Keluarga Tn.

a. Data Dasar Keluarga Tn.

Tabel. 1.14. Data dasar Keluarga Tn.

Nama Status Jenis Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan
Keluarga Kelamin

b. Bangunan Tempat Tinggal

c. Denah Ruman Tn. Muwasim

c. Lingkungan Pemukiman

d. Pola Makan

e. Riwayat Obstetrik dan Pola Asuh Ibu dan Anak

f. Kebiasaan Berobat

g. Riwayat Penyakit

h. Perilaku Dan Aktivitas Sehari-Hari

 Faktor Internal Keluarga Tn.

No Faktor Internal Permasalahan

1 Kebiasaan Merokok
2 Olah raga
3 Pola Makan
4 Pola Pencarian
Pengobatan
5 Menabung
6 Aktivitas sehari-hari

7 Alat kontrasepsi

Faktor Eksternal Keluarga Tn.

No Kriteria Permasalahan

1. Luas Bangunan

2. Ruangan dalam rumah

3. Jamban

4. Ventilasi

5. Pencahayaan

6. MCK

7. Sumber Air

8. Saluran pembuangan
limbah

9. Tempat pembuangan
sampah

10. Lingkungan sekitar

rumah