SUPERVISI

KEGIATAN AWAL TAHUN PELAJARAN

SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a B c d e f g h i
A. Rapat Kerja Awal Tahun Pelajaran
1. Kegiatan rapat kerja awal tahun pelajaran
2. Materi dan tujuan rapat
3. Daftar hadir rapat
4. Notulen rapat
5. Hasil akhir rapat kerja
Jumlah Skor A
B. Penerimaan Siswa Baru
1. Petunjuk teknis dan persyaratan pendaftaran
2. Panitia dan uraian tugas
3. Seleksi PSB
4. Rasio jumlah siswa dan jumlah kelas sesuai ketentuan
5. Administrasi PSB
Jumlah Skor B
C. Masa Orientasi Siswa (MOS)
1. Pedoman teknis pelaksanaan MOS
2. Panitia dan uraian tugas
3. Jadwal kegiatan
4. Materi kegiatan sesuai dengan ketentuan
5. Laporan kegiatan MOS
Jumlah Skor C
D. Persiapan Awal Proses Belajar Mengajar (PBM)
1. Pembagian tugas mengajar/tambahan dan jadwal
mengajar
2. Daftar siswa per kelas
3. Organisasi kelas
4. Kalender pendidikan
5. Perangkat pembelajaran
Jumlah Skor D
E. Pelaksanaan PBM pada minggu pertama
1. Pelaksanaan PBM (semua tingkatan)
2. Tingkat kehadiran guru
3. Tingkat kehadiran siswa
4. Pelaksanaan PBM mulai jam pertama s/d jam terakhir
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

1
 SUPERVISI ADMINISTRASI
KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN (KTSP)
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a B c d e f g h I
A. KTSP Dokumen I
1. Panduan penyusunan KTSP
2. Permendiknas No. 22 Th. 2006 Tentang Standar Isi
3. Permendiknas No. 23 Th. 2006 Tentang Standar Kelulusan
4. Permendiknas No. 20 Th. 2006 Tentang Standar Penilaian
5. Dokumen I KTSP dan Regulasi – regulasi
Jumlah Skor A
B. KTSP Dokumen II
1. Silabus tiap Mata Pelajaran dan Mulok
2. RPP tiap Mata Pelajaran dan Mulok
3. Rencana Kegiatan Pengembangan diri
4. Program Bimbingan dan Konseling
5. Program Kegiatan Ektra Kurikuler
Jumlah Skor B
C. Kelengkapan Dokumen Pembelajaran
1. Program Tahunan/Semester/RPE/Jurnal
2. Kalender Pendidikan
3. Daftar Nilai (Kognitif, Afektif dan Psikomotor)
4. Analisis ulangan harian
5. Bank soal
Jumlah Skor C
D. Pendukung Pembelajaran
1. Buku pegangan dan penunjang guru
2. Buku penunjang siswa
3. Media pembelajaran
4. Alat pembelajaran
5. Ruang kelas
Jumlah Skor D
E. Data Perkembangan Hasil Belajar
1. Grafik target kurikulum dan daya serap tiap mapel
2. Grafik ketuntasan hasil belajar tiap mata pelajaran
3. Grafik pekembangan nilai ujian sekolah tiap tahun
4. Grafik perkembangan nilai ujian nasional tiap tahun
5. Grafik perkembangan kelulusan tiap tahun
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

2
 SUPERVISI
ADMINISTRASI KETENAGAAN
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a B c d e f g h i
A. Administrasi Kepala Sekolah
1. SK Pembagian Tugas
2. Program kerja kepala sekolah
3. Program Supervisi Akademik
4. Program Supervisi Manajerial
5. Jurnal kegiatan
Jumlah Skor A
B. Administrasi Tenaga Pendidik (Guru)
1. SK Pembagian Tugas
2. Daftar hadir
3. Data pembagian tugas
4. Jadwal mengajar
5. Jurnal mengajar
Jumlah Skor B
C. Administrasi Tenaga Kependidikan (Pegawai)
1. SK Pembagian Tugas
2. Diskripsi pembagian tugas
3. Daftar hadir
4. Jurnal kegiatan
5. Papan informasi
Jumlah Skor C
D. File Data Kepegawaian
1. Daftar riwayat pekerjaan
2. SK Pertama s/d SK Terakhir
3. Ijazah Sekolah Dasar s/d Pendidikan Terakhir
4. Sertifikat/STTPL/Tanda Penghargaan (sejenis)
5. DP3 Pertama s/d DP3 Terakhir
Jumlah Skor D
E. Pendataan Kantor
1. Daftar Urutan Kepangkatan (DUK)
2. Data Mutasi Kepangkatan
3. Data perkembangan siswa
4. Daftar peningkatan mutu ketenagaan
5. Papan informasi ketenagaan
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

3
 SUPERVISI ADMINISTRASI
SARANA PRASARANA
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a B c d e f g h i
A. Ruang Belajar (Kelas)
1. Rasio luas ruang belajar dengan jumlah siswa
2. Standar ruang belajar
3. Kelengkapan sarana/prasarana
4. Kondisi/situasi ruang belajar
5. Perawatan ruang belajar
Jumlah Skor A
B. Ruang Perpustakaan
1. Rasio luas ruang perpustakaan dengan jumlah siswa/kelas
2. Rasio jumlah siswa dengan jumlah buku
3. Kelengkapan sarana/prasarana perpustakaan
4. Kondisi/situasi ruang perpustakaan
5. Perawatan ruangan
Jumlah Skor B
C. Ruang Laboratorium (IPA/Biologi/Fisika/Kimia/Bahasa/Komputer)/Ketrampilan/Multimedia*)
1. Rasio luas ruangan dengan jumlah siswa
2. Standar ruangan
3. Kelengkapan sarana/prasarana
4. Kondisi/situasi ruangan
5. Perawatan ruangan
Jumlah Skor C
D. Tempat Olah Raga
1. Out door
2. In door
3. Kelengkapan sarana/prasarana
4. Rasio luas tempat olah raga dengan jumlah siswa/kelas
5. Perawatan
Jumlah Skor D
E. Administrasi
1. Sertifikat kepemilikan
2. Buku induk barang
3. Buku golongan barang
4. Buku (pembelian/penerimaan/stok) barang
5. Buku laporan
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )
*) Coret yang tidak dimiliki.

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

4
 SUPERVISI
MANAJEMEN KEPALA SEKOLAH

SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………

ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a B C d e f g h i
A. MPMBS
1. Keterbukaan perencanaan, pelaksanaan dan monev
2. Peningkatan peran serta masyarakat
3. Peningkatan kualitas pembelajaran kontekstual
4. Keterlibatan stakeholder dalam pengelolaan sekolah
5.
Jumlah Skor A
B. Program Kerja/RKS
1. Visi dan misi sebagai dasar penyusunan program kerja
2. Rencana kerja jangka menengah/RKJM (4 tahun)
3. Rencana anggaran kegiatan sekolah/RAKS (1 tahun)
4. RKJM/RAKS memenuhi unsur SMART
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
Jumlah Skor B
C. Supervisi Akademis
1. Program supervise
2. Jadwal supervise
3. Instrumen supervise
4. Pelaksanaan supervise
5. Tindak lanjut
Jumlah Skor C
D. Supervisi Manajerial
1. Program supervise
2. Jadwal supervise
3. Instrumen supervise
4. Pelaksanaan supervise
5. Tindak lanjut
Jumlah Skor D
E. Pembinaan SDM
1. Program pembinaan
2. Jadwal pembinaan
3. Materi pembinaan
4. Pelaksanaan pembinaan
5. Tindak lanjut pembinaan
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

5
 SUPERVISI
ADMINISTRASI SEKOLAH
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a B C d e f g h i
A. Tata Usaha
1. Struktur organisasi lembaga
2. Program kerja tata usaha
3. Pembagian tugas dan rincian pembagian tugas
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
5. Tindak lanjut
Jumlah Skor A
B. Administrasi Persuratan
1. Agenda surat masuk/surat keluar
2. Buku ekspedisi
3. Tata arsip
4. Buku tamu
5. Buku notulen rapat
Jumlah Skor B
C. Aministrasi Keuangan
1. Rencana anggaran kegiatan sekolah (RAKS)
2. Buku catatan harian keuangan
3. Buku kas umum
4. Buku kas pembantu
5. Laporan keuangan
Jumlah Skor C
D. Administrasi Perlengkapan
1. Program analisis kebutuhan
2. Buku induk inventaris/buku golongan
3. Penerimaan (pembelian)
4. Buku stok barang
5. Identifikasi invetaris
Jumlah Skor D
E. Administrasi Ketenagaan
1. Program analisis kebutuhan
2. Buku induk kepegawaian
3. File kepegawaian
4. Data kepegawaian
5. Daftar hadir pegawai
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

6
 SUPERVISI
ADMINISTRASI KEUANGAN
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………

Skor Perolehan Jumlah

No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a B c d e f g h i
A. RAKS
1. Keterlibatan stakeholder dalam penyusunan RAKS
2. Sumber dana
3. Penggunaan dana
4. RAKS memenuhi unsur SMART
5. Keabsahan RAKS
Jumlah Skor A
B. Administrasi Keuangan
1. Rencana anggaran kegiatan sekolah (RAKS)
2. Buku catatan harian keuangan
3. Buku kas umum
4. Buku kas pembantu
5. Laporan keuangan
Jumlah Skor B
C. Pengawasan Keuangan
1. Penyimpanan uang tunai
2. Rekening bank
3. Pemegang kunci brankas
4. Pemegang rekening bank
5. Pemeriksaan pembukuan
Jumlah Skor C
D. Pemeriksaan Keuangan
1. Pemeriksaan rutin tiap bulan
2. Cross cek pembukuan dan saldo tunai/bank
3. Pemeriksaan rutin tiap tiga bulan
4. Cross cek pembukuan dan saldo tunai/bank
5. Tindak lanjut hasil pemeriksaan
Jumlah Skor D
E. Pelaporan Keuangan
1. Laporan rutin pembukuan tiap bulan
2. Bukti fisik (kelengkapan dan keakuratan)
3. Laporan rutin tiap akhir tahun anggaran
4. Bukti fisik (kelengkapan dan keakuratan)
5. Ketepatan waktu pelaporan
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

7
8
 SUPERVISI
PELAKSANAAN PROSES BELAJAR MENGAJAR TIAP SEMESTER
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a b c d e f g h i
A. Persiapan PBM
1. Prota/promes/RPE
2. Silabus
3. RPP
4. Media dan alat pembelajaran
5. Sumber belajar
Jumlah Skor A
B. Pelaksanaan PBM
1. Kegiatan Awal(Motivasi,Apersepsi)
2. Kegiatan inti:
a.Strategi pembelajaran
b.Pemanfaatan media/alat pelajaran
3.Penutup
Jumlah Skor B
C. Penilaian
1. Assesment berimbang
2. Soal terbuka
3. Soal berlevel tinggi
4. Rubrik penilaian
5. Refleksi/Umpan balik
Jumlah Skor C
D. Analisis dan Tindak Lanjut
1. Analisis ketuntasan
2. Pembelajaran remedial
3. Pembelajaran pengayaan
4. Penilaian remidial
5. Penilaian pengayaan
Jumlah Skor D
E. Kendali Mutu PBM
1. Tim kendali mutu
2. Evaluasi mutu pembelajaran
3. Analisis kualitas soal
4. Peningkatan mutu pembelajaran
5. Supervisi pembelajaran
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

9
 SUPERVISI ADMINISTRASI
PERPUSTAKAAN SEKOLAH
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a b c d e f g h i
A. Fasilitas Perpustakaan
1. Kapasitas ruangan
2. Tempat buku
3. Tempat membaca
4. Penataan ruangan
5. Papan informsi
Jumlah Skor A
B. Pengelolaan Perpustakaan
1. Program kerja
2. Petugas pengelola
3. Peraturan/tata tertib
4. Tingkat keterpakaian
5. Teknis pengelolaan
Jumlah Skor B
C. Koleksi Perpustakaan
1. Buku pelajaran
2. Buku Fiksi
3. Buku Non Fiksi
4. Kamus dan sejenisnya
5. Kepustakaan maya
Jumlah Skor C
D. Administrasi Perpustakaan
1. Buku induk perpustakaan
2. Buku pengadaan
3. Buku peminjam/catatan pengunjung
4. Kartu anggota
5. Katalog dan kartu sirkulasi
Jumlah Skor D
E. Kondisi Umum Perpstakaan
1. Kebersihan dan perawatan
2. Sirkulasi udara
3. Penerangan
4. Waktu pelayanan
5. Ketenangan ruang baca
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

10
 SUPERVISI
BIMBINGAN DAN KONSELING
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a B c d e f g h i
A. Guru Pembimbing
1. Kelayakan sesuai dengan latar belakang pendidikan
2. Rasio jumlah guru pembimbing dengan jumlah siswa
3. Intensitas layanan
4. Layanan bimbingan kelompok terjadwal
5. Berfungsi pada in put, proses dan out put
Jumlah Skor A
B. Ruangan dan perlengkapan
1. Luas ruangan dan ketersediaan pelengkapan
2. Ruang konseling individu
3. Ruang konseling kelompok
4. Ruang tamu
5. Kebersihan dan perawatan
Jumlah Skor B
C. Administrasi Bimbingan dan Konseling
1. Program kerja
2. Peraturan/tata tertib
3. Buku pribadi siswa
4. Buku layanan kasus
5. Dokumen pribadi siswa
Jumlah Skor C
D. Kegiatan Layanan Bimbingan dan Konseling
1. Layanan informasi dan layanan orientasi
2. Layanan bimbingan sosial, pribadi, belajar, dan karir
3. Layanan konseling individu dan kelompok
4. Layanan home visit
5. Konferensi kasus dan alih tangan
Jumlah Skor D
E. Hasil Bimbingan dan Konseling
1. Peta kasus, peta kelas dan peta siswa
2. Peta tamatan
3. Data/grafik layanan
4. Analisis hasil layanan
5. Laporan hasil layanan
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

11
 SUPERVISI
ADMINISTRASI KESISWAAN
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a b c d e f g h i
A. Administrasi Kesiswaan
1. Dokumen PSB
2. Buku induk dan buku klaper
3. Buku mutasi
4. Arsip fotocopy STTB/Ijasah
5. Data perkembangan siswa
Jumlah Skor A
B. Data Siswa
1. Data statistik perkembangan siswa tiap tahun
2. Data kohort
3. Data dan grafik nilai in put siswa
4. Data dan grafik nilai out put siswa
5. Data dan grafik nilai ujian sekolah dan ujian nasional
Jumlah Skor B
C. Data Pelaksanaan Tata Tertib Siswa
1. Daftar hadir siswa
2. Analisis tingkat kehadiran siswa
3. Data pelanggaran siswa
4. Data kepatuhan siswa
5. Grafik perbandingan tingkat kepatuhan dan pelanggaran
Jumlah Skor C
D. Data Out Siswa
1. Grafik tingkat kelulusan
2. Grafik out come
3. Grafik perkembangan kelulusn
4. Dokumen copy STTB/Ijasah
5. Dokumen copy Danun
Jumlah Skor D
E. OSIS
1. Stuktur organisasi
2. Susunan pengurus
3. Program kerja
4. Pelaksanaan kegiatan
5. Grafik prestasi siswa
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

12
 SUPERVISI ADMINISTRASI
LINGKUNGAN SEKOLAH DAN HUMAS
SEKOLAH SMP/SMA/SMK : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
NAMA KEPALA SEKOLAH : …………………………………………………
HARI/TANGGAL : …………………………………………………
Skor Perolehan Jumlah
No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a b c d e f g h i
A. Keamanan dan Ketertiban
1. Pagar sekolah
2. Keamanan sekolah
3. Ketertiban sekolah
4. Disiplin warga sekolah
5. Suasana kerja
Jumlah Skor A
B. Kebersihan dan Kesehatan
1. Ruang dan lingkungan
2. Alat kebersihan dan tempat sampah
3. Sirkulasi udara dan penerangan
4. Kamar kecil, sanitasi dan air bersih
5. Saluran air dan pengelolaan limbah
Jumlah Skor B
C. Keindahan dan Kerindangan Sekolah
1. Gedung dan halaman sekolah
2. Penataan ruangan
3. Lingkungan bersih
4. Taman sekolah
5. Penghijauan
Jumlah Skor C
D. Hubungan dan Kerjasama antar Warga Sekolah
1. Hubungan kekeluargaan antar warga sekolah
2. Keterbukaan warga sekolah
3. Situasi dan kondisi sekolah konduksif
4. Kegiatan kekeluargaan
5. Tingkat partisipatid warga sekolah
Jumlah Skor D
E. Kerjasama dengan Masyarakat
1. Aktif pada kegiatan sosial masyarakat
2. Koordinasi dan komunikasi dengan orang tua siswa
3. Kerjasama dengan lingkungan terkait
4. Kerjasama dengan instansi terkait
5. Kerjasama dengan dunia usaha dan industri
Jumlah Skor E
Jumlah Skor ( A + B + C + E )

Skor Perolehan : ………

Grade :
( ) A = 81 – 100
( ) B = 61 – 80
( ) C = 41 – 60
( ) D = 21 – 40
( ) E = 01 – 20

Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

13
 SUPERVISI PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN
ULANGAN SEMESTER/ULANGAN KENAIKAN KELAS

SEKOLAH SMP/SMA/SMK : ……………………………… Status : Negeri/Swasta*

ALAMAT SEKOLAH : ……………………………… Jenjang Akreditasi: A/B/C*
NAMA KEPALA SEKOLAH : ………………………………
HARI/TANGGAL : ………………………………

No Kelas SMP SMA SMK Keterangan

L P ∑ L P ∑ L P ∑
1. VII
2. VIII
3. IX
4. X
5. XI
6. XII

Skor Perolehan Jumlah

No. Aspek/Kegiatan 0 1 2 3 4 5 Skor
a b c d e f g h i
1. Susunan Panitia Ulangan Semester/UKK beserta tugasnya
2. Jadwal ulangan Semester
3. Jadwal pengawas ruang
4. Penyebaran butir soal
5. Kisi-kisi soal Ulangan Semester
6. Kartu soal
7. Naskah Soal sudah mengandung Stimulus
8. Menyusun pedoman penskoran/Tabel Nilai
9. Kerahasiaan dan keamanan soal
10. Tata tertib peserta dan Pengawas Ruang
11. Pengolahan nilai raport
12. Buku Program pelaksanaan ulangan
Jumlah Skor

Nilai Perolehan : ………

Grade :
5= (Baik Sekali) A = 91 – 100
4= (Baik) B = 80 – 90
3= (Sedang) C = 70 – 79
2= (Kurang) K = 50 – 69
1= (Kurang Sekali)KS = < 50

Probolinggo,
Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

14
 DATA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL TAHUN ....................
SMP/SMA/SMK
A. 1. Nama Sekolah : ................................................................ S t a t u s : Negeri/Swasta*
2. A l a m a t : ................................................................ Jenjang Akreditasi: A/B/C*
3. Nama Kepala Sekolah : .................................................................
B. DATA PESERTA
No Keadaan SMP SMA/SMK Jumlah Keterangan
Peserta L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1. Terdaftar
2. Tidak Hadir
3. Hadir
4. Yang
Menggabung
C. DATA HASIL PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
Aspek yang dinilai Tidak Ada Rentang Nilai yang Keterangan
ada Baik Kurang Skor diperoleh
A.Persiapan dan administrasi Ujian 64 Nilai :
1.Sekretariat Penyelenggara 0–4 Kurang
2.Cara penyimpanan soal 0–4 Sekali(Ks) :
3.Program Pelaksanaan UKK,UN < 50
a.Kepanitiaan beserta rincian 0–6 Kurang (K):
tugas 50 – 69
b.SK Penguji UKK dan Pengawas Sedang (S)
Ruang 70 – 79
c.Jadwal Penguji UKK dan 0–4 Baik (B):
Pengawas Ruang 80 - 90
d.Tata Tertib peserta dan Pengawas 0–6 Baik
e.Nomor Ruang 0–4 sekali(A):
f.Nomor Peserta 0–4 91 – 100
g.Daftar Nama Peserta 0–4
h.Denah Sekolah /Ruang 0–4
i.Denah Tempat Duduk 0–4
j.Tanda Bel 0–4
k.Berita Acara Penyelenggaraan 0–4
l. Daftar Hadir Peserta 0–4
m.Daftar Hadir Pengawas 0–4
n.Kreteria Pelulusan 0–4
B.Pelaksanaan Ujian 28
1.Kepala Sekolah berada di tempat 0–4
2.Panitia siap ditempat 0–4
3.Bukti serah terima naskah 0–4
UN/LJK
4.Satu Ruang 2 Pengawas 0–4
5.Ada Pengawas cadangan 0–4
6.Pengaturan bangku sesuai POS 0–4
7.Kebersihan tempat ujian 0–4
Jumlah Skor 92

D.PEMBINAAN LAIN YANG DIBERIKAN

Nilai yang diperoleh : ------ X 100 = Nilai Kualitatif : ..............................

92
Probolinggo, .....................................
Kepala Sekolah Pemantau/Penilai

............................................ Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ................................... NIP. NIP. 19591111 198603 1 010

15
 DATA HASIL PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
PELAKSANAAN UJIAN PRAKTEK DAN UJIAN SEKOLAH TAHUN ………
SMP/SMA/SMK
A. 1. Nama Sekolah : .............................................................. S t a t u s : Negeri/Swasta*
2. A l a m a t : .............................................................. Jenjang Akreditasi: A/B/C*
3. Nama Kepala Sekolah : ...............................................................
B. DATA PESERTA
N Keadaan Peserta SMP SMA/SMK Jumlah Keterangan
o L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1. Terdaftar:
a.Penyelenggara
b.Penggabung
2. Tidak Hadir
3. Hadir

C. DATA HASIL PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

Tidak Ada Rentang Nilai yang Keterangan
Aspek yang dinilai ada Baik Kurang Skor diperoleh
A.Persiapan dan administrasi Ujian 68 Nilai :
1.Sekretariat Penyelenggara 0–3 Kurang
2.Rencana Kegiatan 0–3 Sekali(Ks) :
3.SK Tentang Kepanitiaan < 50
[Panitia(Permen,POS,Domnis), 0–7 Kurang (K):
Uraian Tugas Penyusun soal dan 50 – 69
Pengawas US] Sedang (S)
4.Jadwal Pengawas Ruang 0–3 70 – 79
5.Tata Tertib peserta dan Pengawas 0–4 Baik (B):
6.Nomor Ruang 0–3 80 - 90
7.Daftar Nama Peserta 0–3 Baik
8.Denah Sekolah /Ruang 0–3 sekali(A):
9.Denah Tempat Duduk 0–3 91 - 100
10.Berita Acara Penyelenggaraan 0–3
11.Daftar Hadir Peserta 0–3
12.Daftar Hadir Pengawas 0–3
13.Bukti serah terima Soal/LJU 0–3
13.Penyusunan kisi-kisi soal 0 – 10
14.Master Soal dan Kartu Soal 0–4
15.Kreteria Penskoran/Tabel Nilai 0–4
16.Pedoman Nilai US,NS dan NA 0–3
17.Kreteria Pelulusan 0–3
B.Pelaksanaan Ujian 15
1.Kepala Sekolah berada di tempat 0–3
2.Satu Ruang 2 Pengawas 0–3
3.Ada Pengawas cadangan/Piket 0–3
4.Ada Soal Cadangan 0–3
5.Kebersihan tempat ujian 0–3
C.Ujian Praktek 17
1.Jadwal ujian praktek 0–3
2.Pembuatan Proposal Ujian Praktek 0–8
3.Pelaksanaan ada daftar hadir 0–3
4.Daftar Nilai 0–3
Jumlah Skor
D.PEMBINAAN LAIN YANG DIBERIKAN

Jumlah Nilai yang diperoleh : .................... Nilai Kualitatif : ..............................

Probolinggo, .....................................
Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

............................................ Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ................................... NIP. 19591111 198603 1 010

16
 DATA HASIL MONITORING
PELAKSANAAN UAS/UKK TAHUN PELAJARAN ………..
SMP/SMA/SMK
A. 1. Nama Sekolah : ................................................................ S t a t u s : Negeri/Swasta*
2. A l a m a t : ................................................................ Jenjang Akreditasi: A/B/C/Belum*
3. Nama Kepala Sekolah : .................................................................
B. DATA PESERTA
N Kelas SMP SMA SMK Keterangan
o L P ∑ L P ∑ L P ∑
1. VII
2. VIII
3. IX
4. X
5. XI
6. XII
J U M LAH
C. DATA HASIL PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
ASPEK YANG DINILAI Tidak Ada Rentang Nilai Keterangan
ada Baik Kurang nilai yang
diperoleh
A.KELENGKAPAN 68 Nilai :
ADMINISTRASI Kurang
1.Buku Panduan Penyelenggaraan 0–4 Sekali(Ks) :
2.Tata tertib pengawas ruang 0–4 < 50
3.Tata tertib peserta ulangan 0–4 Kurang (K):
4.Daftar hadir pengawas ruang 0–4 50 – 69
5.Daftar hadir peserta 0–4 Sedang (S)
6.Nomor Peserta/Kartu Peserta 0–4 70 – 79
7.Nomor Peserta Di Bangku 0–4 Baik (B):
8.Denah Sekolah /Ruang 0–4 80 - 90
9.Denah Tempat Duduk 0–4 Baik sekali(A):
10.Tanda Bel 0–4 91 - 100
11.Berita Acara Penyelenggaraan 0–4
12.Daftar Hadir Peserta 0–4
13.Daftar Hadir Pengawas 0–4
14.Jadwal Ulangan UAS/UKK 0–4
15.Jadwal Pengawas Ruang 0–4
16.KriteriaPenilaian/Tabel Nilai 0–4
17.Rumus Nilai Raport 0–4
B.PENGORGANESASIAN 32
1.Kepala Sekolah berada di tempat 0–4
2.SK Panitia Penyelenggara 0–4
3.Uraian Tugas Panitia 0–4
4.Satu Ruang 2 Pengawas 0–4
5.Ada Pengawas cadangan 0–4
6.Kebersihan tempat ujian 0–4
7.Rencana Pembiayaan :
a.Sumber Dana dari ………. 0–4
b.Rincian Penggunaan Biaya 0–4
Jumlah Skor

D.PEMBINAAN LAIN YANG DIBERIKAN

Jumlah skor yang diperoleh : .................... Nilai Kualitatif : ..............................

Probolinggo, .....................................
Kepala Sekolah Pemantau/Penilai

............................................ Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ................................... NIP. 19591111 198603 1 010

INSTRUMEN SUPERVISI PASCA LIBUR HARI RAYA/SEMESTER

17
 1. Hari/Tanggal : ……………………………………...
2. Nama Sekolah : ...................................................................
3. Nama Kepala Sekolah : ...................................................................
4. Kehadiran
No Guru/Karyawan L P Jumlah Presensi Keterangan

1. Guru :

a.Guru Tetap

b.Guru Tidak Tetap

2. Karyawan :

a.Karyawan Tetap

b.Karyawan Tidak Tetap

Jumlah

3. Guru mendapat TPP

5. Kegiatan Sekolah : ...............................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6. Catatan : .............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
7. Tindak Lanjut : ...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Probolinggo, ........................................
Kepala Sekolah Pengawas /Pemantau

.......................................... Drs. Suhardjanto,MM

NIP. ………………………...... NIP. 195911111986031010

18