FORM PESERTA PELATIHAN

NAMA : FARIDATUN RIZKIANTI…………………...……

GELAR DEPAN misal : Dr, Drs : …………………………………………………...……
SARJANA BELAKANG misal: SH,MM : S.Ked………………………………………...……
NIP / NRP : 198604042010012021………………...……
TEMPAT / TEMPAT : SENDANG MULYO………………………...……
TGL LAHIR TANGGAL format:
TGL / BLN / : 04/04/1986………………………...……
TAHUN
PENDIDIKAN JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : KEPERAWATAN…………………………...……
AKHIR STRATA SD, SLTP,
SLTA,
: S1……………………………………………...……
D1,D2,D3,
S1,S2,S3
JENIS KELAMIN L=laki-laki
: P………………………………………………...……
P=perempuan
GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : 3C……………………………………………...……
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol
JABATAN : PERAWAT……………………………………………...……
NAMA SATUAN KERJA
: DINAS KESEHATAN………………...……
KANTOR (eselon 1)
UNIT KERJA (eselon
: UPT PUSKESMAS PARDASUKA
2)
BAGIAN/BIDANG
: ……………………………………...……
(eselon 3)
SUB BAG/BID (eselon
: …………………………………………………...……
4)
ALAMAT NAMA JALAN : JL. KESEHHATAN NO.1……………………...……
KANTOR KELURAHAN/DESA : PARDASUKA………………………………...……
KECAMATAN : PARDASUKA
KABUPATEN : PRINGSEWU……………………………...……
PROVINSI : LAMPUNG………………………………...……
TELPON : ………………………………………...……
STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : PNS…………………………………………...……
ALAMAT NAMA JALAN : JL. HIU LATSITARDA……………………………...……
RUMAH KELURAHAN/DESA : PRINGSEWU SELATAN…………………………...……
KECAMATAN : PRINGSEWU…………………………………...……
KABUPATEN : PRINGSEWU……………………………………...……
PROVINSI : LAMPUNG……………………………………...……
TELPON : 082282725676…………………………………...……
* harap diisi dengan huruf cetak
)

PESERTA

(FARIDATUN RIZKIANTI S.Ked)