LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN:
NYERI AKUT DI RUANG KEMUNING 3 RSUP DR. HASAN
SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Keperawatan Dasar Profesi Program Profesi Ners XXXVIII

Oleh:
RENA SAPITRI
220110156078

PROGRAM PROFESI NERS XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN:
NYERI AKUT DI RUANG KEMUNING 3 RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien dan Keluarga
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 44 tahun
Tanggal lahir : 12 Oktober 1975
Alamat : Dusun Baru RT/RW.02/04 Kelurahan Cilamaya
Kec. Cilamayawetan Kabupaten Karawang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Recidit Ca Mammae Sinistra
Tanggal Masuk RS : 28 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2019
b. Identitas Keluarga (Penanggung Jawab)
Nama : Tn. S
Usia : 48 tahun
Alamat : Dusun Baru RT/RW.02/04 Kelurahan Cilamaya
Kec. Cilamayawetan Kabupaten Karawang
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri.
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan pada awalnya terdapat benjolan pada bekas operasi di
payudara bagian kirinya, kemudian terdapat luka pada bekas operasi tersebut
sehingga menyebabkan terjadi pendarahan pada payudara sebelah kiri tersebut.
Klien langsung pergi ke rumah sakit di Karawang, kemudian dirujuk ke RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung untuk dilakukan operasi.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29 Agustus 2019, klien
mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri, dikarenakan adanya benjolan
dan luka pada payudara sebelah kiri. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
ada yang menggigit dengan keras, nyeri dirasakan hampir di setiap waktu
namun hilang-timbul. Skala nyeri pada klien yaitu 6 (1-10), klien mengatakan
nyerinya sedikit berkurang apabila klien tertidur.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan, pada awalnya klien tidak merasa ada benjolan pada
payudaranya kemudian ketika sudah terlihat membesar baru diperiksakan ke
dokter. Dokter mendiagnosa klien mengalami tumor payudara, dan dilakukan
operasi pertama (biopsi) pada awal tahun 2017, selanjutnya dilakukan operasi
kedua (biopsi) pada akhir tahun 2017.
e. Riwayat Konsumsi Obat-obatan
Klien mengatakan dalam beberapa bulan terakhir, klien mengkonsumsi obat-
obatan kemoterapi.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan neneknya juga pernah mengalami kanker payudara, namun
belum sempat dioperasi neneknya sudah meninggal.
g. Riwayat Psikososial-Spiritual
1) Gambaran Konsep Diri
Citra tubuh : Klien mengatakan tidak merasa minder/rendah diri akan
kondisinya sekarang.
Identitas diri : Klien menyadari bahwa dirinya wanita dan berperilaku
sebagai wanita serta bahagia karena telah menjadi seorang
istri dan ibu.
 Peran : Klien mengatakan siap menjalani perannya sebagai seorang
istri dan seorang ibu walaupun dengan kondisi penyakitnya
seperti ini.
Ideal diri : Klien mengatakan keinginannya agar cepat sembuh dan
tidak terkena lagi kanker.
Harga diri : Klien merasa baik-baik saja dan sudah menerima kondisi
penyakitnya.
2) Data Psikologis
Klien mengatakan klien sudah menerima kondisi penyakitnya saat ini,
karena klien mendapatkan banyak support terutama dari suami dan
keluarganya.
3) Data Sosial
Klien mengatakan hubungan sosialnya dengan keluarga dan orang
sekitarnya masih berjalan dengan baik karena klien tidak merasa minder
akan kondisinya.
4) Data Spiritual
Klien mengatakan pada awalnya klien tidak menerima dengan kondisi
penyakitnya ini, namun saat ini klien menyadari bahwa semua ini adalah
salah satu bagian dari takdir Tuhan.
h. Riwayat ADL
Pola Aktivitas Sebelum Masuk RS Sesudah Masuk RS
Pola Nutrisi
Pola Makan Sebelum dirawat di Saat dilakukan
rumah sakit, klien makan pengkajian, klien
dengan teratur 2-3x mengatakan nafsu
sehari sebanyak 1 porsi, makannya berkurang
berupa nasi, lauk-pauk, karena merasa mual
dan sayur. meminum obat-obatan
yang diberikan secara
oral karena pada saat itu
klien belum dipasang
infus.
Pola Minum Klien biasa minum air Saat dilakukan
putih sampai kurang pengkajian, klien sudah
lebih 1,5 L dan sesekali minum air putih kurang
minum teh manis di pagi lebih 1-2 botol 600 mL.
hari.
Pola Eliminasi
BAK Klien tidak memiliki Saat dilakukan
gangguan BAK, pengkajian, klien
biasanya klien BAK 4-5x mengatakan BAK lancar
sehari dengan warna urin dan tidak dipasang DC,
kuning. namun setelah operasi
klien dipasang DC.
BAB Klien tidak mempunyai Saat dilakukan
hambatan dalam BAB, pengkajian, klien
biasanya klien BAB 1x mengatakan sudah BAB,
sehari dengan konsistensi namun pada saat setelah
padat. operasi klien belum BAB
sama sekali.
Personal Hygiene Klien biasanya mandi 1- Saat dilakukan
2x sehari, keramas 2 hari pengkajian, klien
sekali, gosok gigi 1-2x mengatakan masih bisa
sehari, dan dilakukan mandi secara mandiri
secara mandiri. karena belum terpasang
infus, ketika sudah
dipoerasi klien belum
mandi sama sekali, dan
selama dirawat di rumah
sakit klien belum
keramas sama sekali.
Istirahat dan Tidur
Pola Tidur Malam Klien biasanya tidur Saat dilakukan
selama 6-8 jam sehari, pengkajian, klien
 dengan kualitas tidur mengatakan selalu
nyenyak. mencoba untuk tidur
terus-menerusuntuk
meredakan nyeri.
Pola Tidur Siang Klien mengatakan Saat dilakukan
biasanya tidur siang 1-2 pengkajian, klien
jam sehari. mengatakan selalu
mencoba untuk tidur
terus-menerusuntuk
meredakan nyeri.
Mobilisasi Klien mengatakan dapat Saat dilakukan
mobilisasi dengan baik pengkajian, klien
secara mandiri. mengatakan masih bisa
mobilisasi secara
mandiri, namun pada saat
setelah operasi klien
mengatakan untuk
berdiri pun masih lemas
apalagi berjalan.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Umum
1) Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5
2) Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 70x/m
- Respirasi : 18x/m
- Suhu : 38,1⁰C
3) Antropomteri
BB : 69 kg
TB : 153 cm
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 69
𝐼𝑀𝑇 = 2 = = 27,64 kg/m2
(𝑇𝐵(𝑚) ) 1,532
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
Inspeksi : Kepala simetris, rambut sedikit beruban, ikal pada ujung
rambut, rambut sedikit beruban, rambut tampak berminyak,
terdapat ketombe, tidak terdapat massa.
Palpasi : Kulit kepala terasa berminyak, tidak terdapat nyeri tekan.
2) Mata
Inspeksi : Kedua mata dapat terbuka, sklera putih, konjungtiva merah
muda, mata tampak sedikit kotor.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
3) Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, terdapat serumen di kedua telinga,
Palpasi : Tidak terdapat nyeri.
4) Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat serumen di hidung,
pernapasan cuping hidung (-).
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
5) Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna agak kehitaman, mukosa bibir kering, gigi
berjumlah 30, lidah merah muda, refleks menelan dan
mengunyah tidak terganggu.
6) Leher
Inspeksi : Leher tampak simetris terhadap garis tengah tubuh, dapat
digerakkan ke kiri, kanan, atas dan bawah.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
nyeri tekan.
7) Thorax
Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris, terdapat luka pada payudara
sebelah kiri, pengembangan paru simetris antara paru kiri
dan kanan.
Palpasi : Terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri, terdapat
nyeri pada payudara sebelah kiri.
 Auskultasi : Bunyi paru vesikuler, bunyi jantung lup dup, irama jantung
reguler.
8) Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat stoma.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
pembesaran hati.
Auskultasi : Bising usus 7x/menit.
9) Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas lengkap, bentuk ekstremitas simetris, tidak
terdapat deformitas pada ekstremitas, tidak terdapat
keterbatasan gerak pada ekstremitas.
Palpasi : Tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
10) Genital
Inspeksi : Tidak terdapat kateter urin.

4. Pengkajian Fokus (Thorax)

Pre-Operasi
- Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris (dada sebelah kiri lebih besar
dari dada sebelah kanan), terdapat luka dan benjolan pada payudara sebelah
kiri, pengembangan paru simetris antara paru kiri dan kanan.
- Palpasi : Terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri, terdapat
nyeri pada payudara sebelah kiri.
Pasca-Operasi
- Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris (dada sebelah kiri rata), terdapat
luka bekas operasi dengan panjang ± 12 cm dari ketiak sebelah kiri sampai
ke dada bagian tengah.
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada payudara sebelah kiri.
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 29 Agustus 2019
Nama Flag Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin LL 6,6 g/dL 12,3 - 15,3
Hematokrit L 20,9 % 36,0 - 45,0
3
Leukosit 6,88 10 /µL 4,50 - 11,0
Eritrosit L 2,29 juta/µL 4,2 - 5,5
Trombosit 268 ribu/µL 150 - 450
Index Eritrosit
MCV 91,3 fL 80 - 96
MCH 28,8 pg 27,5 - 33,2
MCHC L 31,6 % 33,4 - 35,5
APTT
Glukosa
77 mg/dL < 140
Sewaktu
Protein Total L 6,3 g/dL 6,4 - 8,2
Albumin L 2,50 g/dL 3,4 - 5,0
Ureum 25,0 mg/dL 15,0 - 39
Kreatinin 0,72 mg/dL 0,6 - 1,0
Natrium 139 mEq/L 135 - 145
Kalium 4,2 mEq/L 3,5 - 5,1
Kalisum Ion 1,86 mg/dL 4,5 - 5,6

Tanggal 30 Agustus 2019

Nama Flag Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin L 8,7 g/dL 12,3 - 15,3
Hematokrit L 27,3 % 36,0 - 45,0
3
Leukosit H 12,33 10 /µL 4,50 - 11,0
Eritrosit L 3,25 juta/µL 4,2 - 5,5
 Trombosit 212 ribu/µL 150 - 450
Index Eritrosit
MCV 84,0 fL 80 - 96
MCH L 26,8 pg 27,5 - 33,2
MCHC L 31,9 % 33,4 - 35,5

6. Terapi
a. Terapi Farmakologi
- Ceftriaxone 1 x 2 gr per IV
- Ketoroloac 3 x 30 mg per IV
- Omeprazole 2 x 40 mg per IV
- Infus RL 1.000 cc/24 jam
- Infus Tutofusin 500 cc/24 jam

II. ANALISA DATA

No. Tanggal Problem Etiology Sign & Symptom
1. 29-08-19 Nyeri akut Adanya DS: - Klien mengeluh nyeri pada
penekanan payudara sebelah kiri
massa tumor - Klien mengatakan nyeri terasa
seperti ada yang menggigit
dengan keras
- Klien mengatakan nyeri
terjadi hampir setiap waktu
namun hilang-timbul
DO: - Terdapat luka pada payudara
sebelah kiri
- Terdapat benjolan pada
payudara sebelah kiri
- Skala nyeri 6 (1-10)
2. 30-08-19 Resiko infeksi Adanya luka DS: - Klien mengatakan telah
operasi dilakukan operasi
pengangkatan payudara.
 DO: - Terdapat luka operasi di
daerah dada.
- Terdapat luka bekas operasi
dengan panjang ± 12 cm dari
ketiak sebelah kiri sampai ke
dada bagian tengah.
- Jumlah leukosit 12.330 µL.
3. 29-0-19 Defisiensi Kurangnya DS: - Klien mengatakan pada tahun
pengetahuan informasi terkait 2017 telah dilakukan operasi
kondisi, sebanyak 2x untuk
prognosis, serta penangangan ca mammae
pengobatan yang dideritanya.
kanker mammae - Klien mengatakan baru
memeriksakan diri ke rumah
sakit saat terjadi pendarahan
pada benjolan di
payudaranya.
4. 31-08-19 Defisit DS: - Klien mengatakan belum
perawatan diri: keramas sejak masuk ke
keramas rumah sakit.
DO: - Rambut dan kulit kepala klien
tampak berminyak.
- Terdapat ketombe pada
kepala klien.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor, ditandai
dengan:
Data Subjektif:
- Klien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri.
- Klien mengatakan nyeri terasa seperti ada yang menggigit dengan keras.
- Klien mengatakan nyeri terjadi hampir setiap waktu namun hilang-timbul.
 Data Objektif:
- Terdapat luka pada payudara sebelah kiri.
- Terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri
- Skala nyeri 6 (1-10)
2) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi, ditandai dengan:
Data Subjektif:
- Klien mengatakan telah dilakukan operasi pengangkatan payudara.
Data Objektif:
- Terdapat luka operasi di daerah dada.
- Terdapat luka bekas operasi dengan panjang ± 12 cm dari ketiak sebelah
kiri sampai ke dada bagian tengah.
- Jumlah leukosit 12.330 µL.
3) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi terkait
kondisi, prognosis, serta pengobatan kanker mammae, ditandai dengan:
Data Subjektif:
- Klien mengatakan pada tahun 2017 telah dilakukan operasi sebanyak 2x
untuk penangangan ca mammae yang dideritanya.
- Klien mengatakan baru memeriksakan diri ke rumah sakit saat terjadi
pendarahan pada benjolan di payudaranya.
4)
e
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Nama Mahasiswa : Rena Sapitri
Ruang : Kemuning 3A
Intervensi
No. Diagnosa
Tujuan Tindakan Rasionalisasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri
adanya penekanan massa tumor, keperawatan selama 3x24 jam nyeri komprehensif yang meliputi
ditandai dengan: akut pasien bekurang dengan lokasi, karakteristik, durasi,
- Klien mengeluh nyeri pada kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas atau
payudara sebelah kiri - Mampu mengontrol nyeri (tahu beratnya nyeri dan faktor
- Klien mengatakan nyeri terasa penyebab nyeri, mampu penyerta.
seperti ada yang menggigit dengan menggunakan teknik - Observasi adanya petunjuk
keras nonfarmakologi untuk nonverbal mengenai
- Klien mengatakan nyeri terjadi mengurangi nyeri, mencari ketidaknyamanan terutama pada
hampir setiap waktu namun hilang- mencari bantuan) mereka yang tidak dapat
timbul - Melaporkan bahwa nyeri berkomunikasi secara efektif
- Terdapat luka pada payudara berkurang dengan menggunakan - Gunakan strategi komunikasi
sebelah kiri manajemen nyeri terapeutik untuk mengetahui
 - Terdapat benjolan pada payudara - Mampu mengenali nyeri (skala, pengalaman nyeri dan sampaikan
sebelah kiri intensitas, frekuensi dan tanda penerimaan pasien terhadap nyeri
- Skala nyeri 6 (1-10) nyeri) - Evaluasi pengalaman nyeri di
- Menyatakan rasa nyaman setelah masa lalu yang meliputi riwayat
nyeri berkurang nyeri kronik individu atau
keluarga atau nyeri yang
menyebabkan ketidakmampuan
dengan tepat
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Pastikan teknik perawatan luka
adanya luka operasi, ditandai dengan: keperawatan selama 2x24 jam yang tepat
- Terdapat luka operasi di daerah resiko infeksi pada klien tidak - Berika terapi antibiotik yang
dada terjadi dengan kriteria hasil: sesuai
- Terdapat luka bekas operasi dengan - Klien bebas dari tanda dan gejala - Ajarkan pasien dan keluarga
panjang ± 12 cm dari ketiak sebelah infeksi mengenai tanda dan gejala infeksi
kiri sampai ke dada bagian tengah. - Menunjukkan kemampuan untuk dan kapan harus melaporkannya
- Jumlah leukosit 12.330 µL mencegah timbulnya infeksi kepada penyedia perawatan
kesehatan
 - Jumlah leukosit dalam batas - Ajarkan pasien dan anggota
normal keluarga mengenai bagaimana
- Menunjukkan perilaku hidup menghindari infeksi
sehat
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Gambarkan tanda dan gejala
dengan kurangnya informasi terkait keperawatan selama 3x24 jam yang biasa muncul pada penyakit,
kondisi, prognosis, serta pengobatan defisiensi pengetahuan pada klien dengan cara yang tepat
kanker mammae, ditandai dengan: dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Gambarkan proses penyakit,
- Klien mengatakan pada tahun 2017 - Klien dan keluarga menyatakan dengan cara yang tepat
telah dilakukan operasi sebanyak 2x pemahaman tentang penyakit, - Identifikasi kemungkinan
untuk penangangan ca mammae kondisi, prognosis dan program penyebab, dnegan cara yang tepat Commented [RS1]: DO acan

pengobatan - Sediakan informasi pada klien

- Klien dan keluarga mampu tentang kondisi, dengan cara
melaksanakan prosedur yang yang tepat
dijelaskan secara benar - Diskusikan perubahan gaya
- Klien dan keluarga mampu hiddup yang mungkin diperlukan
menjelaskan kembali apa yang untuk mencegah komplikasi di
dijelaskan perawat/tim kesehatan masa yang akan datang dan atau
lainnya. proses pengontrolan penyakit
 - Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1.

2.

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

 No Dx Tanggal/ jam SOAP PARAF

VII. CATATAN PERKEMBANGAN