SA ELEMEN PENILAIAN POKJA PELAYANAN ANESTESI BEDAH TAHUN 2019

ELEMEN NO SKOR
PENILAIAN TELUSUR KENYATAAN / KENDALA

EP. 1 1 Regulasi tentang pelayanan anestesi, ADA 10

sedasi moderat dan dalam

EP. 2 1 Regulasi tentang: 10

1. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam ADA 5
dan terintegrasl di seluruh tempat pelayanan di rumah sakit. 0
2. Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam disertal uraiang tugas, tanggung jawab
dan wewenang serta rencana kegiatan.
2 Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab BELUM ADA / BELUM MENGERTI 10
pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan 5
wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud dan 0
tujuan (KKS 2.3 EP 3)
3 Bukti penanggungjawab pelayanan anestesi melaksanakan PMKP BELUM ADA / BELUM MENGERTI 10
pelayanan anestesi dan sedasi 5
0
2.1 1 Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan BELUM ADA / BELUM MENGERTI 10
insiden keselamatan pasien dalam pelayanan anestesl, sedasi 5
moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1 0
2 Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi BELUM ADA / BELUM MENGERTI 10
dan pra anestesi, berupa analisls data, termasuk kepatuhan 5
terhadap standar 0
3 Bukti monitoring dan evaluasi konversi tlndakan dari BELUM ADA / BELUM MENGERTI 10
lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk 5
0
4 Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan BELUM ADA / BELUM MENGERTI 10
pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan 5
program PMKP RS 0

EP 3 1 Regulasi tentang pe1ayanan sedasi yang seragam di semua ADA 10

 tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3 0
2 Bukti dokumentasi petaksanaan sedasi ADA 10
5
0
3 Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan BELUM ADA 10
sedasi 5
4 Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk BELUM ADA 10
memberikan bantuan hidup lanjut (advance} selama tindakan 5
sedasi dilakukan 0

3.1 1 Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang BELUM MENGERTI 10
melakukan sedasi 5
0
2 Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yangmelakukan BELUM MENGERTI 10
monitoring sedasi 5
0
3 Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) (D) BELUM MENGERTI 10
5
0

3.2 1 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan ADA 10
konsep IAR sesuai PPK (D) 5
0
2 Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf ADA 10
anestesi yang kompeten sesuai PPK (D) 5
0
3 Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK (D) ADA 10
5
0

3.3 1 Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan ADA 10

alternatif tindakan sedasi (D) 5
0
2 Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca 10
tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 (D) 5
0
 3 Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 (D) 10
5
0

EP.4 1 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan ADA 10
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK (D) 5
0
2 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan ADA 10
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK (D) 5
4.1 1 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan ADA 10
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK (D) 5
0
2 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan ADA 10
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK (D) 5
0

EP.5 1 Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan dan ADA 10

didokumentasikan meliputi: 1) Teknik anestesiObat anestesi, 5
dosis dan rute. (R) 0
2 Bukti dalam rekam medis tentang:(D) ADA 10
1) Teknik anestesi 5
2) Obat anestesi, dosis dan rute 0
3 Bukti dalam rekam medis tercantum dokter speslalis anestesi 10
dan penata anestesl (D) 5
0

5.1 1 Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan ADA 10

alternatiftindakan anestesi, termasuk konversi dari regional ke 5
general. (D) 0
2 Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca ADA 10
tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 (D) 5
0
3 Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memeberikan 10
edukasi dan mendokumentasikanny (R) 5
0
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 (D)
EP.6 1 Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan operasi (R) ADA 10
5
0
2 Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis ADA 10
pasien yang sesuai dengan PPK (D) 5
0

3 Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status fiologis ADA 10

pasien yang sesuai dengan PPK (D) 5
0

6.1 1 Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan (R) ? 10

5
0
2 Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang ADA 10
pemulihan dan saat dipindahkan (D) 5
0
3 Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa ADA 10
pemulihan pasca anestesi sesuai PPK (D) 5
0

EP.7 1 Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen ADA 10

pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk EP 2 dan 3 (R) 5
0
2 Bukti dalam rekam medis memuat: (D) ADA 10
1) diagnosis pra operasi 5
2) Rencana operasi 0
3) Dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) sebetum operasi
dimulai.

7.1 1 Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan ADA 10

aiternatiftindakan bedah, termasuk kemunglcinan perluasan 5
operasi. (D) 0
2 Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan BELUM ADA 10
alternatif penggunaan darah dan produk darah. 5
0
3 Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan ADA 10
 tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi (D) 5
0
7.2 1 Regulasl tentang laporan operasi yang memuat sekurang- ADA 10
kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP3 (R) 5
0
2 Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai ADA 10
regulasi (D) 5
0
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat BELUM ADA 10
laporan operasi sesuai regulasi 5
0

7.3 1 Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang meliputi: ADA 10
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter penanggung jawab 5
pelayanan (DP JP). Bila didelegasikan harus dilakukan 0
verifikasi ®
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
2 Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan BLUM ADA/DALAM PROSES PEMBUATAN 10
pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam (D) 5
0
3 Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana asuhan ADA 10
pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, PPA 5
lainya sesuai kebutuhan pasien. 0

4 Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah ADA 10

dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, 5
keperawatan, dan l'PA !ainnya sesuai kebutuhan kebutuhan 0
pasien
7.4 1 Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal BELUM ADA 10
yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan, 5
termasuk bila dilakukan penarikan kembali (R) 0
2 Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah Sakit BELUMADA 10
(D) 5
0
3 Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan BELUM ADA 10
kembali implan (D) 5
0
4 Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi BELUM ADA 10
 penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien 5
di RS lain (D) 0
EP. 8 1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat BELUM ADA 10
dilaksanakan (R) 0

8.1 1 Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan pelaporan ELUM ADA 10
insiden keselamatan pasien dalam pelayanan bedah, sesuai 5
TKRS 11 EP 1 (R) 0
2 Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah(D) ADA 10
5
0
3 Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi ADA 10
operasi (D) 5
0
4 Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety ADA 10
check list, termasuk pada pemasangan implan (D) 5
0
5 Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan BLM ADA 10
post operasl (D) 5
0
6 Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan BLUM ADA 10
pasien dalam pelayanan bedah sudah diintegrasikan dengan 5
program PMKP RS (D) 0
PELAYANAN ANESTESI BEDAH TAHUN 2019

SKOR EP