektif dan koordinasi antar individu dan Ada saluran (channels) komunikasi reguler
departemen yang bertanggung jawab untuk yang dibangun antara pemilik dengan
memberikan pelayanan klinik. ) 3 manajemen.
MKI. 6.( Informasi tentang asuhan pasien dan

respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi Ada suatu proses untuk
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali mengkomunikasikan informasi pasien antar
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
saat pergantian shift.) 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.
( Informasi tentang asuhan pasien dan respon

terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun Informasi dikomunikasikan termasuk status
saat pergantian shift.) 2 kesehatan pasien
( Informasi tentang asuhan pasien dan respon

terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun Informasi dikomunikasikan termasuk
saat pergantian shift.) 4 perkembangan pasien.
MKI. 7.( Berkas rekam medis pasien tersedia Berkas rekam medis di perbaharui (up date)
bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi untuk menjamin komunikasi dengan informasi
komunikasi tentang informasi yang penting.) 3 mutakhir.
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi sesuai peraturan perundang-undangan yang
dijaga ) 1 berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) 2 Tujuan)
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk konsisten dengan peraturan dan
integritas data, dijaga.) 1 perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

( Kemanan informasi, termasuk integritas data, setiap kategori data dan informasi yang
dijaga.) 2 diidentifikasi
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.) 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar

kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode diagnosis yang digunakan
singkatan, dan definisi.) 1 dan penggunanya dimonitor
( Rumah sakit menggunakan standar kode

diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
singkatan, dan definisi.) 2 digunakan dan penggunanya dimonitor
( Rumah sakit menggunakan standar kode

diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan definisi.) 3 Standarisasi definisi yang digunakan
( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi simbol yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 4 dimonitor.
( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi singkatan yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 5 dimonitor
MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses Rekam medis dan informasi dilindungi dari
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 1 kehilangan dan kerusakan
( Catatan dan informasi dilindungi dari Rekam medis dan informasi dilindungi
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses gangguan dan akses serta penggunaan yang
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 2 tidak sah.
MKI.19.1.( Rekam medis memuat informasi

yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
meningkatkan kesinambungan pelayanan telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga
diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) 1 AP.1.5, EP 1)
MKI.19.2.( Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang berhak untuk Ada proses yang mengatur bagaimana isi
mengisi rekam medis pasien dan menentukan rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
isi dan format rekam medis.) 4
( Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka Ada proses untuk menjamin hanya individu
yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien yang mempunyai otorisasi yang mempunyai
dan menentukan isi dan format rekam medis.) 6 akses ke rekam medis pasien
MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam

medis setiap pasien, dituliskan juga identitas Pada setiap pengisian rekam medis dapat
penulisnya. ) 1 diidentifikasi siapa yang mengisi
( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap Tanggal pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 2 diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap waktu/jam pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 3 diidentifikasi.
MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
melakukan asesmen terhadap isi dan rekam medis atau mengelola rekam medis
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 3 pasien.
Buat strategi komunikasi dan pelaksanaan

Strategi komunikasi serta komunikasi dengan komunikasi dengan populasi tertentu serta
pupilasi tertentu belum dapat ditunjukkan. dokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan.
Lakukan pendokumentasian untuk komunikasi

Bukti Komunikasi efektif antar program di RS efektif antar program RS sehingga tidak tampak
belum dapat ditunjukkan. adanya kotak2 dapal pekerjaan.
Bukti adanya komunikasi efektif dengan pasien Lakukan evaluasi tentang komunikasi efektif
adan atau keluarganya belum dapat ditunjukkan terutama non medis dan bentuk case manager /
terutama masalah non medis. MPP untuk maksud tersebut.
Komunikasi dengan pemilik sudah ada, namun Buat program dan strategi komunikasi dengan
belum merupakan program dan strategi dalam Pemilik untuk pengembangan RS dan
pengembangan RS. laksanakan, serta dokumentasikan
Komunikasi sudah berjalan, namun belum Lakukan pendokumentasian yang baik antar
terdokumentasi dengan baik. praktisi tentang informasi pasien.
Komunikasi sudah berjalan, namun belum Lakukan pendokumentasian yang baik antar
terdokumentasi dengan baik. praktisi tentang informasi pasien.
Lakukan asesmen ulang dan dokumentasikan

Perkembangan pasien antara lain didapat dari secara terukur sehingga informasi
asesmen ulang, dalam hali ini masih belum perkembangan pasien dapat diinformasikan
terukur. dengan baik.
Tingkatkan pemberdayaan Panitia rekam medis,

lakukan evaluasi terhadap berkas / format
Ada up date berkas rekam medis, namun proses rekam medis, lakukan up dating dan SK kan
dan siapa yang melakukan up date tidak jelas. pemberlakuannya.
Sempurnakan kebijakan tentang privasi dan
kerahasiaan informasi terutama dibidang akses
Kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan ke penyimpanan rekam medis, tata cara
informasi perlu disempurnakan. peminjaman rekam medis.
Kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan Penyempurnaan kebijakan termasuk akses

informasi perlu disempurnakan. pasien terhadap Rekam Medis.
Monitorring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
tersebut belum dapat ditunjukkan. kebijakan tersebut dan dokumentasikan.
Monitoring kepatuhan terhadap kebijakan Lakukan monitoring kepatuhan terhadap
delum dilaksanakan. kebijakan tesebit dan dokumentasikan.
Penyempurnaan kebijakan termasuk akses

Kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan pasien terhadap Rekam Medis, keamanan
informasi perlu disempurnakan. informasi
Penyempurnaan kebijakan termasuk akses

pasien terhadap Rekam Medis Keamanan ruang
Kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan penyimpanan Rekam medis , keamanan
informasi perlu disempurnakan. informasi.
Monitoring kepatuhan terhadap kebijakan Lakukan monitoring kepatuhan terhadap
delum dilaksanakan. kebijakan tesebit dan dokumentasikan.
Kode diagnosis sudah dberlakukan, namun Lakukan monitoring terhadap pengguna kode
monitoring belum dapat dtunjukkan. diagnosis dan dokumentasikan.
Kode prosedur dan tindakan sudah

dberlakukan, namun monitoring belum dapat Lakukan monitoring kode prosedur dan
dtunjukkan. tindakan dan dokumentasikan.
Banyak definisi dan istilah yang digunakan,

namun belum ada standarisasinya Terbitkan daftar dan standarisasi definisi
Simbol yang dapat digunakan dan tidak boleh Terbitkan daftar dan standarisasi simbol yang
digunakan belum seluuruhnya yang dipakai dipergunakan dan yang tidak boleh digunakan di
terdapat dalam daftar. RS.
Singkatan yang dipakai dalam RS banyak yang Terbitkan daftar singkatan yang berisikan semua
belum ada dalam daftar singkatan. sinkgatan yang dipakai.
Ciptakan ruang penyimpanan Rekam medis
dengan kunci pesonal di pusat penyimpanan
Penyimpanan Rekam medis baik di ruangan Rekam medis dan tempatkan Rekam medis
maupun di pusat penyimpanan Rekam medis secara tertutup diruang perawatan ataupun di
belum aman. poliklinik.
Ciptakan ruang penyimpanan Rekam medis

dengan kunci pesonal di pusat penyimpanan
Penyimpanan Rekam medis baik di ruangan Rekam medis dan tempatkan Rekam medis
maupun di pusat penyimpanan Rekam medis secara tertutup diruang perawatan ataupun di
belum aman. poliklinik.
Berkas format rekam medis sudah tersedia,

namun SK penetapan belum ada. Terbitkan SK pemberlakuan berkas rekam medis.
Terbitka panduan Rekam Medis yang salah satu

Cara koreksi Rekam medis belum dapat isinya adalah cara koreksi bila ada kesalahan
ditunjukkan mennulis pada Rekam Medis.
Terbitkan kebijakan dan implementasikan untuk

Penyimpanan berkas rekam medis terkesan tempat penyimpanan Rekam medisserta
terbuka. pembatasan akses dengan kunci berkode
40% dari rekam medis yang ditelusur, belum Sosialisasikan dan pastikan semua PPA yang
mencantumkan nama pada rekam medis selain menulis di Rekam Medis mencantumkan nama
paraf atau tanda tangan. selain tandatangan atau parafnya.
Sosialisasikan dan pastikan semua PPA yang

40% dari rekam medis yang ditelusur, belum menulis di Rekam Medis mencantumkan waktu
mencantumkan waktu pada rekam medis. (tanggal dan jam ).
Sosialisasikan dan pastikan semua PPA yang

40% dari rekam medis yang ditelusur, belum menulis di Rekam Medis mencantumkan waktu
mencantumkan waktu pada rekam medis. (tanggal dan jam ).
Review sudah dilakukan, terbatas oleh petugas Berdayakan panitia rekam medis dan lakukan
rekam medis. review rekam medis.
Capaian MKI
0.00%
Pimpinan berpartisipasi dalam

PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi melaksanakan program peningkatan mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2;
mutu dan keselamatan pasien.) 1 KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
keselamatan pasien.) 2
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program menangani sistem dari organisasi,
melaksanakan program peningkatan mutu dan peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
keselamatan pasien.) 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
keselamatan pasien.) 4 TPI.10, EP 1)
( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam Program peningkatan mutu dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan
keselamatan pasien.) 5 sistematik
PMKP. 1.2.( Pimpinan menetapkan proses yang

dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
pasien yang harus dilaksanakan.) 2 pasien
PMKP. 4.1.( Frekuensi dari analisis data

disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji Frekuensi melakukan analisis data
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.) 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
( Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.) 2 ketentuan rumah sakit
PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan rumah
membandingkan dengan praktek yang ada.) 2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
( Analisis dari proses dilakukan dengan
membandingkan secara internal,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan standar,
membandingkan dengan praktek yang ada.) 3 bila memungkinkan
( Analisis dari proses dilakukan dengan

membandingkan secara internal,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik
PMKP. 5.1.( Pimpinan rumah sakit menjamin Data yang disampaikan kepada publik telah
bahwa data yang dipublikasikan atau dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
ditempatkan di web site dapat dipercaya.) 2
PMKP. 6.( Rumah sakit menggunakan proses Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
kejadian sentinel. ) 1 sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data

menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
dari KTD.) 2 sakit, dianalisis
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 3
Semua kesalahan obat (medication error)

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 4 1)
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.) 6 atau dalam dan anestesi dianalisis
PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.) 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan Sumber daya manusia atau lainnya yang
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
yang ditetapkan pimpinan.) 2 disediakan atau diberikan.
sudah ada SK kebijakan PMKP RS dengan dibuat indikator mutu yang terpilih dari staf
penilaian kinerja staf medis, keperawatan dan medik, keperawatan, staf lainnya serta penilaian
staf lainnya tetapi indikator mutu masing-masing kinerja yang sesuai dengan tugas fungsi yang
(medik, keperawatan, staf lainnya) tidak jelas selaras dengan kewenangan klinis
Program kerja PMKP rumah sakit dan program ada program PMKP rumah sakit dan di seluruh
kerja PMKP unit belum diseluruh unit unit ada program kerja PMKP unit
belum lengkap secara keseluruhan sistem

organisasi adanya dan peranan rancangan sistem dibuat rancangan sistem dan rancangan ulang
dan rancangan ulang program PMKP serta ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
dalam program dan pengorganisasian belum

terlihat keterlibatan unit yang lain dalam mutu Lengkapi program PMKP yang melibatkan unit
seperti PPI, K3, Kesling kerja terkait mutu dan keselamatan pasien
program PMKP belum seragam dalam Tetapkan dalam implementasi proses program
implementasi proses yang seragam
sudah ada program PMKP, dengan prioritas dibuat program PMKP yang didalamnya terdapat
peningkatan mutu dan keselamatan pasien prioritas peningkatan mutu dan keselamatan
tetapi tidak konsisten dijalankan pasien serta dijalankan secara konsisten
Frekuensi melakukan analisis data belum Sesuaikan frekuensi melakukan analisis data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dengan proses yang sedang dikaji
Frekuensi dari analisis data belum sesuai dengan Frekuensi dari analisis data harus sesuai dengan
ketentuan rumah sakit ketentuan rumah sakit
Perbandingan dengan rumah sakit lain yang

sejenis sudah dilakukan, namun belum Implementasikan perbandingan dengan rumah
diimplementasikan dalam grafik data sakit lain yang sejenis dengan tampilan data
Perbandingan seharusnya dilakukan dengan
belum semua data dibandingkan dengan standar standar
Perbandingan dilakukan dengan praktek yang Lakukan perbandingan data terkait dengan
baik, namun belum semua data terkait praktek yang baik
Belum semua data yang disampaikan kepada Lakukan evaluasi dari segi validitas dan
publik dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitas dari semua data yang disampaikan
reliabilitasnya kepada publik
Sudah ada penetapan definisi kejadian sentinel, Lengkapi definisi kejadian sentinel yang meliputi
namun belum meliputi a) sampai d) yang dimuat paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di
di maksud dan tujuan maksud dan tujuan
reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit Lakukan analisis terhadap semua reaksi transfusi
belum dianalisis yang terjadi di rumah sakit
Belum semua reaksi obat yang tidak diharapkan

yang serius, yang sesuai definisi yang ditetapkan Lakukan analisis terhadap semua reaksi obat
rumah sakit, dianalisis yang tidak diharapkan yang serius
Belum semua kesalahan obat (medication error) Lakukan analisis terhadap semua kesalahan obat
yang signifikan dianalisis yang signifikan
Lakukan analisis terhadap semua

semua ketidakcocokan antara diagnosis pra dan ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis
pasca operasi belum dianalisis pra dan pasca operasi
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau Lakukan analisis terhadap KTD atau pola KTD
dalam dan anestesi belum dianalisis selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Belum semua data dianalisis dan diambil Lakukan analisis data dan ambil tindakan untuk
tindakan untuk mengurangi KNC mengurangi KNC
Belum semua sumber daya manusia atau lainnya Sediakan atau berikan sumber daya manusia
yang dibutuhkan untuk melaksanakan atau lainnya yang dibutuhkan untuk
peningkatan disediakan melaksanakan peningkatan
Capaian PMKP
0.00%
MPO.1.( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai

dengan undang-undang, dan peraturan yang Semua penataan pelayanan dan petugas
berlaku dan diorganisir untuk memenuhi yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
kebutuhan pasien.) 2 struktur organisasi
( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan

undang-undang, dan peraturan yang berlaku Sekurang-kurangnya ada satu review atas
dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan sistem manajemen obat yang didokumentasikan
pasien.) 4 selama 12 bulan terakhir
( Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan

undang-undang, dan peraturan yang berlaku Sumber informasi obat yang tepat selalu
dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan tersedia bagi semua yang terlibat dalam
pasien.) 6 penggunaan obat.
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan

dalam proses pemesanan, penyaluran,
MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar pemberian dan proses monitoring pasien, juga
obat yang tersedia dan penggunaan obat di diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
rumah sakit ) 3 menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau

( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) 4 kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

daftar, ada proses atau mekanisme untuk
( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) 5 yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun

( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) 6 dan efektivitas.
MPO.2.2.( Rumah sakit dapat segera

memperoleh obat yang tidak ada dalam stok
atau yang normal tersedia di rumah sakit atau
sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup ) 3 Staf memahami proses
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 1 bagi stabilitas produk.
Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 3 kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat
diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 4 benar;
MPO.3.1.( Kebijakan rumah sakit mendukung

penyimpanan yang tepat bagi obat-
obatan/medications dan produk nutrisi yang Semua penyimpanan sesuai dengan
tersedia ) 4 kebijakan rumah sakit.
Obat emergensi dimonitor dan diganti

MPO.3.2.( Obat-obatan emergensi tersedia, secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
farmasi.) 3 rusak
MPO.4.1.( Rumah sakit menjabarkan elemen-

elemen dari suatu pemesanan atau penulisan
resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
akseptabel untuk digunakan ) 2 sesuai kebijakan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

MPO.4.2.( Rumah sakit mengidentifikasi petugas dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan undang dan peraturan dapat menuliskan resep
resep atau memesan obat-obatan.) 1 atau memesan obat
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

area yang bersih dan aman dengan peralatan
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
dalam lingkungan yang aman dan bersih ) 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus

( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam memenuhi undang-undang, peraturan dan
lingkungan yang aman dan bersih ) 2 standar praktek profesional
( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
lingkungan yang aman dan bersih ) 3 dalam hal teknik aseptik
MPO.6.1.( Pemberian obat termasuk proses

untuk memverifikasi apakah obat sudah betul
berdasarkan pesanan obat ) 4 Obat diberikan secara tepat waktu
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors) Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) 2 PMKP.7, EP 2)
Rumah sakit menggunakan informasi

( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
melalui proses dan dalam kerangka waktu yang memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
ditetapkan oleh rumah sakit.) 4 juga PMKP.7, EP 3)
struktur organisasi dan tata kerja tersedia,

namun belum sesuai dengan standar Agar SOTK disesuaikan dengan standar
Ada kegiatan review, tetapi Agar review yang dipilih dilakukan

pendokumentasiannya tidak lengkap pendokumentasian tiap bulan
Sumber informasi obat yang tepat belum semua Lengkapi sumber informasi obat agar tersedia
tersedia bagi yang terlibat dalam penggunaan bagi semua yang terlibat dalam penggunaan
obat obat
Praktisi kesehatan yang terlibat belum semuanya Agar seluruh praktisi kesehatan yang terlibat
diikutsertakan dalam mengevaluasi dan menjaga diikutsertakan dalam seluruh proses termasuk
daftar obat mengevaluasi dan menjaga daftar obat
Sudah ada kriteria menambah obat namun Buat kriteria menambah dan mengurangi obat
belum ada kriteria mengurangi obat dari daftar dari daftar
belum ada proses atau mekanisme untuk Agar kebijakan dilengkapi dengan proses atau
memonitor bagaimana obat digunakan mekanisme pemantauan penggunaan obat baru
Daftar obat sudah ditelaah, namun belum Daftar obat harus ditelaah sekurang-kurangnya
setahun sekali setahun sekali
belum semua staf memahami proses agar dilakukan sosialisasi kepada seluruh staf
mendapatkan obat pada situasi tertentu yang terlibat
tidak semua obat disimpan dalam kondisi yang agar semua obat disimpan dalam kondisi yang
sesuai bagi stabilitas produk sesuai bagi stabilitas produk
Belum semua obat dan bahan kimia yang agar semua obat dan bahan kimia yang
digunakan untuk menyiapkan obat diberi label digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat, tanggal kadaluwarsa dan secara akurat, tanggal kadaluwarsa dan
peringatan peringatan
Belum semua tempat penyimpanan obat Agar seluruh tempat penyimpanan obat
diinspeksi secara berkala diinspeksi secara berkala
masih ditemukan adanya penyimpanan obat Agar penyimpanan obat disesuaikan dengan
yang tidak sesuai dengan kebijakan kebijakan
Obat emergensi sudah dimonitor dan diganti,

namun belum tepat waktu sesuai kebijakan agar obat emergensi dimonitor dan diganti
rumah sakit secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
masih ditemukan adanya penulisan resep yang agar dilakukan sosialisasi terutama kepada
tidak lengkap dokter yang resepnya belum lengkap
sudah ada daftar orang yang diijinkan oleh Lengkapi daftar orang yang diijinkan oleh rumah
rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait sakit dan badan pemberi lisensi terkait undang-
undang-undang dan peraturan dapat undang dan peraturan dapat menuliskan resep
menuliskan resep, namun belum lengkap atau memesan obat
obat belum dipersiapkan dan disalurkan dalam agar monitoring dan evaluasi penyiapan dan
area yang bersih dan aman dengan peralatan penyaluran obat dilakukan dalam area yang
dan suplai yang memadai bersih dan aman
persiapan dan penyaluran obat belum persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi
memenuhi undang-undang, peraturan dan undang-undang, peraturan dan standar praktek
standar praktek profesional profesional
belum ada pelatihan dalam hal teknik aseptik Lakukan pelatihan untuk staf yang menyiapkan
untuk staf yang menyiapkan produk steril produk steril dalam hal teknik aseptik
monitoring pemberian obat agar dilakukan lebih

belum semua obat diberikan secara tepat waktu intensif
proses monitoring belum dilakukan secara
kolaboratif lakukan proses monitoring secara kolaboratif
kesalahan obat dan KNC sudah dilaporkan, Gunakan prosedur baku dalam pelaporan
namun belum menggunakan prosedur baku kesalahan obat dan KNC
belum semua informasi pelaporan kesalahan Semua informasi pelaporan kesalahan obat dan
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki KNC harus digunakan untuk memperbaiki proses
proses penggunaan obat penggunaan obat
Capaian MPO
0.00%
KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan, Misi rumah sakit, keragaman pasien,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
bagi seluruh staf.) 1 perencanaan
( Rumah sakit menetapkan pendidikan,

ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain Peraturan perundangan dan ketentuan yang
bagi seluruh staf.) 3 berlaku dicakup dalam perencanaan.
KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf Setiap anggota staf yang tidak diizinkan
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri.
yang mutakhir.) 1 (lihat juga AP.3, EP 5)
( Tanggung jawab setiap staf

dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
yang mutakhir.) 3 rumah sakit.
KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan proses untuk
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh Disitu ada proses untuk penerimaan
rumah sakit.) 1 /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan
dengan kebutuhan pasien.) 1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai mereka mulai menjalankan tanggung jawab
dengan kebutuhan pasien.) 2 pekerjaannya.
( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
dengan kebutuhan pasien.) 4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab
persyaratan jabatan. ) 2 pekerjaannya.
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
didokumentasikan untuk setiap staf.) 4 dari staf
KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian Efektifitas rencana penempatan
direview secara terus-menerus dan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.) 1 terus-menerus
(Rencana susunan kepegawaian direview secara

terus-menerus dan diperbaharui/di-update
sesuai kebutuhan.) 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
KPS. 7.( Seluruh staf, baik klinis maupun

nonklinis diberikan orientasi tentang rumah Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang
sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab
jawab mereka yang spesifik saat mereka pekerjaan serta setiap penugasan khusus
diangkat sebagai staf.) 2 mereka.
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan Rumah sakit menggunakan berbagai
pelatihan yang in-service berkelanjutan, sumber data dan informasi, termasuk hasil
maupun yang lain untuk menjaga atau kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
meningkatkan keterampilan dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuannya ) 1 pendidikan staf.
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan

pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan Program pendidikan direncanakan
pengetahuannya ) 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan

pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
meningkatkan keterampilan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
pengetahuannya ) 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, Pada penugasan awal, dibuat pengumuman
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien tanpa supervisi.) 5 asuhan pasien.
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk anggota staf medis yang direview dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
medis.) 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) 4 TKP.3.4, EP 3)
KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Kinerja masing-masing anggota staf
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila keperawatan direview bila ada indikasi akibat
dibutuhkan.) 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Informasi yang tepat dari proses review
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
dibutuhkan.) 3 perawat tersebut atau file lainnya
KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan Rumah sakit mempunyai standar prosedur
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
dan pengalaman)) 1 professional kesehatan
Rumah sakit mempunyai proses untuk

memastikan bahwa staf lainya yang bukan
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan praktik pribadi dan memberikan pelayanan
mengevaluasi kredensial staf kesehatan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
dan pengalaman)) 6 kredensial rumah sakit .
KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk anggota staf professional Kinerja anggota staf professional kesehatan
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
peningkatan mutu rumah sakit.) 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk anggota staf professional kesehatan lain Informasi yang benar dari proses review
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu didokumentasikan dalam file staf profesinal
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut.
perencanaan SDM ada tetapi kurang sempurna Perbaiki dan lengkapi Perencanaan SDM sesuai
dan kurang sesuai dengan Pola ketenagaan dan Pola ketenagaan dan perencanaan
perencanaan pengembangan RS pengembangan RS
Panduan Pengelolaan pegawai non PNS tidak Perbaiki dan lengkapi panduan pengelolaan
lengkap pegawai non PNS
uraian tugas dari staf klinis yang tidak punya ijin perlu ditetapkan uraian tugas dari staf klinis
praktik mandiri kurang lengkap yang tidak punya ijin praktik mandiri
Ditemukan uraian tugas perawat dan nakes lain Perlu pemutahiran uraian tugas perawat dan
yang tidak mutahir nakes lain sesuai dengan ketentuan
kebijakan rekruitmen sudah ada hanya belum

mempersyaratkan kredensial untuk tenaga staf kebijakan rekruitmen perlu mempersyaratkan
klinis kredensial untuk tenaga staf klinis
Evaluasi kinerja staf klinis (dokter, perawat, Evaluasi kinerja staf klinis (dokter, perawat,
nakes lain) dan staf non klinis belum sesuai nakes lain) dan staf non klinis perlu disesuaikan
dengan kewenangan klinisnya dengan kewenangan klinis
Catatan evaluasi staf klinis baru yang mulai Evaluasi staf klinis baru yang mulai menjalani
menjalankan tugasnya tidak lengkap tugasnya harus konsisten dan seragam
Ditemukan frekuensi evaluasi berkelanjutan Perlu konsistensi frekuensi evaluasi

terhadap staf klinis tidak konsisten dengan berkelanjutan terhadap staf klinis sesuai dengan
dokumen regulasinya dokumen regulasi
Evaluasi staf non klinis baru yang mulai

Catatan evaluasi staf non klinis baru yang mulai menjalani tugasnhya harus konsisten dan
menjalankan tugasnya tidak lengkap seragam
ditemukan beberapa file kepegawaian yang File kepegawaianan perlu dilengkapi dengan
tidak dilengkapi dengan riwayat pekerjaan staf riwayat pekerjaan staf
Rencana penempatan staf/susunan Lakukan monitoring yang berkesinambungan /
kepegawaian belum dimonitor secara terus terus menerus terhadap rencana penempatan
menerus staf/ susunan kepegawaian
Perlu dokumen regulasi dan implementasi

belum ditemukan review Pola ketenagaan tentang review Pola ketenagaan sebagai akibat
sebagai akibat dari mutasi karyawan dari mutasi karyawan
Ditemukan pekerja kontrak yang belum perlu dilakukan orientasi umum pada karyawan
menjalani orientasi umum kontrak
Panduan tentang TNA belum ada walaupun

implementasinya ada tapi belum mengambil Perlu dokumen regulasi tentang TNA yang
dari hasil peningkatan mutu menggunakan data hasil peningkatan mutu
Program pendidikan direncanakan belum Buat program pendidikan yang direncanakan

berdasarkan data dan informasi tersebut berdasarkan data dan informasi tersebut
Staf rumah sakit sudah diberikan pendidikan

dan pelatihan in-service namun belum secara Laksanakan pendidikan dan pelatihan in-service
terus menerus kepada staf rumah sakit secara terus menerus
belum ada pengumuman SPK dan RKK staf SPK dan RKK staf medis perlu diumumkan di unit
medis di unit pelayanan pelayanan
Lakukan evaluasi praktik profesional terus

Belum dilakukan evaluasi praktik profesional menerus terhadap kualitas dan keamanan
terus menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview sekurang-
anggota staf medis yang direview kurangnya setahun sekali
Belum semua evaluasi mempertimbangkan dan Lakukan evaluasi dengan mempertimbangkan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku dan berlaku
Belum ada review kinerja masing-masing lakukan review kinerja masing-masing anggota
anggota staf keperawatan bila ada indikasi staf keperawatan bila ada indikasi akibat temuan
akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu pada kegiatan mutu
Buat informasi yang tepat dari proses review

dan didokumentasikan dalam file kredensial
Belum ada informasi dari proses review perawat atau file lainnya
Proses kredensial nakes belum melibatkan mitra Libatkan mitra bestari dalam proses kredensial
bestari nakes
Buat proses untuk memastikan bahwa staf

lainnya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi
mendampingi dokter praktik pribadi dan
rumah sakit sudah mempunyai proses untuk memberikan pelayanan kepada pasien rumah
memastikan bahwa staf lainnya yang bukan sakit memiliki kredensial yang sahih dan
pegawai rumah sakit yang mendampingi dokter sebanding dengan persyaratan kredensial rumah
praktik pribadi, namun belum terstandarisasi sakit
Belum dilakukan review terhadap kinerja

anggota staf profesional kesehatan lainnya bila Lakukan review kinerja masing-masing anggota
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan staf profesional kesehatan lainnya bila ada
peningkatan mutu indikasi akibat temuan pada kegiatan mutu
Berikan informasi yang benar dari proses review

belum ada informasi dari proses review staf dan didokumentasikan dalam file staf
profesional kesehatan lainnya profesional kesehatan lainnya.
Capaian KPS
0.00%
TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur Manajer senior atau direktur mengelola
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
sakit dan mematuhi undang-undang dan tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian
peraturan yang berlaku.) 2 jabatan.
TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan

dan secara kolektif bertanggung jawab untuk Para pimpinan secara kolektif bertanggung
menentukan misi rumah sakit dan membuat jawab untuk menyusun dan menetapkan
rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk berbagai kebijakan dan prosedur yang
memenuhi misi tersebut.) 3 diperlukan untuk menjalankan misi
TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama Pimpinan rumah sakit bertemu dengan
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memperbaiki rencana stratejik dan operasional
memenuhi kebutuhan masyarakat.) 1 guna menampung kebutuhan masyarakat
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
kebutuhan masyarakat.) 2 PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi

dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 4 EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 5 jawab atas kontrak manajemen
TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian lainnya Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
dimasukkan sebagai bagian dari program terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien program peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit.) 1 pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
sebagai bagian dari program peningkatan mutu yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)
( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
sebagai bagian dari program peningkatan mutu memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
dan keselamatan pasien rumah sakit.) 3 diambil tindakan.
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi

dan pengobatan diberikan oleh praktisi
independen diluar rumah sakit, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari
TKP.3.3.2.( Para praktisi independen yang bukan diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan
pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit
yang benar untuk pelayanan yang diberikan untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat
kepada pasien rumah sakit.) 2 juga KPS.9 dan KPS.10)
Praktisi independen yang memberikan

( Para praktisi independen yang bukan pegawai pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
rumah sakit harus memiliki kredensial yang mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
benar untuk pelayanan yang diberikan kepada yang dikredensial dan diberikan kewenangan
pasien rumah sakit.) 3 yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
( Para praktisi independen yang bukan pegawai

rumah sakit harus memiliki kredensial yang Mutu pelayanan oleh praktisi independen di
benar untuk pelayanan yang diberikan kepada luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
pasien rumah sakit.) 4 dari program peningkatan mutu rumah sakit.
TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin

tersedianya program yang seragam untuk
melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
bagi semua staf.) 2 Ada proses terencana untuk retensi staf;
( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya

program yang seragam untuk melaksanakan Ada proses terencana untuk
rekruitmen, retensi, pengembangan dan pengembangan diri dan pendidikan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.) 3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya

program yang seragam untuk melaksanakan Perencanaan dilakukan dengan bekerja
rekruitmen, retensi, pengembangan dan sama dan melibatkan semua departemen dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.) 4 pelayanan di rumah sakit
TKP.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung Struktur sesuai dengan besaran dan
tanggung jawab dan kewenangan mereka.) 2 kompleksitas rumah sakit
( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang efektif Struktur organisasi dan tata laksananya
untuk mendukung tanggung jawab dan mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
kewenangan mereka.) 6 klinik
TKP.5.1.1.( Pelayanan dikoordinasikan dan

diintegrasikan di dalam departemen atau
pelayanan, maupun dengan departemen dan Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di
pelayanan lain.) 1 setiap departemen atau pelayanan
( Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan

di dalam departemen atau pelayanan, maupun Ada koordinasi dan integrasi pelayanan
dengan departemen dan pelayanan lain.) 2 dengan departemen dan pelayanan lain.
Lakukan perbaikan uraian tugas direktur dengan

Uraian tugas direktur perlu dicek ulang, menambahkan analisa standar 2 elemen 2
memasukkan standar 2, EP 2 sampai 6 sampai dengan 6
Lakukan perbaikan uraian tugas para pimpinan

Uraian tugas para pimpinan rumah sakit belum rumah sakit dengan menambahkan analisa
memasukkan standar 3 EP 2 sampai 4 standar 3 elemen 2 sampai dengan 4
belum ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat Buat pertemuan dengan tokoh masyarakat
untuk mengembangkan dan memperbaiki untuk mengembangkan dan memperbaiki
rencana stratejik dan operasional guna rencana stratejik dan operasional guna
menampung kebutuhan masyarakat menampung kebutuhan masyarakat
belum ada bukti keterlibatan pimpinan Buat pertemuan dengan pimpinan organisasi
organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun pelayanan kesehatan lain menyusun rencana
rencana bagi masyarakat bagi masyarakat
Lengkapi panduan kontrak kerja klinis beserta

Panduan kontrak kerja klinis belum lengkap SPO seleksi
Panduan kontrak kerja manajemen belum Lengkapi panduan kontrak kerja manajemen
lengkap beserta SPO seleksinya
Belum ada bukti keterlibatan pimpinan klinis dan Buat/ lengkapi seluruh proses seleksi dan
manajerial dalam seleksi dan evaluasi kontrak evaluasi kontrak kerja pimpinan klinis dan
kerja manajerial
Belum ada bukti partisipasi pimpinan klinis dan Libatkan seluruh pimpinan klinis dan manajerial
manajerial terkait, dalam program peningkatan terkait agar berpartisipasi dalam program
mutu dalam analisis informasi mutu dan peningkatan mutu dalam analisis informasi
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak
pihak luar dengan pihak luar
Belum ada evaluasi atau pengambilan tindakan Buat evaluasi dan tindak lanjut bila pelayanan
bila pelayanan yang dikontrakkan tidak yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan
memenuhi harapan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan
SK direktur tentang penetapan pelayanan yang

harus diberikan pada praktek mandiri diluar
rumah sakit kurang jelas Buat SK Direktur tentang hal ini
Proses kredensialing penanggungjawabnya Penunjukan penanggungjawab proses

belum ada kredensialing
Evaluasi mutu terhadap praktisi independen dari Lakukan evaluasi mutu terhadap praktisi
luar belum ada independen dari luar
belum ada proses terencana untuk retensi staf Buat proses terencana untuk retensi staf
Ada proses terencana untuk pengembangan diri Buat proses terencana dan menyeluruh untuk
dan pendidikan berkelanjutan bagi staf namun pengembangan diri dan pendidikan
belum menyeluruh berkelanjutan bagi staf
Perencanaan belum melibatkan semua Libatkan semua departemen dan pelayanan di

departemen dan pelayanan di rumah sakit rumah sakit dalam perencanaan
Struktur belum sesuai dengan besaran dan Buat struktur sesuai dengan besaran dan
kompleksitas rumah sakit kompleksitas rumah sakit
revisi struktur organisasi dan tata laksananya
struktur belum mendukung sepenuhnya agar mendukung pengawasan atas mutu
pengawasan atas mutu pelayanan klinik pelayanan klinik
Koordinasi dan integrasi pelayanan agar

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan, namun dilaksanakan pada setiap departemen atau
belum di setiap departemen atau pelayanan pelayanan
sudah ada koordinasi dan integrasi pelayanan

dengan departemen dan pelayanan lain namun Koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
belum menyeluruh departemen lain agar ditingkatkan
Capaian TKP
0.00%
MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan menjaga

rencana tertulis yang menggambarkan proses
untuk mengelola risiko terhadap pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.) 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana

tertulis yang menggambarkan proses untuk
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, Rumah sakit memiliki proses evaluasi
pengunjung dan staf.) 4 periodik dan update rencana tahunan
MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang

kompeten mengawasi perencanaan dan Program pengawasan dan pengarahan
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
lingkungan pelayanan ) 1
( Seorang atau lebih individu yang kompeten

mengawasi perencanaan dan pelaksanaan
program untuk mengelola risiko di lingkungan Kompetensi petugas tersebut berdasarkan
pelayanan ) 2 atas pengalaman atau pelatihan
( Seorang atau lebih individu yang kompeten

mengawasi perencanaan dan pelaksanaan Petugas tersebut merencanakan dan
program untuk mengelola risiko di lingkungan melaksanakan program meliputi elemen a)
pelayanan ) 3 sampai g) Maksud dan Tujuan.
MFK. 3.1.( Program monitoring yang

menyediakan data insiden, cidera dan kejadian Ada program untuk memonitor semua
lainnya yang mendukung perencanaan dan aspek dari program manajemen risiko
pengurangan risiko lebih lanjut.) 1 fasilitas/lingkungan
( Program monitoring yang menyediakan data

insiden, cidera dan kejadian lainnya yang
mendukung perencanaan dan pengurangan Data monitoring digunakan untuk
risiko lebih lanjut.) 2 mengembangkan/meningkatkan program
Rumah sakit mempunyai program untuk

memberikan keselamatan dan keamanan bagi
MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan fasilitas fisik, termasuk memonitor dan
melaksanakan program untuk memberikan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik ) 1 risiko keamanan.
( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan Program meliputi keselamatan dan

program untuk memberikan keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan
keamanan lingkungan fisik ) 4 renovasi
MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan pemeriksaan
seluruh gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi risiko Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan
yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang fasilitas fisik terkini dan akurat yang
aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung) 1 didokumentasikan
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan limbah berbahaya dan mempunyai daftar
dan penggunaan bahan berbahaya serta terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan bahan dan tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1,
limbah berbahaya.) 1 dan AP.6.6, EP 1)
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Rencana untuk penanganan, penyimpanan

inventaris, penanganan, penyimpanan dan dan penggunaan yang aman disusun dan
penggunaan bahan berbahaya serta diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
pengendalian dan pembuangan bahan dan Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
limbah berbahaya.) 2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang

inventaris, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya serta Rencana untuk pelaporan dan investigasi
pengendalian dan pembuangan bahan dan dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
limbah berbahaya.) 3 lainnya disusun dan diterapkan.
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Rencana untuk penanganan limbah yang
inventaris, penanganan, penyimpanan dan benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
penggunaan bahan berbahaya serta limbah berbahaya secara aman dan sesuai
pengendalian dan pembuangan bahan dan ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
limbah berbahaya.) 4 juga AP.6.2, EP 4)
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Rencana untuk alat dan prosedur
inventaris, penanganan, penyimpanan dan perlindungan yang benar dalam penggunaan,
penggunaan bahan berbahaya serta ada tumpahan dan paparan disusun dan
pengendalian dan pembuangan bahan dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
limbah berbahaya.) 5 dan AP.6.6, EP 5)
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang

inventaris, penanganan, penyimpanan dan Rencana untuk pemasangan label pada
penggunaan bahan berbahaya serta bahan dan limbah berbahaya disusun dan
pengendalian dan pembuangan bahan dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
limbah berbahaya.) 7 EP 5)
MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
coba/simulasi penanganan/menanggapi atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
kedaruratan, wabah dan bencana.) 1 sampai g) dari rencana
MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan Peralatan medis di seluruh rumah sakit
peralatan medis dan mendokumentasikan dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1,
hasilnya.) 1 dan AP.6.5, EP 1)
( Rumah sakit merencanakan dan

pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan Ada daftar inventaris untuk seluruh
peralatan medis dan mendokumentasikan peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan
hasilnya.) 2 AP.6.5, EP 4)
( Rumah sakit merencanakan dan

pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
hasilnya.) 3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
MFK. 9.1.( Rumah sakit memiliki proses

emergensi untuk melindungi penghuni rumah Rumah sakit mengidentifikasi area dan
sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi
listrik .) 1 atau terganggu.
( Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk

melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian Rumah sakit merencanakan sumber listrik
terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan dan air minum alternatif dalam keadaan
sistem pengadaan air minum dan listrik .) 3 emergensi.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air

MFK. 9.2.( Rumah sakit melakukan uji coba minum alternatif sekurangnya setahun sekali
sistem emergensi dari air minum dan listrik atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
didokumentasikan.) 1 sumber air
( Rumah sakit melakukan uji coba sistem

emergensi dari air minum dan listrik secara
teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
didokumentasikan.) 2 tersebut
MFK.10.( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas

medis dan sistem kunci lainnya secara teratur
diperiksa, dipelihara, dan bila perlu
ditingkatkan ) 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur
( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan

sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan ) 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur
( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa,
dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan ) 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur
Staf dapat menjelaskan dan/atau

MFK.11.1.( Staf rumah sakit diberi pelatihan dan memperagakan tindakan, kewaspadaan,
pengetahuan tentang peran mereka dalam prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
rencana rumah sakit untuk pengamanan penanganan dan pembuangan limbah gas
kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
kedaruratan.) 3 berkaitan dengan kedaruratan.
Rencana tersebut belum dilaksanakan Program manajemen risiko harus dilaksanakan

sepenuhnya sepenuhnya
Proses evaluasi belum periodik dan update Evaluasi harus dilakukan secara periodik dan
rencana tahunan lakukan update rencana tahunan
Pengorganisasian MFK melekat dalam instalasi

terkait, belum ada program pengawasan Buat program pengawasan dan pengarahan yang
manajemen risiko ditugaskan kepada satu orang atau lebih
Melengkapi kompetensi petugas berdasarkan

sertifikasi kompetensi belum lengkap atas pengalaman dan pelatihan
Petugas belum merencanakan dan Petugas merencanakan dan melaksanakan

melaksanakan program meliputi elemen a) program meliputi elemen a) sampai g) maksud
sampai g) maksud dan tujuan dan tujuan
Monitoring dan evaluasi belum secara berkala Monev dilakukan secara berkala
Data monev harus bisa digunakan untuk

Data monitoring belum lengkap meningkatkan program
Program kerja MFK sudah ada, kurang mengacu

sepenuhnya kepada tuntutan standar dan EP,
belum spesifik dan terarah, sasaran kurang Program kerja MFK harus mengacu kepada
terukur standar
Buat program meliputi keselamatan dan

keamanan selama masa pembangunan dan
Belum ada renovasi
Rumah Sakit harus mempunyai hasil
sudah ada hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat
dan akurat, namun belum semua fasilitas fisik pada semua fasilitas fisik
Rumah sakit sudah mengidentifikasi bahan dan

limbah berbahaya, namun belum ada daftar Buat daftar bahan dan limbah berbahaya yang
terbaru / mutakhir terbaru/ mutakhir
sudah ada rencana penanganan, penyimpanan Rencana penanganan, penyimpanan dan

dan penggunaan yang aman namun belum penggunaan yang aman disusun dan
semua diimplementasikan/ diterapkan diimplementasikan/ diterapkan
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari Susun dan terapkan rencana untuk pelaporan
tumpahan, paparan (exposure) dan insiden dan investigasi dari tumpahan, paparan
lainnya belum disusun dan belum diterapkan (exposure) dan insiden lainnya
Rencana untuk penanganan limbah yang benar Terapkan sepenuhnya rencana penanganan
di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah limbah yang benar di dalam rumah sakit dan
berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan pembuangan limbah berbahaya secara aman
hukum belum diterapkan dan sesuai ketentuan hukum
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan susun dan terapkan rencana untuk alat dan
yang benar dalam penggunaan belum prosedur perlindungan yang benar dalam
diterapkan penggunaan, ada tumpahan dan paparan
Rencana untuk pemasangan label pada bahan

dan limbah berbahaya belum diterapkan Susun dan terapkan rencana pemasangan label
seluruhnya pada bahan dan limbah berbahaya
Pelatihan disaster belum ada, yang ada

pelatihan kebakaran Lakukan pelatihan disaster plan secara berkala
Peralatan medis di rumah sakit sebagian sudah seluruh peralatan medis di rumah sakit harus
dikelola sesuai rencana, sebagian belum dikelola sesuai rencana
Buat daftar inventaris untuk seluruh peralatan

Ada daftar inventaris, namun belum menyeluruh medis
Peralatan medis sudah diinspeksi namun belum Lakukan inspeksi secara teratur semua peralatan
secara teratur medis di rumah sakit
Pedoman utiliti kurang lengkap Lenhgkapi pedoman utiliti
Sudah ada sumber listrik alternatif, namun

belum ada sumber air minum alternatif dalam Lengkapi sumber air minum alternatif dalam
keadaan emergensi keadaan emergensi
Lengkapi dan uji coba setahun sekali sumber air

Belum ada sumber air minum alternatif minum alternatif
Dokumentasikan hasil uji coba sumber air

Belum ada dokumentasi minum alternatfi
Sistem kunci belum diperiksa secara teratur Periksa sistem kunci secara teratur
sistem kunci belum diuji coba secara teratur Laksanakan uji coba sistem kunci secara teratur
Belum ada bukti pemeliharaan sistem kunci Sistem kunci dipelihara secara teratur dan
secara teratur didokumentasikan
Sebagian staf belum dapat menjelaskan Lakukan pelatihan staf agar dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan tindakan, dan/atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan penyimpanan, penanganan dan pembuanagan
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya
dan yang berkaitan dengan kedaruratan dan yang berkaitan dengan kedaruratan
Capaian MFK
0.00%
SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
ketelitian identifikasi pasien. ) 5 semua situasi dan lokasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon

ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
komunikasi antar para pemberi layanan.) 1
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
antar para pemberi layanan.) 2 Tujuan)
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan Perintah atau hasil pemeriksaan

untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dikonfirmasi oleh individu yang memberi
antar para pemberi layanan.) 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)) 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Langkah-langkah diterapkan untuk

SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
cedera karena jatuh.) 2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

( Rumah sakit mengembangkan suatu tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
cedera karena jatuh.) 3 secara tidak disengaja
( Rumah sakit mengembangkan suatu Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
cedera karena jatuh.) 4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
Kebijakan dan prosedur identifikasi kurang Agar semua prosedur identifikasi konsisten pada
konsisten pada semua situasi dan lokasi semua situasi dan lokasi
Dua dari lima telusur RM penulisan perintah Agar semua penulisan perintah lisan jelas dan
lisan sulit dibaca dapat dibaca
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil
pemeriksaan secara lengkap dibacakan,belum pemeriksaan secara lengkap dibacakan, agar
dilakukan tabak dengan konsisten dilakukan tabak dengan konsisten
Dua dari lima RM hasil pemeriksaan tidak Lakukan konfirmasi untuk setiap hasil
dikonfirmasi oleh individu yang memberi pemeriksaan untuk tindak lanjut pelayanan
perintah pasien
Masih ditemukan di IGD kurang konsisten proses Agar proses identifikasi, lokasi, pemberian label
identifikasi, lokasi, pembeian label dan dan penyimpanan obat-obat yang perlu
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai diwaspadai sesuai dengan panduan
Dua dari lima RM tetutup belum dilakukan

langkah-langkah untuk mengurangi resiko jatuh Lakukan secara konsisten langkah-langkah untuk
bagi mereka yang pada asesmen dianggap mengurangi cedera akibat jatuh bagi pasien
beresiko yang pada hasil asesmen dianggap beresiko
Lakukan monev hasilnya , baik tentang

Dua dari lima RM belum dimonitor hasil keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
pengurangan cedera akibat jatuh maupun maupun dampak yang berkaitan secara tidak
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja sengaja
Kurang jelas prosedur untuk mendukung Buat prosedur yang jelas untuk mendukung
pengurangan risiko cedera pasien akibat jatuh di pengurangan dari risiko cedera akibat jatuh di
rumah sakit rumahsakit .
Capaian SKP
0.00%
HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
memberikan proses yang mendukung hak berkaitan dengan hak pasien dan dapat
pasien dan keluarganya selama dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
pelayanan.) 4 melindungi hak pasien.
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang

kurangi / tidak mampu melindungi dirinya
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat,

manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang
perlindungan yang layak.) 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
lainnya yang berisiko mendapatkan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
perlindungan yang layak.) 2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan

lainnya yang berisiko mendapatkan Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
perlindungan yang layak.) 3 proses perlindungan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 1
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
pengobatan dan bagaimana mereka dapat dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
mereka memintanya.) 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya tentang bagaimana mereka Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak memberitahu mereka tentang hasil dari
diharapkan dan siapa yang akan pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
memberitahukan.) 1 1)
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap budaya dan sosial pada hak pasien untuk
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat.
HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapat pelayanan yang menghargai Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang
dan penuh kasih sayang pada akhir menghadapi kematian mempunyai kebutuhan
kehidupannya.) 1 yang unik.
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
bahasa yang dipahami pasien.) 2 kebijakan dan prosedur tersebut.
HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum

operasi, anestesi, penggunaan darah atau Persetujuan didapat sebelum operasi atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
lain yang berisiko tinggi.) 1 Tujuan).
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,

anestesi, penggunaan darah atau produk darah
dan tindakan serta pengobatan lain yang Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
berisiko tinggi.) 3 atau produk darah
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,

anestesi, penggunaan darah atau produk darah ldentitas petugas yang memberikan penjelasan
dan tindakan serta pengobatan lain yang kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
berisiko tinggi.) 5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
Pemahaman staf masih bervariasi tentang

kebijakan dan prosedur terkait dengan hak Tingkakan pemahaman/resosialisasi terhadap
pasien dan keluarga serta menyelaskan staf agar yan terkait dapat menjelaskan
tanggung jawabnya dalam melindungi hak tanggung jawab mereka dalam melindungi hak
pasien pasien keluarga
Belum ada kebijakan, panduan dan SPO untuk Buat kebijakan , panduan dan SPO untuk bayi,
bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang tidak anak-anak, manula dan lainnya yang tidak
mampu melindungi diri mampu melindungi dirinya
Belum ada SPO tentang individu yang tidak

memiliki identitas dan belum di lakukan
pemeriksaan pada individu yang tidak Buat SPO tentang individu yang tidak memiliki
mempunyai identitas yang masuk ke RS identitas
Rumah sakit belum mengidentifikasi kelompok Buat panduan dan SPO untuk mengidentifikasi
yang beresiko kelompok yang beresiko
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan Buat panduan dan SPO untuk identifikasi yang
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk jelas tentang perlindungan bayi, anak-anak,
dilindungi lanjut usia, pasien koma.
Staf belum memahami tentang tanggung jawab Buat SPO tentang perlindungan terhadap pasien
mereka dalam proses perlindungan dan sosialisasikan
Lengkapi SPO untuk mendukung dan

Kebijakan sudah dibuat namum SPO belum mendorong keterlibatan pasien dan keluarga
lengkap dalam proses pelayanan
Tidak terbukti dalam RM penjelasan kepada Dokumentasikan dalam RM mengenai

pasien dan keluarga untuk memehami penjelasan kepada pasien dan keluaga
bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan berkenaan dengan kondisi medis dan diagnosis
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti pasti
Dua dari lima pasien belum mengetahui siapa Agar petugas yang memberikan pelayanan
yang memberitahu nya tentang hasil pelayanan kepada pasien menjelaskan hasil
dan pengobatan. pengobatannya.
Belum ada bukti dalam telaah rekam medis

tertutup dilakukan asesmen nyeri dan form Lakukan asesmen nyeri secara konsisten sesuai
tersebut tidak mendukung asesmen khusus standar dan isi form tersebut secara lengkap
penyakit jiwa. sehingga mendukung asesmen yang baik
Belum ada bukti dalam telaah rekam medis

tertutup pengaruh pribadi, budaya dan sosial Sosialisasikan kepada staf rumah sakit tentang
pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri , pengelolaan nyeri secara akurat terhadap
serta pengelolaan nyeri secara akurat pengaruh pribadi , dan budaya dan sosial.
Pada telaah rekam medis tertutup tidak ada

asesmen , atau asesmen ulang untuk pasien Lakukan asesmen dan asesmen ulang pada
yang akan meninggal pasien yang akan meninggal
Lakukan pelatihan untuk yang ditunjuk untuk

Belum ada bukti pelatihan kepada staf yang melaksanakan kebijakan dan prosedur yang
ditunjuk melaksanakan informed consent terkait dengan inform consent
Dua dari lima RM tertutup pengisiian Form Isi form RM tentang persetujuan tindakan
persetujuan tindakan invasif belum lengkap invasif dengan lengkap
Tidak ada SPO tentang penggunaan darah atau Buat SPO tentang penggunaan darah dan
produk darah produk darah
Tiga dari RM tertutup identitas petugas nama Lengkapi identitas petugas nama dan tanda
dan tanda tangan tidak jelas yang memberi tangan jika memeberikan penjelasan kepeda
penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien
Capaian HPK
0.00%
PPK.1.( Rumah sakit menyediakan pendidikan

untuk menunjang partisipasi pasien dan Rumah sakit merencanakan pendidikan
keluarga dalam pengambilan keputusan dan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
proses pelayanan.) 1 populasi pasien.
( Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk

menunjang partisipasi pasien dan keluarga Tersedia mekanisme atau struktur
dalam pengambilan keputusan dan proses pendidikan yang memadai di seluruh rumah
pelayanan.) 2 sakit
( Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk

menunjang partisipasi pasien dan keluarga
dalam pengambilan keputusan dan proses Struktur dan sumber daya pendidikan
pelayanan.) 3 diorganisasikan secara efektif
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
dari pasien.) 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga

termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
teknik rehabilitasi.) 4 (lihat juga PP.6, EP 3).
PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang Mereka yang memberikan pendidikan harus
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
memberikan pendidikan.) 4 juga PAB.5.1, EP 2)
Pengorganisasian antara Tim Edukator dan PKRS Agar pengoganisasian antara Tim Edukator dan
kurang jelas, Program pendidikan pasien dan PKRS diperjelas , dan identifikasi jenis pelayanan
keluarga belum konsisten dengan jenis di RS dan buat program agar rencana pendidikan
pelayanan di rumahsakit konsistensi jenis pelayanan di RS
Mekanisme atau struktur pendidikan kurang Agar dibuat mekanisme dan struktur pendidikan
jelas untuk seluruh staf rumah sakit di rumah sakit dengan jelas
Agar sumber daya pendidikan diorganisir secara

Sumber daya pendidikan kurang diorganisir efektif, tetapkan kualifikasi dan kedudukan serta
secara efektif, kualifikasi dan kedudukan, uraian uraian tugas edukator yang jelas. Buat program
tugas edukator kurang jelas. Program kerja kerja edukasi pasien dan keluarga yang jelas di
untuk edukasi pasien dan keluarga kurang jelas. RS
Pasien dan keluarga belum semua mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi Berikan pasien dan keluaga pendidikan dan
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau pelatihan untuk memenuhi kebutuhan
mencapai sasaran kesehatannya dan kesehatan berkelanjutan atau mencari sasaran
dokumentasikan dalam RM kesehatan dan dokumentasikan dalam RM
Siapkan materi edukasi , berikan materi edukasi

Dari lima RM yang ditelusuri tidak ada bukti kepada semua pasien dan keluarga tentang
pelaksanaan edukasi tentang manajemen nyeri, manajemen nyeri post operasi dan
pasien post operasi dilakukan manaemen nyeri dokumentasikan
Agar semua staf yang memberikan edukasi

Staf yang memberikan edukasi kepada pasien kepada pasien dan keluarga mempunyai
dan keluarga belum mempunyai sertifikasi keterampilam berkomunikasi. Ikutkan pelatihan
kompetensi berkomunikasi komunikasi atau pelatihan konseling.
Capaian PPK
0.00%
SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya pelatihan untuk
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
) 5 sesuai standar
( Rumah sakit melaksanakan program PONEK

(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
) 6 berlaku.
SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS
pedoman rujukan ODHA.) 5 sesuai standar
SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya pelatihan untuk

penanggulangan TB sesuai dengan pedoman meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
strategi DOTS. ) 5 sesuai standar
Baru empat orang dari delapan petugas yang

mendapat pelatihan untuk meningkatkan Usahakan pelatihan bagi petugas yang terkait
pelayanan PONEK untuk meningkatkan kemampuan tehnis PONEK
MOU untuk rujukan PONEK untuk rumah sakit Buat MOU yang jelas untuk rujukan khusus
belum lengkap PONEK ke rumahsakit yang lebih lenkap
Baru Sebagian petugas yang terkait mengikuti Usahakan petugas yang terkait mengikuti dan
pelatihan untuk meningkatkan pelayanan mempunyai sertifikasi pelatihan untuk
HIV/AIDS meningkatkan pelayanan HIV/AIDS
Baru Sebagian petugas yang sudah mendapat Usahakan agar petugas yang terkait mendapat
pelatihan untuk meningkatkan pelayanan DOTS pelatihan untuk meningkatkan pelayanan DOTS
TB yang bersertifikat TB
Capaian MDGs
0.00%
PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Ada sistem manajemen informasi untuk
sumber daya yang cukup untuk mendukung mendukung program pencegahan dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 pengendalian infeksi
PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan

program yang komprehensif untuk mengurangi Ada program komprehensif dan rencana
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 1 kesehatan pada pasien
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan Ada program komprehensif dan rencana
program yang komprehensif untuk mengurangi menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 2 KPS.8.4)
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan

program yang komprehensif untuk mengurangi Program termasuk kegiatan surveillance
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan yang sistematik dan proaktif untuk menentukan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 3 angka infeksi biasa (endemik)
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan

program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan Tujuan penurunan risiko dan sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
di rumah sakit adalah pencegahan, diambil tindakan memfokus atau memfokus
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait ulang program pencegahan dan pengendalian
pelayanan kesehatan.) 3 infeksi.
( Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan, Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
pelayanan kesehatan.) 4 asesmen didokumentasikan.
PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan Pembersihan peralatan dan metode
sterilisasi yang memadai serta manajemen sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
laundry dan linen yang benar.) 1 dengan tipe peralatan
PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Area kamar mayat dan post mortem untuk
dengan pembuangan sampah yang tepat. ) 3 meminimalisasi risiko penularan.
PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

di fasilitas yang terkait dengan kegiatan Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
dan permesinan.) 1 risiko infeksi
PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang

untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular
dan melindungi dari infeksi pasien yang Rumah sakit mempunyai strategi untuk
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
infeksi nosokomial.) 4 yang menular
PPI.10.( Proses pengendalian dan pencegahan Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan infeksi diintegrasikan ke dalam program
program rumah sakit dalam peningkatan mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien.) 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
( Proses pengendalian dan pencegahan infeksi Kepemimpinan dari program pencegahan

diintegrasikan dengan keseluruhan program dan pengendalian infeksi termasuk dalam
rumah sakit dalam peningkatan mutu dan mekanisme pengawasan dari program mutu dan
keselamatan pasien.) 2 keselamatan pasien rumah sakit
PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit dibandingkan dengan angka-angka di rumah
lain melalui perbandingan data dasar/ sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
databases.) 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 1 staf medis
( Hasil monitoring pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 2 staf perawat
PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian benar terhadap laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Bangun sistem informasi rumah sakit yang

dapat mendukung program PPI seperti
Belum tersedia SIRS untuk mendukung program pencatatan , analisa,pelaporan dan data
PPI saat ini dilakukan manual. surveilence / manajemen data surveilence
Ada program, dan belum komprehensif Buat program yang komprehensif dan rencana
menurunkan resiko infeksi terkait pelayanan menurunkan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien kesehatan pada pasien
Lengkapi program yang komphrehensif dan

Ada program, komphrehensif menurunkan rencana menurunkan resiko infeksi terkait
resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan
tenaga kesehatan waktu yang belum terprogram dengan waktu
Program kegiatan surveillance sudah ada , tapi Lakukan program kegiatan survellance yang
belum sistematik dan proaktif untuk sistematis dan proaktif untuk menentukan angka
menentukan angka infeksi infeksi
Penurunan resiko dan sasaran terukur belum Lakukan analisa dan tindak lanjut unuk
dianalisa dan ditindak lanjuti penurunan resiko dan sasaran terukur
Data sudah dikumpulkan sudah dianalisis tetapi Tindak lanjuti data sebagai dasar untuk program
belum ditindak lanjuti, program pencegahan dan pencegahan dan pengendalian infeksi yang akan
pengendalian infeksi belum terfokus datang dan terfokus
Sudah dilakukan asesmen terhadap resiko

pencegahan pengendalian infeksi, hasil asesmen Dokumentasikan hasil asesmen sebagai bahan
belum didokumentasikan evaluasi
Lakukan pemisahan antara pintu masuk CSSD
Alur CSSD dengan linen infeksius dan non dengan linen infeksius untuk pencegahan dan
infeksius satu pintu pengendalian infesksi
Pengelolaan kamar jenazah tidak sesuai SPO, Upayakan pengelolaan kamar jenazah sesuai
dan petugas kurang memahami tentang SOP, dan sosialisasikan kepada petugas tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi dalam
pengelolaan jenazah pengelolaan jenazah
Lemari pendingin tempat penyimpanan makan Gunakan lemari pendingin sesuai kriteria untuk
basah kurang memenuhi syarat, dan packing penyimpanan bahan makanan basah, gunakan
makanan menggunakan plastik berwarna plastik putih untuk membungkus makanan .
Belum ada strategi untuk arus pasien yang Buat kebijakan /pedoman dan panduan untuk
berpenyakit menular arus pasien yang berpenyakit menular
Belum terintegrasi pencegahan dan Buat kebijakan pencegahan dan pengendalian

pengendalian infeksi dengan program infeksi yang terintegrasi dengan program mutu
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Belum ada bukti program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam Lakukan pengawasan terhadap program
mekanisme pengawasan dari program mutu dan pencegahan dan pengendalian infeksi dan
keselamatan pasien rumah sakit dokumentasikan
Belum ada bukti perbandingan angka infeksi Lakukan perbandingan angka infeksi dengan
dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui angka-angka di rumah sakit lain melalui
komparasi data dasar komparasi data dasar .
Buat kebijakan /pedoman data apa saja yang

Hasil belum ada bukti tertulis hasil pengukuran akan dikomunikasikan kepada staf medis, buat
dikomunikasikan secara rutin kepada staf medis SPO cara dan mengkomunikasikannya
Belum ada bukti tertulis hasil pengukuran Buat kebijakan /pedoman data apa saja yang
dikomunikasikan secara rutin kepada staf akan dikomunikasikan kepada staf keperawatan,
keperawatan buat SPO cara dan mengkomunikasikannya
Upayakan ada tindak lanjut dari Kementerian
Bukti tindak lanjut belum ada Kesehatan
Capaian PPI
0.00%

Rekomendasi Survey

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Survey

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(22 May 2017 s/d 24 May 2017) - RSUD Caruban, Kab.

Madiun - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 May 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat,

( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak,

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik

APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala

(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala

APK.2.(Rumah sakit mendisain dan Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan

APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi

(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan Kendaraan transportasi milik rumah sakit

Ada proses untuk memonitor kualitas dan

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pastikan semua petugas terutama di IGD

Dari rekam medis yang ditelusur, masih belum

Pastikan tentang adanya penundaan pelayanan

Pastikan dan badekan antara Kebijakan

Pastikan dan badekan antara Kebijakan

Pastikan setelah kebijakan ditegakkan,

Pastiakan identifikasi hambatan dilakukan

Lakukan pembuatan dokumen / SPO oleh unit

Terbitkan Kebijakan dan rposedur secara

Pastikan semua pelayanan pasien dengan

Lakukan identifikasi organisasi didaerah tempat

Lakukan identifikasi organisasi didaerah tempat

40% dari rekam medis yang ditelusur, resume

Data pemeliharaan rutin serta pemeliharaan

Lakukan evaluasi dan survei kepuasan pasien

Standar No urut Elemen Penilaian

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

Hanya mereka yang kompeten sesuai

AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan

AP. 1.5.(Temuan pada asesmen

Mereka yang memberi pelayanan kepada

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

Pasien yang akan meninggal dan

(Kepada pasien yang akan meninggal dan

(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada

Petugas yang kompeten yang melakukan

Hanya mereka yang diizinkan dengan

Pasien dan keluarga diberi informasi

Pasien dan keluarganya diberi informasi

Ada program keselamatan/keamanan

Program ini adalah bagian dari program

Staf laboratorium mendapat pelatihan-

Prosedur menetapkan oleh siapa dan

Proses dimonitor agar pemenuhan

AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

( Prosedur untuk pengambilan spesimen,

Staf radiologi dan diagnostik imajing