Untuk Mahasiswa PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. Y Tanggal Dirawat : 18 September 2018
Umur : 20 tahun Tanggal Pengkajian : 19 September 2018
Pendidikan: SMU
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : Jl. Candi mendut barat no 59 Malang
Ruang Rawat : 23 Empati
Pekerjaan : Mahasiswa
No RM : 06634
Informan : Klien dan keluarga

ALASAN MASUK
Klien datang ke poli jiwa RS dr. Saiful Anwar Malang dengan ditemani oleh ibunya. Klien
sering berteriak, menangis dan bicara ngelantur.

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Keluarga mengatakan 1 bulan sebelumnya klien mempunyai masalah dengan teman laki-
lakinya (pacarnya) di kampus, klien mengatakan kecewa dengan pacarnya tersebut. Setelah
kejadian, klien sering menangis, tidak mau keluar rumah, bicara kasar dan sering melamun. 1
hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengamuk dan membanting barang-barang. Saat ini
klien dirawat inap di rumah sakit dengan kondisi wajah tegang, mata melotot dan sesekali
memukul keluarga yang mendampinginya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan: Keluarga mengatakan pada bulan Januari 2013 klien pernah mengalami
gangguan jiwa dengan gejala marah-marah, memukul ayahnya dan mengurung diri di
kamar, akibat gagal menjadi polisi wanita. Klien dirawat inap di ruang 23 empati RSSA.
Diagnosa Keperawatan:
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: keluarga mengatakan klien tidak mau rutin minum obat dari dokter sejak sakit
pada tahun 2013
Diagnosa Keperawatan:
3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
1
  Tidak
Bila Ya, jelaskan : -
Diagnosa Keperawatan:-

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik ................ ................. ................. ...................
2 Aniaya seksual ................. ................. ................. ...................
3 Penolakan ................ ................ ................. ...................
4 Kekerasan dalam keluarga 10 tahun ................ ................. √
5 Tindakan kriminal ................ ................. ................. ...................

Jelaskan: keluarga mengatakan klien pernah melihat ibunya dianiaya fisik oleh ayahnya saat
klien berusia sekitar 10 tahun

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan
Spiritual)
Klien pernah melihat ibunya dianiaya fisik oleh ayahnya saat ia kecil. Dari hasil wawancara
dengan keluarga, klien pernah gagal dalam tes masuk menjadi polisi wanita pada tahun
2012 dan membuat klien merasa putus asa karena takut tidak bisa memenuhi harapan
ayahnya
Diagnosa Keperawatan :

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga :………………………………………………………………….
Gejala : ………………………………………………………………..
Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan: -

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : 25 September 2017
1. Keadaan umum : baik
2. Tanda vital:
RR: 18x/menit, nadi : 80x/menit, TD: 120/80 mmHg, suhu: 37,2°C
3. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya
Jelaskan:
4. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
Pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki tidak ditemukan keluhan.
Diagnosa Keperawatan :

2
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram:

Keterangan Gambar:

: Perempuan

: Laki-laki

: Perkawinan

: Klien

: tinggal dalam satu rumah

Jelaskan:
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Klien memiliki adik laki-laki dan
perempuan. Selama ini klien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan kedua adiknya. Tidak
ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Pola asuh yang diterapkan oleh
ayah klien adalah otoriter. Sedangkan ibu klien cenderung menerapkan pola asuh yang
demokratis.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : klien menyukai seluruh anggota tubuh yang dimilikinya
b. Identitas : klien mengatakan dirinya anak perempuan pertama dari 3 bersaudara
c. Peran : klien mangatakan dirinya sebagai anak pertama dan sebagai mahasiswa
d. Ideal diri : klien mengatakan harapannya ingin menjadi polisi wanita sesuai keinginan
ayahnya
e. Harga diri : Klien merasa tidak mampu, malu dan menyalahkan dirinya karena gagal
tes masuk polisi wanita. Klien juga merasa semakin minder karena ditinggal oleh
pacarnya
Diagnosa Keperawatan :

3
 3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat: orang terdekat klien adalah ibunya dan klien merasa takut
dengan ayahnya yang sering memarahi dan menuntutnya untuk bisa menjadi seorang
polisi wanita
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:-
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien kadang merasa malu kalau
keluar rumah karena kegagalan yang dialami dari dulu
Diagnosa Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien merupakan penganut agama Islam. Keluarga mengatakan bahwa gangguan jiwa
yang dialami klien merupakan cobaan dari Tuhan.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang sholat. Klien mengatakan sebenarnya merasa gelisah ketika
tidak sholat. Klien merasa berdosa meninggalkan sholat namun apa harus dikata.
Diagnosa Keperawatan:

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Klien tampak kurang rapi, memakai pakaian kaos dan celana panjang yang kusut, rambut
tampak acak-acakan. Klien mengatakan tidak mau menyisir rambutnya setiap selesai
mandi.
Diagnosa Keperawatan:

2. Kesadaran
Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: ……………
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan: kesadaran secara kualitatif berubah, klien dalam interaksi dengan perawat sering
melotot dan intonasi suara tinggi
4
 Diagnosa Keperawatan:

3. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
Dari tingkat kesadarannya klien tidak mengalami disorientasi orang (dapat menyebutkan
nama perawat), waktu (dapat membedakan sekarang pagi, siang atau malam) dan tempat
(mengatakan bahwa saat ini sedang di rumah sakit)
Diagnosa Keperawatan:-

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Klien berbicara keras dan nada yang tinggi saat membicarakan teman dekat laki-lakinya
Diagnosa Keperawatan:

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Peningkatan :
 Hiperkinesia, hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme

5
  Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan : klien terlihat gelisah, kadang mondar mandir dan tidak bisa tidur
Diagnosa Keperawatan :

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:
Afek yang disampaikan oleh klien kurang sesuai karena ketika menceritakan kegagalan
hidupnya yang membuat klien sedih, ekspresi yang tampak pada klien adalah marah
terutama saat bercerita tentang kegagalannya menjadi polisi wanita dan ditinggalkan oleh
pacarnya.
Diagnosa Keperawatan:

7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
6
 Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
 Tidak ada
Diagnosa Keperawatan :

8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………
Jelaskan: pembicaraan mudah dipahami maksud dan tujuannya
Diagnosa Keperawatan:

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
7
  Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
Klien mengetahui tentang kondisi kesehatannya saat ini. Klien mengetahui bahwa dirinya
sedang dirumah sakit karena dirinya sering marah-marah di rumah dan sakit stres
memikirkan masa depannya
Diagnosa Keperawatan :

9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Klien tampak tegang, mata melotot setiap kali menceritakan pacarnya dan sesekali
memukul keluarga yang mendampinginya
Diagnosa Keperawatan :

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia
Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan daya ingat baik daya ingat saat ini dan jangka
pendek maupun gangguan jangka panjang
8
 Diagnosa Keperawatan :

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: tidak terdapat masalah dalam tingkat konsentrasi dan berhitung
Diagnosa Keperawatan :

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan: tidak terdapat masalah dalam kemampuan penilaian
Diagnosa Keperawatan :

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengetahui tentang kondisi kesehatannya saat ini. Klien mengetahui bahwa dirinya
sedang dirumah sakit akibat sering marah dan membanting barang
Diagnosa Keperawatan :

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, Lama : 13.00 s/d 16.00
 Tidur Malam, Lama : 21.00 s/d 04.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:
9
 6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan  
Sistem pendukung

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci Pakaian  
Pengaturan keuangan
 
9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan : Klien memerlukan bantuan perawatan (partial care) dalam aktivitas makan,
BAB/ BAK, mandi, berpakaian, istirahat dan tidur, penggunaan obat, pemeliharaan
kesehatan, aktivitas didalam rumah dan diluar ruangan dapat dilakukan dengan bantuan
dari keluarganya.
Diagnosa Keperawatan:

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai orang lain
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan :

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ………………………………………..
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ……………….…………………..
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya klien mangatakan malu ketika harus masuk kuliah
lagi karena teman temannya mengetahui bila dirinya dirawat karena ganggun jiwa

10
  Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya klien pernah mengalami kegagalan untuk menjadi
polisi wanita sesuai keinginan ayahnya
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya ……….…………………………………………
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya……………………………………………………..
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ……………..........................................
 Masalah lainnya, spesifiknya permasalahan yang dihadapi saat ini adalah masalah ketakutan
dengan ayahnya yang banyak menuntut dan masalah dengan teman dekat laki-lakinya

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan: klien memahami bahwa dirinya sering marah-marah tetapi tidak mau minum obat dari
dokter sesuai anjuran
Diagnosa Keperawatan:

X. ASPEK MEDIS
Diagnosismedik: Skizofrenia (F.20)
Terapi medis:
Nama obat Dosis Frekuensi Rute
Trihexyphenidyl 2 mg 1 x 1 sehari P.O
Haloperidol 5 mg 2 x 1 sehari P.O
Chlorpromazine 100 mg 2 x 1 sehari P.O

XI. ANALISA DATA

XII. DAFTAR DIAGNOSA DAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

XIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Catatan:
1. Setelah pengkajian, mahasiswa melakukan analisa data dan menentukan intervensi
keperawatan. Kemudian dilanjutkan dengan penyusunan SP komunikasi sesuai dengan rencana
yang akan dilakukan
2. Setelah melakukan implementasi sesuai prioritas diagnosa, mahasiswa membuat Analisa Proses
Interaksi (API) 1 kali dari implementasi yang dilakukan.

11
12