KURSIONER PENELITIAN

JUDUL PENELITIAN : ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

MEROKOK DI DALAM RUMAH DI
KELUARAHAN BLABAK WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PESANTREN 1.

A. Data Demografi
Identitas Responden
1. Umur : ………….tahun
2. Tingkat pendidikan
a. Tidak sekolah e. Diploma
b. SD f. S1
c. SMP/ sederajat g. S2
d. SMA/ sederajat h. S3
3. Pendapatan
a. < 1600.000.
b. > 1600.000.
B. Pengetahuan
No Pernyataan Benar Salah
1 Rokok merupakan hasil olahan tembakau
terbungkus
2 Merokok merupakan salah satu kebiasaan
3 Zat kimia yang dikandung dalam rokok
menguntungkan diri sendiri
4 Menghindari merokok ditempat umum menjaga
agar asap rokok dihirup orang lain.
5 Asap rokok mengandung lebih dari 4000 bahan
kimia berbahaya
6 CO ( karbo monoksida ) merupakan salah satu zat
kimia dari asap rokok
7 Merokok dapat mengakibatkan kanker paru dan

1
 mulut
8 Perokok aktif lebih berbahaya daripada perokok
pasif
9 Kecanduan rokok dapat disembuhkan dengan
mudah memakai obat anti candu
10 Rokok dapat mengurangi angka harapan hidup
11 Merokok membahayakan kesehatan orang sekitar
12 Kebiasaan merokok sulit untuk dihilangkan

C. Sikap
No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju setuju tidak
setuju
Kerentanan dirasakan
1 Banyaknya masyarakat
merokok membuat saya rentan
untuk ikut merokok
2 Sebagai seorang yang sudah
dewasa saya sudah
mempunyai kematangan
berfikir sehingga tidak mudah
terpengaruh untuk merokok
3 Jika saya sering bersama
dengan teman yang merokok
maka kemungkinan besar saya
juga merokok
4 Jika keluarga saya merokok
maka saya akan mudah
terpengaruh untuk merokok
5 Jika saya sering nonton bola
di TV dengan sponsor rokok
maka saya akan merokok

2
Kerseriusan yang dirasakan
6 Merokok bukan merupakan
perilaku yang serius
menganggu kesehatan
7 Perokok dan bukan perokok
mempunyai kemungkinan
yang sama terkena penyakit
Jantung.
8 Merokok merupakan hal yang
lazim dilakukan laki-laki
9 Efek yang ditimbulkan rokok
memerlukan waktu yang lama
Ancaman yang dirasakan
10 Jika saya mulai mencoba
merokok maka tidak lama lagi
saya akan kecanduan rokok
11 Jika saya merokok maka suatu
saat saya akan menderita
kanker
12 Jika saya merokok maka saya
akan menderita banyak
penyakit
13 Jika saya merokok makan
akan sudah mendapat
keturunan dan impotensi
14 Jika saya merokok maka umur
harapan hidup lebih pendek
dari bukan perokok
Manfaat merokok
15 Merokok dapat mengurangi
stress
16 Merokok dapat meningkatkan

3
 harga diri sebagai laki-laki
17 Merokok dapat mendatangkan
inspirasi
18 Merokok membuat rileks dan
santai
19 Merokok lebih dihargai oleh
orang-orang
20 Merokok setelah makan
sangat nikmat
21 Merokok tanda kedewasaan
22 Laki-laki yang merokok lebih
gagah daripada tidak merokok
dimata perempuan
23 Merokok membuat saya lebih
dapat berkonsentrasi
24 Merokok memudahkan
pergaulan di masyarakat
Hambatan merokok
25 Jika saya merokok, saya akan
mengalami kerugian ekonomi
26 Sebagai calon petugas
kesehatan saya malu untuk
merokok
27 Jika mencoba merokok, saya
takut kecanduan
28 Rasa rokok tidak enak
29 Sehabis merokok biasanya
tengorokan terasa berlendir
30 Membeli rokok dapat
menghabiskan uang saya
Efikasi diri merokok

4
 31 Jika saya sudah ada kemauan
yang kuat untuk merokok pasti
saya akan merokok
32 Jika ada pihak yang tidak
setuju saya akan tetap untuk
merokok
33 Kalau saya dihadapkan pada
situasi yang menganggu usaha
saya untuk merokok, saya
akan tetap berusaha dapat
menanggulanginya.
34 Setiap kendala yang nanti
saya temui dalam usaha
untuk merokok, saya
mempunyai cara
pemecahannya
35 Niat saya sudah menetap
untuk merokok
36 Apapun yang terjadi, saya
akan siap merokok

D. Iklan
No Pertanyaan Selalu Sering Kadang Tidak
–kadang pernah
1 Saya melihat iklan rokok
ditelevisi
2 Artis idola saya menjadi
bintang iklan rokok
3 Iklan rokok menyuruh untuk
merokok
4 Iklan rokok menarik perhatian
saya

5
 5 Kegiatan social didanai oleh
perusahaan rokok
6 Kegiatan olahraga dan seni
disponsori oleh perusahaan
rokok
7 Iklan rokok membuat saya
ingin mencoba merokok
8 Iklan rokok ada di majalah
surat kabar
9 Frekuensi iklan rokok di
media cetak dan elektronik
lebih sering dibandingkan
iklan produk lain
10 Baliho, spanduk besar, dan
poster tentangn iklan rokok
terdapat di pinggiran jalan.

E. Perilaku Merokok

1. Berapa batang anda merokok dalam satu hari?

a. 1-2 batang perhari

b. 3-4 batang perhari

c. >4 batang perhari

2. Jenis rokok apa yang anda konsumsi?

a. Filter rokok halus

b. Rokok kretek

c. Nglinting ( rokok buatan sendiri?

3. Pengganti rokk?

a. Permen biasa

6
 b. Permen kopi

c. Kopi

4. Berapa jeda waktu merokok yang anda lakukan?

a. 6-10 jam

b. 3-5 jam

c. 1-2 jam.