Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWAT PADA NY.

N DENGAN GANGGUAN PADA


SISTEM ENDOKRIN”HIPOGLIKEMIA” DI RUANG ICU
RS IDAMAN DAERAH BANJARBARU

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama :Ny.N
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jln. Bumi Berkat 6 Sungai Besar
NO. RM : 23-86-xx
Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 27 Mei 2019
Diagnosa medis : Penurunan Kesadaran + Hipoglikemia
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 30 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jln Sungai Alalak Astambul
3. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada tgl 23 Mei 2019 pada pukul
03.43 setelah makan saur bersama pasien tiba-tiba mengeluh pusing dan
ingin tidur setalah pukul 05.00 keluarga pasien datang kemar pasien
untuk membanguni pasien untuk sholat bersama tapi ketika dibanguni
pasien tidak merespon dan setelah dipanggil berkali-kali pasien juga
tidak merespon setelah didekati ternyata pasien ngorok, karena
disangka pasien masih tidur dan dibiarkan saja pasiennya tidur. Tetapi
ketika pada siang hari pasien tidak kunjung bangun keluarga pasien
mulai hawatir setelah dilakukan berbagai cara untuk membangunkan

1
2

pasien, tetapi pasien tetap tidak b9isa dibangunkan. Dan karena hal
tersebut keluarga jadi membawa pasien segera ke RS. Idaman
Banjarbaru pada pukul 14.50 dan dilakukan pemeriksaan GCS 3
COMA, TD : 130/80 mmHg, N : 122x/menit, R 16x/menit, SPO 2 :
88%, T: 38,7 0 C, GDS 62 gr/dl. Setelah itu pasien diberikan
penanganan secepatnya di IGD RS. Idaman Banjarbaru dan diobservasi,
setelah itu pada jam 17.45 paisen dipindahkan keruang ICU RS. Idaman
Banjarbaru.
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat pada
tuhun 2016 diruang penyakit dalam karena sakit hipertensi dan diabetes
millitus
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan dikeluarga pasien bahwa orang tua
pasien ada yang mempunyai riwat penyakit diabetes dan hipertensi.
5. Riwayat Aktivitas sehari-hari
Selama di rumah pasien hanya melakukan perkerjaan sederhana
seperti membantu anaknya untuk menjaga cucunya.
Selama di rumah sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan
mengalami penurunan kesadaran

Skala kekuatan otot :

0000 0000
0000 0000
Keterangan :
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
COMA ,GCS 4 E1 V1 M1
b. Vital Sign (tanda-tanda vital) :
TD : 150/70 mmHg N : 115 x/menit
RR: 24 x/menit T : 38,1 0C
3

Spo2 : 99 % dengan NRM 15 lpm


GDS : 115 mg
c. Kesadaran
1) Kualitatif : Coma GCS E1 V1 M1
2) Kuantitatif : GCS E1 V1 M1
d. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, terpasang NRM 15 lpm
2) Palpasi : taktir premitus tidak teraba
3) Perkusi : Hipersonor
4) Auskutasi : Ronchi
e. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : Tidak ada sianosi, CRT 7 detik
2) Palpasi : Ictus kurdis tidak teraba jelas Nadi 115 x/menit tidak
didapatakan nyeri tekan.
3) Perkusi : Normal (pekak)
4) Auskultasi : Suara Jantung S1 da S2 tunggal, Irama regular.
f. Sistem persyarafan

Coma GCS E1 V1 M1

Pemeriksaan saraf kranial:

N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi


pupil, gerakan otot mata)

Tidak ada gerakan bola mata, refleks pupil pasien pada saat ada
cahaya 2 cm.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

Pasien tidak bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke


dalam.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan


gigi, refleks kornea dan refleks kedip)

Pasien dapat menggerakan rahang kaku

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah)
4

Pasien tidak dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis


mata, menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah
untuk membedakan gula dengan garam.

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan


sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius pada bagian sebelah kanan tidak dapat


digerakan

g. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normal
saat inspirasidan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik, terpasang
NGT
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar timpani normal.
4) Auskultasi : bising usus ± 12x/menit
h. Sistem Muskuloskeletal
Skala kekuatan otot :
0000 0000
0000 0000
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
i. Sistem Integumen
Terdapat oedema pada ekremitas atas dan bawah, kembali dalam
7 detik
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak ada
nyeri tekan.
k. Sistem Genitouria
Terpasang kateter
7. Therapy :
5

a. NACL 25 tpm infus


b. Otsu –Manito 500 ml / 8 jam infus
c. Mecobelamin 500 mg/24 jam IV
d. Paracetamol 100 ml/8 jam infus
e. Ranitidin 0,2 mg/12 jam IV
f. Citicoline 500 mg/12 jam IV
g. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
h. Asam traneksamat 1 gr/ 6 jam IV
i. Omeprazole 40 mg/12 jam IV
j. Furosemit 10mg/12 jam IV
k. GT 50/6 jam IV

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
darah lengkap
1. Hemoglobin 11,0gr/dl 12-18gr/dl
2. Leukosit 15.300/mm3 4000-10.000/mm3
3. Trombosit 366.000/mm 100.000-400.000/mm3
4. Hematokrit 31,2% 36-55%
Hitung Jenis
1. Basofil 0% 0-1%
2. Eosinofil 1% 1-4%
3. Staf/batang 1% 2-6%
4. Segmen 88% 35-80%
5. Limposit 5% 15-50%
6. Monosit 5% 2-8%

I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1 DS:- resiko
DO : Ketidakefektifan
- COMA GCS E1 V1 M5 perfusi jaringan
- Reflek pupil positif serebral
6

- Diameter pupil 2 cm
- Pasien tidak dapat menelan dan terpasang NGT
- Leokosit 15.000
- Hb : 11,0 gr/dl
- GDS :115
- Vital Sign:
- TD : 150/70 mmHg
- N : 115 x/menit
- RR : 24 x/menit
- T : 38,1 0C
- Spo2 : 99 % dengan NRM 15 lpm
2 DS:- menurun GFR ketidak efektifan
DO : pertusi renal
- Coma GCS E1 V1 M1
- Pasien tidak dapat menelan dan terpasang NGT
- terpasang kateter
- Leokosit 15.000
- Hb : 11,0 gr/dl
- GDS :115
- Vital Sign:
- TD : 150/70 mmHg
- N : 115 x/menit
- RR : 24 x/menit
- T : 38,1 0C
- Spo2 : 99 % dengan NRM 15 lpm
3 DS Proses penyakit Hipertermia
DO:
- Akral pasien teraba panas
- Pasien tampak pucat
- Leokosit 15.000
- Hb : 11,0 gr/dl
- GDS :115
- Vital Sign:
- TD : 150/70 mmHg
- N : 115 x/menit
- RR : 24 x/menit
- T : 38,1 0C
- Spo2 : 99 % dengan NRM 15 lpm

4 Faktor Resiko : Resiko Jatuh


- Riwayat jatuh
- Gangguan mobilitas
- Aktivitas hanya ditempat tidur
- Resiko penurunan kesadaran
7

II. Diagnosa keperawatan


1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2. ketidak efektifan pertusi renal menurun GFR
3. Hipertermi b.d proses penyakit
4. Resiko jatuh

III. Nursing Care Planing (NCP)

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
perfusi jaringan kepeawatan selama 1x30 menit 2. Monitor ukuran pupil,
serebral ketidakefektifan perfusi jaringan ketajaman, kesimetrisan dan
berhubungan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: reaksi
dengan suplai O2 3. Monitor tingkat kesadaran
ke otak menurun Indikator IR ER pasien
4. Catat perubahan pasien dalam
- Tekanan systole 3 5 merespon stimulus
dan diastole 5. Cek gula darah setiap 8 jam
dalam rentang 6. Kolaborasi pemberian anti
yang hipertensi
diharapkan
- Pupil seimbang 3 5
dan reaktif
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ttv
keperawatan 1x 24 jam diharapkan 2. monitor intek dan out put
pertusi renal
jatuh tidak terjadi 3. monitor adanya peningkatan
menurun GFR jvp
4. cek gula darah stiap 8 jam
indikator IR ER 5. cek ureum keratian setelah 3
- TTV dalam 3 5 hari
batas normal 6. rencana hemodialisa
- Ureum
kerainin 2 5
batas normal
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
8

3 Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan 1.Memonitor TTV minimal setiap 2


proses penyakit keperawatan selama 1x 6 jam, jam
diharapkan suhu tubuh klien dalam 2.Kompres klien pada lipatan paha
rentang normal dan aksila
Kriteria hasil: 3. Memonitor pemeriksaan leb
Indikator IR ER 4. Kolaborasi pemberian obat
1.Suhu tubuh 2 5
dan rentang
normal
2. TTV normal 2 5

Ket :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
4 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. identifikasi perilaku dan factor
1x30 menit diharapkan jatuh tidak terjadi yang mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
indikator IR ER 3. Berikan pengawasan yang ketat
- Tidak ada 1 1 terhadap pasien
kejadian
jatuh
- Meminimalk 5 5
an factor
resiko jatuh
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan

IV.Implentasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Senin, 27 mei 2109 18.30 wita senin, 27 mei 2109 19.30 wita
perfusi jaringan 1. Memonitor TTV S:-
serebral Hasil : O
berhubungan Vital Sign: GSC Coma E1V1M1
dengan suplai O2 - TD : 150/70 mmHg - Pupil kiri dan kanan simetris reaksi positif
ke otak menurun - N : 115 x/menit , diameter 2 cm
- RR : 24 x/menit - Terpasang NGT
- T : 38,1 0C
- Spo2 : 99 % dengan NRM - Vital Sign:
15 lpm
9

2. Mengukuran pupil, ketajaman, TD : 130/60 mmHg


kesimetrisan dan reaksi N : 90x/menit
Hasil : RR : 20x/menit
Pupil kiri dan kanan simetris
T : 37,4 0C
reaksi positif , diameter 2 cm
Spo2 : 99 % NRM 15 lpm
3. Memonitor tingkat kesadaran GDS 115
pasien
Hasil : A :Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
Kesadaran samnolen COMA serebral belum teratasi
GCS E1V1M1 Indikator IR ER

4. cek gula darah stiap 8 jam - Tekanan systole 3 3


hasil : pemeriksaan gds 115 dan diastole
5. Mencatat perubahan pasien dalam dalam rentang
merespon stimulus yang
6. Kolaborasi pemberian anti diharapkan
hipertensi - Pupil seimbang 3 3
dan reaktif

P:
1. Monitor TTV
2. Monitor ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor tingkat kesadaran pasien
4. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
5. Cek gula darah setiap 8 jam
6. Kolaborasi pemberian anti hipertensi
2 ketidak efektifan 1. Monitor ttv S.-
pertusi renal hasil O
menurun GFR - TD : 150/70 mmHg GSC COMA E1V1M1
- N : 115 x/menit - Pupil kiri dan kanan simetris reaksi positif
- RR : 24 x/menit , diameter 2 cm
- Vital Sign:
- T : 38,1 0C
- Spo2 : 99 % dengan NRM TD : 130/60 mmHg
15 lpm N : 87x/menit
- GDS 115 RR : 20x/menit
2. monitor intek dan out put T : 37,4 0C
hasil : Spo2 : 99 % NRM 15 lpm
urin 700 cc
GDS : 115
ngt 100 cc
3. monitor adanya peningkatan jvp
hasil A : ketidak efektifan pertusi renal menurun
tidak ada peningkatan jvp GFR belum teratasi
4. cek gula darah stiap 8 jam indikator IR ER
hasil GDS 115 - TTV dalam 3 3
5. rencana hemodialisa batas normal
hasil pasien hemodialisa - Ureum
10

kerainin 2 2
batas normal

P:
1. Monitor ttv
2. monitor intek dan out put
3. cek gula darah stiap 8 jam
3 Hipertermia b.d 1. Memonor TTV S
proses penyakit - Akral pasien teraba panas O
- Pasien tampak pucat  Pasien coma GCS 3
- Leokosit 15.000  Akral pasien teraba panas
- Hb : 11,0 gr/dl  Pasien tampak pucat
- GDS :115  Leokosit 15.000
- Vital Sign:  Hb : 11,0 gr/dl
- TD : 150/70 mmHg  GDS :115
- N : 115 x/menit
 TTV
- RR : 24 x/menit
TD : 130/60 mmHg
N : 87x/menit
- T : 38,1 0C
- Spo2 : 99 % dengan NRM RR : 20x/menit
15 lpm T : 37,4 0C
Spo2 : 99 % NRM 15 lpm
2.mengompres klien pada lipatan GDS : 115
paha dan aksila A : Hipertermi b.d proses penyakit belum
Hasil teratasi
Perawat mengompres klien dengan
Indikator IR ER
air biasa
1.Suhu tubuh 2 2
3.Memonitor pemeriksaan leb
dan rentang
Hasil
normal
Leokosit 14,700/ mm3
2. TTV normal 2 2
4. Kolaborasi pemberian obat
P : Lanjutkan intervensi 1-4
1.Memonitor TTV minimal setiap 2 jam
2.Kompres klien pada lipatan paha dan aksila
3. Memonitor pemeriksaan leb
4. Kolaborasi pemberian obat
4 Resiko Jatuh 1. Mengidentifikasi perilaku dan Faktor resiko :
factor yang mempengaruhi jatuh - Riwayat jatuh
Hasil : - Penurunan kesadaran
Faktor perilaku yang dapat - Gangguan mobilitas
mempengaruhi jatuh yaitu adanya A : Resiko jatuh tidak terjadi
riwayat jatuh pada pasien, dan indikator I ER
kelemahan ektermitas akibat R
penurunan kesadaran - Tidak ada 1 1
2. Mengunci bed pasien kejadian jatuh
Hasil - Meminimalkan 5 5
pengaman pada bed pasien selalu factor resiko
terpasang jatuh
3. Memberikan pengawasan yang P : Lanjutkan intervensi 1-3
ketat terhadap passion
11

1. identifikasi perilaku dan factor yang


mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
3. Berikan pengawasan yang ketat terhadap
passion

V. Catatan Perkembangan
No Hari/Tgl Dx Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
1 Selasa, Resiko S:-
28-05-2019 Ketidakefektifan O
perfusi jaringan - Coma E1V1M1
serebral - Pupil kiri dan kanan simetris reaksi positif , diameter 2 cm
- GDS 148
TD : 150/80 mmHg
N : 118x/menit
RR : 23x/menit
T : 37,9 0C
Spo2 : 99 % NRM 15 lpm
A :Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Indikator IR ER
- Tekanan systole 3 3
dan diastole
dalam rentang
yang diharapkan
- Pupil seimbang 3 3
dan reaktif
P:
1. Rencana pendah ruangan camar
2. KIE Keluarga
3. Ambulasi pasien dengan brangkar
4. Monitor TTV
5. Monitor tingkat kesadaran pasien
6. Cek gula darah setiap 8 jam
7. Kolaborasi pemberian anti hipertens
2 ketidak efektifan S.-
pertusi renal O
menurun GFR - Coma E1V1M1
- Pupil kiri dan kanan simetris reaksi positif , diameter 2 cm
GDS 148
TD : 150/80 mmHg
N : 118x/menit
RR : 23x/menit
T : 37,9 0C
Spo2 : 99 % NRM 15 lpm

A : ketidak efektifan pertusi renal menurun GFR


indikator IR ER
- TTV dalam 3 4
batas normal
- Ureum
12

kerainin 2 3
batas normal

P : lanjutkan intervensi 1-4


1. Rencana pendah ruangan camar
2. KIE Keluarga
3. Ambulasi pasien dengan brangkar
4. Monitor TTV
5. monitor intek dan out put
6. cek gula darah stiap 8 jam
7. cek ureum keratian haari kamis
8. tanjutkan terapy obat
9. kolaborasi dokter
3 Hipertermia b.d S
proses penyakit O
 Pasien coma GCS 3
 Akral pasien teraba panas
 Pasien tampak pucat
 Leokosit 15.000
 Hb : 11,0 gr/dl
 GDS :148
 TTV
TD : 150/80 mmHg
N : 118x/menit
RR : 23x/menit
T : 37,9 0C
Spo2 : 99 % NRM 15 lpm
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.Suhu tubuh 2 1
dan rentang
normal
2. TTV normal 3 3

P : Lanjutkan intervensi 1-4


1.Memonitor TTV minimal setiap 2 jam
2.Kompres klien pada lipatan paha dan aksila
3. Memonitor pemeriksaan leb
4. Kolaborasi pemberian obat
3 Resiko jatuh Faktor resiko :
- Riwayat jatuh
- Penurunan kesadaran
- Gangguan mobilitas
A : Resiko jatuh tidak terjadi
indikator IR ER
- Tidak ada kejadian 1 1
jatuh
- Meminimalkan 5 5
factor resiko jatuh
13

P : Lanjutkan intervensi 1-3


1. Rencana pindah ruangan
2. Ambulasi pasien mengunakan brangkar
3. KIE keluarga
4. identifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhi jatuh
5. Kunci bed pasien
6. Berikan pengawasan yang ketat terhadap pasien