INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA

KEPALA SMK SWASTA

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BONDOWOSO
TAHUN 2020

NAMA KEPALA SEKOLAH :

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
TANGGAL PENILAIAN :

Tidak Ada
NO DOKUMEN BUKTI FISIK Ada Sebagian/ Sesuai/
Tdk Lengkap Lengkap
NILAI 0 1 2
I Rencana Kegiatan 1 Visi Misi Sekolah
Sekolah (RKS) 2 EDS
3 RKJM
4 RKT
5 RKAS
II Perangkat Mengajar 6 Kalender Pendidikan
7 RPE/RME
8 Jadwal Pelajaran
9 Jadwal Mengajar
10 Silabus
11 Telaah Silabus
12 Prota
13 Promes
14 RPP
15 Jurnal Mengajar
16 Buku Kehadiran Siswa
17 Buku Nilai
III Dokumen KTSP 18 Dokumen I
19 Dokumen II
20 Dokumen III
IV Supervisi Guru 21 SK Tim Supervisi
22 Program Supervisi Guru
23 Jadwal Pelaksanaan Supervisi
24 Laporan Pelaksanaan Supervisi
25 RTL Program Supervisi
V Dokumen Surat Keputusan 26 SK Tugas Tambahan/Waka
27 SK Komite Sekolah
28 SK Komite Sekolah
29 SK TPMP
30 SK PPDB
SK Pembagian Tugas Mengajar
31
32 SK-SK Kepanitiaan
VI Data Guru dan Pegawai 33 SK Pengangkatan
34 Buku Induk Pegawai
35 File Pegawai/Guru
Buku Kehadiran Pegawai/Guru
36
VII Administrasi Persuratan 37 Buku Agenda Surat
38 Arsip Surat Keluar/Masuk
39 Buku Tamu
VIII Data Kesiswaan 40 Buku Daftar Hadir Siswa
41 Buku Rapor
42 Buku Induk Siswa
43 Buku Prestasi Siswa/Sekolah
JUMLAH

Tidak Ada
NO DOKUMEN BUKTI FISIK Ada Sebagian/ Sesuai/
Tdk Lengkap Lengkap
NILAI 0 1 2
IX Reward/Punishman 44 Reward
45 Punishman
X Kegiatan Ekstrakurikuler 46 SK Pembina Kegiatan Ekstrakurikuler
47 Program Kerja Kegiatan Ekstrakurikuler

48 Pelaksanaan Kegiatan Ekstra Kurikuler

XI Bursa Kerja Khusus 49 SK BKK

XII Dokumen MOU
XIII Foto-foto Kegiatan
50 Data Penelusuran Tamatan
51 MOU dengan IDUKA
52 MOU dengan Puskesmas
53 MOU dengan POLRES/POLSEK
54 MOU dengan KODIM/KORAMIL
55 MOU dengan KUA
56 MOU dengan Kelurahan/Desa
57 MOU dengan Sekolah Lain
58 Kegiatan Sekolah Sekolah
59 PHBI/PHBN
60 Kegiatan Bakti Sosial
61 Kegiatan Lainnya

XIV Alat penghubung informasi Web Sekolah kotak saran papan

62 pengumuman
63 SK Pengelola Data Pokok/Dapodik
XV Inventaris Sekolah 64 Ruang Teori/Kelas
 65 Ruang Praktik
66 Ruang Kepala Sekolah
67 Ruang Tamu
68 Ruang Guru
69 Ruang TAS
70 Ruang BK/BP
71 Ruang Perpustakaan
72 Ruang UKS
73 Tempat Ibadah
74 Kantin
75 Tempat Parkir

76 Kamar Kecil Guru

77 Kamar Kecil Siswa

JUMLAH

Keterangan Nilai

Nilai 1 = x1=
Nilai 2 = 0x 2 =
Skor yang diperoleh 0
Skor maksimal 154
Nilai = (Skor yang diperoleh/Skor maksimal) X 100

91 - 100 = Sangat Baik Predikat:

81 - 90 = Baik
71 - 80 = Cukup Baik
< 70 = Kurang Baik

Catatan:

Penilai 2 Penilai 1

______________________ ______________________
NIP. NIP.

Mengetahui Kepala SMK

Kepala Cabang Dinas Pendiddikan
Wilayah Bondowoso

Dr. H. SUGIONO EKSANTOSO, MM. ______________________

NIP. 19660310 199403 1 014. .
 NAMA Tidak Ada
NO DOKUMEN/ BUKTI FISIK Ada Sebagian/ Sesuai/
BARANG Tdk LengkapLengkap
NILAI 0 1 2
I Ruang Kepala Sekolah
Meja Kursi Kepala Sekolah
Meja Kursi Tamu
Gambar Pancasila
Presiden
Wakil Presiden
Bendera Merah Putih
Inventaris Ruang

Ruang Tenaga Adm, Sekolah

Struktur TAS

Papa Tulis
Penghapus
Spidol/Alat Tulis
LCD
Meja Guru
Kursi Guru
Gambar Pancasila
Presiden
Wakil Presiden
Struktur Kelas
Jadwal Piket Kelas
Jadwal Pelajaran
Tata Tertib Sekolah
3S/7K

Sapu
Kemucing
Lampu atap
Stop Kontak
Keset

Ruang Kepala Sekolah

Ruang TAS
Ruang Guru
Ruang Kelas
Ruang Tamu
Ruang BK
KETERANGAN
 IDENTITAS KEPALA SEKOLAH DAN SEKOLAH

a. Nama Kepala Sekolah :

Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Kepala Sekolah :
TMT sebagai Guru :
TMT sebagai Kepala Sekolah :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
No HP Kepala Sekolah :
email Kepala Sekolah :

b. Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Lengkap :
Telp / Fax :
email sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur