“ dr. Hj. Ldya Agustina “ “ dr. Hj.

Ldya Agustina “
SIP : 5. 1. 0114 / 10. 09. PI SIP : 5. 1. 0114 / 10. 09. PI

PRAKTEK UMUM PRAKTEK UMUM

Jl. Raya Semambung RT 03 RW 02 No. 129 Jl. Raya Semambung RT 03 RW 02 No. 129
Kec.Wonoayu Kab. Sidoarjo Kec.Wonoayu Kab. Sidoarjo

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

Umur : ………………………………………………… Umur : …………………………………………………

Alamat : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………

Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ……….. Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ………..

( …………………………….) hari. ( …………………………….) hari.

Terhitung mulai tanggal…………………………. Sampai dengan Terhitung mulai tanggal…………………………. Sampai dengan
tanggal ………………………………. tanggal ……………………………….

Demikian harap maklum. Demikian harap maklum.

…………………., …………… 20… …………………., …………… 20…

( Dr. Hj. Ldya Agustina ) ( Dr. Hj. Ldya Agustina )