KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website:www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Instalasi/ Unit/ Sub Waktu

No. Indikator Standar
Unit Maret April Mei Juni
1. IGD Emergency response time / Waktu < 5 menit 90% 95% 94%
tanggap pelayanan dokter di unit gawat
darurat
Kepatuhan ketepatan Identifikasi pasien 100% 100% 98% 100%
Kepatuhan cuci tangan 80% 75% 80% 90% 93%
Kematian pasien <24jam 0.2% 0 0 0
Kepuasan Pasien ≥80% 95% 94% 88%
2. Instalasi Rawat inap Jam visite dokter spesialis 100% 100% 100% 50%
Kepatuhan DPJP terhadap CP 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Pengisian assessment medis 100% 100% 100% 100%
Tidak ada kejadian pasien jatuh 100% 100% 100% 100%
3. Instalasi Rawat Jalan Pemberi pelayanan di Klinik Spesialis 100% 100% 100% 100%
Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60menit 100% 100% 100% 100% 100%
Penegakan Diagnosis TB dengan ≥60% 0 0 0
pemeriksaan Mikroskopis
4. Ruang Bersalin Angka kematian ibu karena persalinan (Eklamsia <30%, Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website:www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Sepsis <0,2% , pasien pasien pasien

Pendarahan <1%)

Inisiasi menyusui dini(IMD) 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pasien pasien pasien
Keterlambatan operasi secsio Caesar ≥80% Tidak ada Tdk ada Tidak ada
(SC) lebih dari 30 menit pasien pasien pasien
Respose time penyediaan darah < 60 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pasien pasien pasien
5. Instalasi Bedah Pelaksanaan assesment pra bedah 100% 0% 100% Tidak ada 100%
Sentral pasien
Pelaksanaan penandaan lokasi operasi 100% 100% 0% pasien Tidak ada 0% pasien
tidak pasien tidak
dilakukan dilakukan
penandaan penandaan
Waktu tunggu operasi elektif <2hari 100% 100% 100% Tidak ada 100%
pasien
Diskrepansi diagnosa pre dan post op < 6% 0% 0% Tidak ada 0%
pasien
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website:www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Pelaksanaan surgical safety checklist 100 % 0% 100% Tidak ada 100%

pasien
Pelasksanaan Assesmen prasedasi dan 100 % 100% 100% Tidak ada 100%
Assesmen pra anestesi pasien
Pelaksanaan evaluasi proses pemulihan 100 % 100% 100% Tidak ada 100%
pasca anastesi dan sedasi pasien
Pelaksanaan evaluasi Monitoring status 100 % 100% 100% Tidak ada 100%
fisiologis selama anastesi dan sedasi pasien
Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi 100 % 9% 100% Tidak ada 0%
konversi tindakan dari lokal/regional ke pasien
general
6. ICU Pemberi pelayanan unit intensif Dr spesialis, dr tersedia tersedia tersedia
umum dan perawat
sesuai kompetensi
7. Laboratorium dan Waktu Tunggu Hasil Laboraturium ≤30 menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada
transfusi darah Darah Rutin Pasien gawat darurat pasien pasien pasien
Reaksi Transfusi Darah ≤0,01% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pasien pasien pasien
Waktu Lapor Hasil Tes Nilai Kritis ≤ 30menit Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website:www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Laboratorium pasien pasien pasien

8. Radiologi Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤2% Tidak ada 16,6% 0%
pasien
Waktu tunggu hasil pelayanan foto ≤1 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Thorax pasien pasien pasien
9. Gizi Ketepatan waktu pemberian makan 100% 100% 100% 100%
pada pasien
Sisa porsi makanan siang yang tidak ≤20% 16.6% 20% 0%
termakan oleh pasien
10. Farmasi Kepatuhan terhadap FORNAS 100% 90% 100% 100%
Tidak adanya kejadian kesalahan 100% 100% 100% 100%
pemberian obat
Waktu tunggu obat non racikan ≤30 menit 47% 58% 60% 65%
Kepatuhan pelabelan high alert di troli 100% 100% 100% 100%
emergency
Perbaikan Kuantitas penggunaan
antibiotik
-
1. rawat inap (nilai ddd/100 pasien)
Ceftriaxon 50.00 57.14 18.75 50.00
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website:www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Cefotaxime 0 0 0 0
Metronidazol 0 42.86 0 0
2. rawat jalan (nilai ddd/1000 pasien)
Amoxicillin (Oral) 1,48 0,93 0 1,84
Cefadroxil 0,08 0,05 0,08 0,57
Cefiximie 0,23 0,50 0,48 0,94
-
Ciprofloxacin (Oral) 1,67 0,57 0,82 0
Chloramphenicol (Oral) 0 0,11 0 0
Levofloxacin 0 0,01 0,02 0
Metronidazol 0,11 0 0,61 0,18
11. Rekam Medis Waktu Penyediaan dokumen RM ≤10 menit 100% 100% 100%
pelayanan rawat jalan Setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Kelengkapan informed concent 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan pengembalian Form rujukan 100% 0 100% 100% 100%
ke Rekam Medis
12 Administrasi dan Karyawan yang mendapat pelatihan ≥60% 100%
Manajemen minimal 20jam setahun
Kecepatan waktu pemberian informasi ≤2jam Tidak ada 100% 100%
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website:www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

tentang tagihan pasien ranap pasien

Kecepatan respon terhadap komplain >75% Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
komplain komplain komplain komplain
13. PPI Kepatuhan cuci tangan 100% 83.3% 83.3% 83.3%
Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≤7% 0 0 0 0
infeksi
1. Phlebitis
2. Infeksi Saluran Kemih ≤10% 0 0 0 0
3. Infeksi Daerah Operasi ≤4% 0 0 0 0
14. IPPRS Kecepatan waktu menanggapi ≤30menit 100% Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kerusakan alat
15. Pelayanan laundry Tidak adanya kejadian linen yang 100% 100% 100% 100%
dan CSSD hilang
16. Limbah Baku mutu limbah cair 100% 100% 100% 100%
17. Ambulance Kecepatan memberikan pelayanan < 30 100% 100% 100% Tidak ada
menit pasien
Kepuasaan penggunaan Ambulans ≥80% 88,89% 88,89% 94%
18. Pemulasaran jenazah Waktu tanggap pemulasaran jenazah < 24 jam Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website:www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

pasien pasien pasien pasien

19. Unit SIMRS Tingkat Kepatuhan Pengisian Data 100 % 100% 100% 100%
SIMRS
Lama Waktu Pelayanan Pasien Dilihat 100 % 100% 100% 100%
Melalui SIMRS
Pengukuran Kendala / Gangguan 5% 100% 100% 100%
Penggunaan SIMRS
20. NICU Pemberi Pelayanan Unit Intensif Dr spesialis, dr tersedia tersedia Tersedia
umum dan perawat
sesuai kompetensi