FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
Ruang/RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama Klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat menstruasi :
a. Menarchea : Umur......................................th
b. Siklus :...................................................
c. Jumlah :....................................................
d. Lamanya :....................................................
e. Keteraturan :....................................................
f. Disminorhea :....................................................

3. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan
b. Perkawinan
c. Dengan suami sekarang
d. Umur pertama kali kawin
:....................................................
:.....................................................
:.....................................................
:....................................................

4. Riwayat KB
a. Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan :..............
b. Cara Kontrasepsi sebelum kehamilan ini :...............

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Jenis Penolong Keadaan Bayi Jenis Kelamin Masalah

Persalinan waktu Lahir Kehamilan
1
2
3
4
5
 6. Pengalaman menyusui : Ya/Tidak berapa lama......................

7. Riwayat Kehamilan Saat ini

a. HPHT :........................................................
b. Tafsiran persalinan :........................................................
c. BB sebelum hamil :........................................................
d. TD sebelum hamil :........................................................

Letak &
Usia
TD BB/TB TFU Presentasi DJJ Keluhan Data lain
Gestasi
Janin

8. Riwayat Kesehatan yang lalu

Penyakit/operasi yang pernah dialami:
a. Jenis :.......................................................
b. Dilakukan dimana :.......................................................
c. Kapan :.......................................................
d. Penolong :.......................................................

9. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Eliminasi :
- BAB :

- BAK :

b. Nutrisi :
- Makan :

- Minum :

c. Istirahat :
- Tidur siang hari :

- Tidur malam hari :

d. Kebersihan
- Pemeliharaan badan :

- Pemeliharan gigi dan mulut :

- Pemeliharaan kuku :

C .DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetrik : G.................P.....................Ab...........

2. Umur kehamilan :..........................................minggu
3. Keadaan Umum :
4. Kesadaran :
5. BB/TB :...................kg/.......................cm
6. Tandea Vital
- TD :...........................mmHg
- Nadi :..........................x/menit
- Suhu :..........................oC
- RR :...........................x/menit

7. Pemeriksaan kepala leher

- Kepala :

- Mata :

- Hidung :

- Mulut :

- Telinga :

- Leher :

- Masalah Khusus :
8. Pemeriksaan integument
- Warna :

- Turgor :

- Tekstur/kekenyalan :

- Kelembaban :

- Kelainan pada kulit :

9. Dada/Thorak
- Mammae :
a. Bentuk :
b. Konsistensi :
c. Areola :
d. Keadaan Puting susu :
e. Pengeluaran kolostrum :
f. Pengeluaran ASI :

- Jantung : (I)
(P)
(P)
(A)

- Masalah Khusus.............................................................

10. Abdomen (I)

(P)
(A)
- bentuk abdomen :
- Pigmentasi : Striea albican
Linea alba/linea nigra

- Masalah khusus :.......................................................

- Fungsi pencernaan :...................................................

- Pemeriksaan Obstetri :
a. Pemeriksaan Leopold I :
- Tinggi Fundus Uteri (TFU)...................................cm

b. Pemeriksaan Leopold II :
- Posisi kanan : punggung/bagian terkecil/bokong/kepala
 - Posisi kiri : punggung/bagian terkecil/bokong/kepala

c. Pemeriksaan Leopold III :

- Presentasi bagian bawah janin : kepala/bokong/kosong

d. Pemeriksaan Leopold IV :
- Seberapa jauh bagian bawah janin masuk PAP

e. Pemeriksaan DJJ
- Frekwensi :
- Iramanya : Reguler/irreguler

11. Perineum dan Genetalia

- Keadaan vulva perineum :

- Vagina : Varises Ya/Tidak

- Kebersihan...................................................

- Keputihan : Jenis/warna.........................................

Konsistensi.........................................

Bau.....................................................

Gatal Ya/Tidak

- Hemorrhoid : derajat.......................................

Lokasi........................................

Berapa lamanya........................

Nyeri Ya/Tidak

- Masalah khusus................................................................

12. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Edema : Ya / tidak, lokasi.....................................

2. Ekstremitas bawah
Edema ; Ya/Tidak, lokasi.....................................
Varises : ya/Tidak, lokasi......................................
 Reflek patela ; +/-

Masalah khusus..................................................................

13. Eliminasi
- Urine : kebiasaan BAK...................................................

- BAB : Kebiasaan BAB..................................................

- Masalah khusus....................................................................

14. Istirahat dan Kenyamanan

a. Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama......................jam, ...........frekwensi.......
b. Pola tidur saat ini.....................................................................
c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak, lokasi.......................................................
d. Sifat Nyeri.............................................................................................................
e. Intensitas nyeri......................................................................................................

15. Mobilisasi dan Latihan

- Tingkat mobilisasi........................................

- Latihan/senam..............................................

- Masalah khusus............................................

16. Nutrisi dan cairan

- Asupan nutrisi...............................................

- Nafsu makan baik/kurang/tidak ada

- Asupan cairan...........................................cukup/kurang

- Masalah khusus...............................................

17. Keadaan Mental

- Adaptasi psikologis.........................................

- Penerimaan terhadap kehamilan......................

- Masalah khusus...............................................

18. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan.............................................

19. Persiapan persalinan

- Senam hamil...................................
- Rencana tempat melahirkan...........
- Perlengkapan kebutuhan bayi atau ibu..................................
 - Kesiapan mental ibu dan keluarga........................................
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara-cara menangani nyeri, proses
persalinan...................................................................

- Perawatan payudara...............................................................

20. Obat-obat yang dipakai saat ini.......................................................

21. Hasil pemeriksaan penunjang............................................................

- Hb............................gr %
- Protein urine...........................
- Golongan darah......................
- USG.......................................

22. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah................................................................................................

23. Perencanaan kunjungan.........................................................................

 ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :
 DAFTAR MASALAH

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Dx Muncul Teratasi Tangan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Ruang :

Tanggal No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tanda
Dx Tangan
 CATATAN KEPERAWATAN

No. Tanggal No. Tindakan Tanda Tangan

Diagnosa
 EVALUASI

No. TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

Dx
S : S : S : S : S :

O: O: O: O: O:

A: A: A: A: A:

P: P: P: P: P: