PERJANJIAN KERJA SAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “KANJURUHAN” KEPANJEN

KABUPATEN MALANG
DENGAN
SEKOLAH LUAR BIASA (SLB)
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini ......... tanggal ........ bulan ....... tahun Dua Ribu Lima Belas,
bertempat di Kepanjen yang bertanda tangan di bawah ini:----------------------
1. dr. HARRY HARTANTO, MM. : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
“Kanjuruhan” Kepanjen sesuai dengan Surat
Keputusan Bupati Malang Nomor :
821.2/051/421.202/2011 Tanggal 7 Januari
2011 yang berkedudukan di jalan Panji No.
100 Kepanjen, dalam hal ini bertindak atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah
“Kanjuruhan” Kepanjen yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.-----------------------

2. ................ : Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB) yang

berkedudukan di Jalan ................, dalam
hal ini bertindak atas nama Kepala Sekolah
Luar Biasa (SLB) yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.--------------------------------

1
Berdasarkan:
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Bupati Malang No. 19 tahun 2014 tentang Pola Tata Kelola Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen
Kabupaten Malang;
5. Peraturan Bupati Malang No. 34 tahun 2014 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama PELAYANAN KESEHATAN,
dengan ketentuan sebagai berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Perjanjian Kerja sama adalah perjanjian antara Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB)
dan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten
Malang dalam hal kesepakatan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen kepada masyarakat Kabupaten Malang.
2. Rumah Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang adalah
institusi jasa pelayanan kesehatan kategori Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan
milik Pemerintah Kabupaten Malang.
3. Kepala Sekolah adalah Pimpinan Sekolah Luar Biasa (SLB) yang beralamat di Jalan
..................................
4. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang
adalah pimpinan tertinggi Rumah Sakit “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang
yang berfungsi sebagai penanggung jawab pengelolaan rumah sakit.

2
5. Sekolah Luar Biasa (SLB) adalah sekolah bagi anak berkebutuhan khusus yaitu
salah satu jenis sekolah yang bertanggung jawab melaksanakan pendidikan untuk
anak-anak yang berkebutuhan khusus.
6. Anak berkebutuhan khusus adalah anak yang mengalami hambatan fisik dan/atau
mental sehingga mengganggu pertumbuhan dan perkembangannya secara wajar,
dan anak yang akibat keadaan tertentu mengalami kekerasan, berada ddi lembaga
permasyarakatan/ rumah tahanan, di jalanan, di daerah terpencil/ bencana/
konflik yang memerlukan penanganan secara khusus.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang lingkup dari perjanjian ini adalah pelayanan kesehatan di tempat PIHAK
KESATU dalam rangka meningkatkan status kesehatan dan mengurangi tingkat
ketergantungan anak penyandang cacat di Sekolah Luar Biasa (SLB)

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3

(1) Kewajiban PIHAK KESATU adalah:

a. Menyediakan sarana dan prasarana yang digunakan untuk proses pelayanan
kesehatan oleh PIHAK KEDUA;
b. Memfasilitasi kerjasama lintas sektoral dalam menangani anak berkebutuhan
khusus.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah:

a. Melaksanakan pembinaan dan pemeliharaan kesehatan lingkungan;
b. Melakukan pemeliharaan sarana fisik dan lingkungan sekolah;
c. Melakukan penataan halaman, pekarangan, perindangan/penghijauan, apotek
hidup sehat dan pagar sekolah yang aman.

3
(3) Hak PIHAK KESATU adalah:
a. Memperoleh hasil pembinaan dan pemeliharaan kesehatan lingkungan untuk
mendukung terciptanya lingkungan yang sehat;
b. Memperoleh hasil pemeliharaan sarana fisik dan lingkungan Sekolah Luar Biasa
(SLB);
c. Memperoleh hasil penataan halaman, pekarangan, perindangan/penghijauan,
apotek hidup sehat dan pagar sekolah yang aman.

(4) Hak PIHAK KEDUA adalah:

a. Memperoleh sarana dan prasarana yang digunakan untuk proses pelayanan
kesehatan oleh PIHAK KEDUA;
b. Memperoleh bantuan fasilitasi kerjasama lintas sektoral dalam menangani anak
berkebutuhan khusus.

PELAKSANAAN
Pasal 4

(1) pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi Anak Berkebutuhan Khsusus sebagai

berikut :
a. Promotif, penyuluhan secara khusus tentang kesehatan dengan pendampingan
dan melibatkan keluarga;
b. Preventif, pemberian imunisasi melalui program BIAS;
c. Kuratif, pemeriksaan kesehatan secara rutin di sekolah;
d. Rehabilitatif, pelayanan rehabilitasi sesuai dengan kebutuhan misalnya untuk
alat terapi jalan dan alat bantu dengar;
e. Sumber Daya Manusia, perlu adanya kader kesehatan di Sekolah Luar Biasa
(bisa siswa, guru dan/atau orang tua) agar dapat melakukan tindakan
sederhana dalam mengatasi masalah kesehatan dan meningkatkan kemandirian
siswa.

4
(2) Setiap 6 (enam) bulan sekali dilakukan pemeriksaan kesehatan untuk mengetahui
tingkat kesehatan Anak Berkebutuhan Khsusus (ABK);
(3) Dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini PARA PIHAK bersama-sama
bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan atas dasar
saling membutuhkan, saling melindungi sehingga mutu pelayanan yang berstandar
profesional dapat dipenuhi.

JANGKA WAKTU
Pasal 4

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku terhitung mulai tanggal 01 Nopember 2015
sampai dengan 31 Oktober 2016, dan dapat diperpanjang kembali atas
kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA berkeinginan untuk memperpanjang dan/atau
mengakhiri jangka waktu Perjanjian Kerja Sama, maka PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam jangka waktu 3
(tiga) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja sama.

KEADAAN MEMAKSA / FORCE MAJEURE

Pasal 5

(1) Yang dimaksud force majeure adalah suatu keadaan diluar kemampuan para pihak
yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya, misalnya bencana alam seperti
banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus, perang dan atau akibat adanya
kebijakan pemerintah dan pemerintah daerah serta peraturan perundangan-
undangan yang dapat berakibat tidak dapat dilaksanakan Perjanjian kerjasama ini.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), PARA
PIHAK dibebaskan dari kewajibannya dengan ketentuan pihak yang terkena force
majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lama 2
(dua) minggu setelah terjadinya force majeure.

5
 PERSELISIHAN DAN PENYELESAIAN
PASAL 6

(1) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini PARA
PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
(2) Apabila tidak terjadi penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kepanjen Kabupaten Malang.

KETENTUAN LAIN – LAIN

Pasal 8

(1) Apabila terdapat peraturan dan ketentuan yang lebih tinggi yang mengatur lain
dan/atau melarang isi Perjanjian Kerja Sama ini maka serta merta Perjanjian ini
batal demi hukum dan tidak mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini tetap berlaku walaupun PIHAK KEDUA yang
menandatangani Perjanjian tidak lagi menduduki jabatannya dan selanjutnya
menjadi tanggung jawab pejabat pengganti.
(3) Setiap pemberitahuan, surat menyurat, tawaran, permohonan, permintaan,
persetujuan dan lain sebagainya sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini
selanjutnya disebut “Pemberitahuan” dalam rangka melaksanakan perjanjian
harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara (a) diantar langsung atau
(b) melalui faksimile atau (c) melalui surat yang dikirimkan melalui pos tercatat,
sebagaimana dipilih oleh pihak yang akan menyampaikan pemberitahuan, di mana
pemberitahuan tersebut wajib disampaikan ke alamat masing-masing pihak
tersebut di bawah ini:
a) PIHAK KESATU: SUWARNO, S.Si.
Kepala Bagian Pre Humsar
Jl. Panji No. 100 Kepanjen-Kabupaten Malang
Telp: (0341) 395041, Fax: (0341) 395024
Email: rsud-kanjuruhan@malangkab.go.id
6
 b) PIHAK KEDUA: ......................
Kepala Sekolah Luar Biasa (SLB)
Jl. .............................

PENUTUP
Pasal 9

(1) Hal-hal yang belum dan/atau belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan
diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK dengan Perjanjian tambahan (Addendum)
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) bermeterai
cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. HARRY HARTANTO, MM. ( ..................................... )