Cheklist monitoring kegiatan

NAMA KEGIATAN : Pelacakan Gizi Buruk

Tanggal monitoring :
realisasi
sesuai tidak keterangan
perencanaan
sesuai
Jadwal : April- Desember2017
Sasaran : 1 balita gizi buruk / bulan
Tempat : Posyandu atau rumah balita
Uraian Kegiatan :
- Petugas gizi melakukan koordinasi Data diambil dari laporan
dengan bidan desa atau kader bulanan, dialnjutkan koordinasi
pada saat pertemuan UKM tgl 5
- Petugas kesehatan datang ke rumah
sasaran atau Posyandu untuk
melakukan pengecekan adanya
balita gizi buruk
- Jika data benar, Petugas kesehatan
melakukan observasi tentang
kondisi lingkungan keluarga
sasaran
- Petugas kesehatan melakukan
pembinaan dan konseling pada
keluarga sasaran.
- Petugas gizi menyimpulkan hasil
pelacakan

- Petugas gizi mendokumentasikan

hasil kegiatan tersebut

Penanggungjawab UKM Sumpiuh

Pelaksana

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas II Sumpiuh

Cheklist monitoring kejelasan informasi kepada sasaran

NAMA KEGIATAN : Pelacakan Gizi Buruk
Sasaran : Keluarga Balita Gizi Buruk
Rencana kunjungan : April - Desember 2017
realisasi
NO Tanggal Materi jelas tidak keterangan Tanda
kunjungan jelas tangan

Penanggungjawab UKM Sumpiuh

Pelaksana

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas II Sumpiuh

Cheklist monitoring kegiatan

NAMA KEGIATAN : Pelacakan Gizi Buruk
Tanggal monitoring :
realisasi
sesuai tidak keterangan
perencanaan
sesuai
Jadwal : Januari – Desember 2018
Sasaran : 1 balita gizi buruk / bulan
Tempat : Posyandu atau rumah balita
Uraian Kegiatan :
- Petugas gizi melakukan koordinasi v Data diambil dari laporan
dengan bidan desa atau kader bulanan, dilanjutkan koordinasi
langsung dengan bidan dan kader
- Petugas kesehatan datang ke rumah v
 sasaran atau Posyandu untuk
melakukan pengecekan adanya
balita gizi buruk
- Jika data benar, Petugas kesehatan v Data TB kurang benar
melakukan observasi tentang
kondisi lingkungan keluarga
sasaran
- Petugas kesehatan melakukan v
pembinaan dan konseling pada
keluarga sasaran.
- Petugas gizi menyimpulkan hasil v
pelacakan

- Petugas gizi mendokumentasikan v

hasil kegiatan tersebut

Penanggungjawab UKM Sumpiuh

Pelaksana

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas II Sumpiuh

Cheklist monitoring kejelasan informasi kepada sasaran

NAMA KEGIATAN : Pelacakan Gizi Buruk
Sasaran : Keluarga Balita Gizi Buruk
Rencana kunjungan : Januari - Desember 2018
realisasi
NO jelas tidak keterangan Tanda
Tanggal Materi
jelas tangan
kunjungan
Penanggungjawab UKM Sumpiuh
Pelaksana

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas II Sumpiuh

Cheklist monitoring kegiatan

NAMA KEGIATAN : Pelacakan Gizi Buruk
Tanggal monitoring :
realisasi
sesuai tidak keterangan
perencanaan
sesuai
Jadwal : Januari – Desember 2019
Sasaran : 1 balita gizi buruk / bulan
Tempat : Posyandu atau rumah balita
Uraian Kegiatan :
- Petugas gizi melakukan koordinasi Data diambil dari laporan
dengan bidan desa atau kader bulanan, dilanjutkan koordinasi
pada saat pertemuan UKM tgl 5
- Petugas kesehatan datang ke rumah
sasaran atau Posyandu untuk
melakukan pengecekan adanya
balita gizi buruk
- Jika data benar, Petugas kesehatan
melakukan observasi tentang
kondisi lingkungan keluarga
sasaran
- Petugas kesehatan melakukan
pembinaan dan konseling pada
keluarga sasaran.
- Petugas gizi menyimpulkan hasil
pelacakan

- Petugas gizi mendokumentasikan

hasil kegiatan tersebut