ELEMEN PENILAIAN MFK 1

NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN

SUDAH ADA YANG BELUM ADA T BT
1. Direktur rumah sakit SOP
dan mereka yang
bertanggung jawab Daftar
terhadap manajemen kumpulan
fasilitas di rumah sakit, Perundang-
mempunyai dan undangan
memahami peraturan
perundang-undangan
dan persyaratan
lainnya yang berlaku
untuk bangunan dan
fasilitas rumah sakit.
2. Direktur rumah sakit 
menerapkan persyaratan yang
berlaku dan peraturan
perundang-undangan.
3. Rumah sakit 
mempunyai izin
seagaimana diuraikan
(a sampai dengan m) di
maksud dan tujuan
sesuai fasilitas yang ada
di rumah sakit dan
sesuai peraturan
perundang-undangan.
4. Direktur rumah sakit 
memastikan rumah sakit
memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau
catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas
setempat di luar rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN MFK 2

NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN

SUDAH ADA YANG BELUM ADA T BT
1. Ada program manajemen Papan
risiko fasilitas dan lingkungan peringatan
yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, staf, Program
pengunjung, tertulis meliputi penggunaan
risiko yang ada (a sampai f) di fasilitas
maksud dan tujuan yang
merupakan satu program SOP
induk atau beberapa program
 terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1 sampai
dengan 2 di maksud dan
tujuan.
2. Program tersebut 
masih berlaku dan
sudah diterapkan
sepenuhnya.
3. Ada bukti peninjauan 
dan pembaharuan
program-program
tersebut bila terjadi
perubahan dalam
lingkungan rumah sakit,
atau sekurang-
kurangnya setiap
tahun.
4. Ada bukti 
tenant/penyewa lahan
di dalam lingkungan
rumah sakit sudah
mematuhi semua aspek
program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan yang
teridentifikasi dalam a
sampai d di maksud
dan tujuan.
ELEMEN PENILAIAN MFK 3

NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI

SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Rumah sakit telah menetapkan
individu atau organisasi yang
kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan
penerapan program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a
sampai dengan g di maksud
dan tujuan.
2. Rumah sakit mempunyai
program pengawasan
terhadap perencanaan dan
penerapan manajemen risiko
yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk
yang meliputi a sampai dengan
g di maksud dan tujuan.
3. Ada bukti bahwa individu atau
organisasi yang ditunjuk sudah
mengikuti pelatihan
manajemen risiko rumah sakit.
4. Ada bukti bahwa individu atau
organisasi yang ditunjuk
tersebut telah melaksanakan
kegiatan yang diatur di a
sampai dengan g di maksud
dan tujuan.
ELEMEN PENILAIAN MFK 4

NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI

SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Rumah sakit mempunyai
regulasi termasuk program
tentang pengelolaan
keselamatan dan keamanan
yang meliputi (a sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan.
2. Ada unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap
pengelolaan keselamatan dan
keamanan.
3. Rumah sakit telah melakukan
identifikasi area-area yang
berisiko yang mempunyai risk
register (daftar rsisiko) yang
berhubungan dengan
keselamatan dan keamanan
fasilitas.
4. Regulasi pemberian  
identitas pada
penunggu pasien,
pengunjung termasuk
tamu staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan
semua orang yang
sudah bekerja di rumah
sakit
diimplementasikan
(lihat SKP 1).
5. Rumah sakit telah melakukan  
pemeriksaan fasilitas secara
berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan.
6. Rumah sakit telah memasang 
monitoring pada area yang
 berisiko keselamatan dan
keamanannya.
7. Rumah sakit telah 
menyediakan fasilitas yang
aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
MFK 4.1
NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI
SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Rumah sakit mempunyai 
regulasi yang mengatur
tentang asesmen risiko pra
konstruksi (PCRA) (lihat juga
PPI 7.7)
2. Rumah sakit melakukan 
asesmen risiko pra konstruksi
(PCRA) bila ada rencana
konstruksi, renovasi atau
demosil/pembongkaran yang
meliputi a sampai h di maksud
dan tujuan.
3. Rumah sakit mengambil  
tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan
renovasi.
4. Rumah sakit memastikan  
bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan (lihat juga
MFK3)
MFK 4.2
NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI
SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Rumah sakit menyediakan 
anggaran untuk memenuhi
peraturan perundang-
undangan yang terkait fasilitas
rumah sakit (lihat AP 5 dan AP
6).
2. Rumah sakit menyediakan  
anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki, atau mengganti
system, bangunan, atau
komponen yang diperlukan
agar fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman dan
efektif.
3. Rumah sakit menyediakan 
anggaran untuk penerapan
 PCRA dan ICRA bila ada
renovasi, kontruksi dan
pembongkaran.
MFK 5
NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI
SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Rumah sakit mempunyai 
regulasi yang mengatur B3 dan
limbahnya sesuai kategori
WHO dan peraturan
perundangan, meliputi (a
sampai g) di maksud dan
tujuan.
2. Rumah sakit mempunyai  
daftar B3 dan limbahnya
lengkap dan terbaru sesuai
kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi
jenis, lokasi, dan jumlah dari
semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat
juga AP 5.5 dan AP 6.6)
3. Ada bukti bahwa untuk  
pengadaan/pembelian B3,
pemasok (supplier) sudah
melampirkan MSDS.
4. Petugas telah menggunakan  
APD yang benar pada waktu
menangani B3 dan limbahnya
dan di area tertentu juga
sudah ada eye washer.
5 B3 dan limbahnya sudah diberi 
label/rambu-rambu sesuai
peraturan dan perundang-
undangan.
6. Ada laporan dan analisis 
tentang tumpahan,
paparan/pajanan (exposure)
dan insiden lainnya.
7. Ada bukti dokuentasi 
persyaratan yang meliputi izin,
lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya.
MFK 5.1
NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI
SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Rumah sakit mempunyai 
regulasi untuk penyimpanan
dan pengolahan limbah B3
secara benar dan aman sesuai
 ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Penyimpanan limbah B3 sudah  
mempunyai izin TPS B3 yang
masih berlaku dan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
3. Rumah sakit mempunyai  
instalasi pengolahan air (IPAL)
dengan izin yang masih
berlaku sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
4. RS mempunyai instalasi  
pengolahan limbah B3 dengan
izin yang masih masih berlaku
atau melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan
izin sebagai transporter dan
pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan
perturan perundang-
undangan.
MFK 6
NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI
SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Rumah sakit memiliki regulasi 
manajemen disaster meliputi
(a sampai h) di maksud dan
tujuan
2. Rumah sakit mengidentifikasi 
bencana internal dan eksternal
yang besar seperti keadaan
darurat seperti masyarakat,
wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang
bisa menyebabkan terjadinya
risiko yang signifikan.
3. Rumah sakit telah melakukan 
self assessment kesiapan
menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety
index dari WHO.
4. Instalasi gawat darurat telah  
mempunyai ruang
dekontaminasi sesuai dengan
(1 sampai dengan 6) di maksud
dan tujuan.
 MFK 6.1
NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI
SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Seluruh prigram, atau 
setidaknya elemen-elemen
kritis program daei c sampai h
di maksud dan tujuan MFK 6
disimulasikan setiap tahun.
2. Pada akhir setiap simulasi, 
dilakukan diskusi mengenai
simulasi tersebut dan dibuat
laporan dan tindak lanjut.
3. Peserta simulasi adalah semua 
pegawai/staf rumah sakit ,
pegawai kontrak dan pegawai
dari tenant/penyewa lahan.
MFK 7
NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI
SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Rumah sakit mempunyai 
program proteksi kebakaran
(fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni rumah
sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat
non kebakaran lainnya
meliputi 1 sampai 5 yang ada
di maksud dan tujuan.
2. Rumah sakit telah melakukan 
asesmen risiko kebakaran yang
tertulis, termasuk saat
terdapat proyek
pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a sampai
h di maksud dan tujuan.
3. Rumah sakit telah  
menindaklanjuti hasil asesmen
risiko kebakaran.
4. Rumah sakit 
mempunyai system
deteksi dini (smoke
detector dan heat
detector) dan alarm
kebakaransesuai
dengan peraturan
perundangan-
undangan.
5. Rumah sakit mempunyai 
system kebakaran aktif yang
meliputi sprinkle, APAR, hidran
 dan pompa kebakaran sesuai
peraturan perundang-
undangan.
6. Rumah sakit mempunyai jalur 
evakuasi yang aman dan bebas
hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran.
MFK 7.1
NO. ELEMEN PENILAIAN YANG ELEMEN PENILAIAN KATEGORI
SUDAH ADA YANG BELUM ADA DOKUMEN OBSERVASI
1. Semua staf mengikuti 
pelatihan penanggulangan
kebakaran minimal 1 kali
dalam setahun (lihat juga MFK.
11 s.d MFK 11.1).
2. Staf dapat 
memperagakan cara
membawa pasien ke
tempat aman dan
mendemonstrasikan
bagaimana cara
menyelamatkan pasien.
3. System dan peralatan 
pemadaman kebakaran
diperiksa diuji coba dan
dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan dan
didokumentasikan.