VISUM ET REPERTUM

DISUSUN OLEH:
Satria Nugraha Hasibuan (140100029)
Devi Ramadhani (140100074)
Mydheli Rajandran (140100235)

PEMBIMBING:
dr. Agustinus Sitepu, M.Ked (For), Sp.F

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2019
 PEMERINTAH KOTA BINJAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. M. DJOELHAM
(TERAKREDITASI DEPKES RI NOMOR : KARS-
SERT/755/VI/2017)
Jln. Sultan Hasanuddin No. 9
Telp. (061) 8821372 Faks (061) 8821372 Kode Pos 20713
B I N J A I

No. : VER/167/X/2018/ SPKT ”B”

Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar a.n. NESA ALKANIA

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Selasa tanggal enam belas bulan Oktober tahun dua ribu
delapan belas pukul lima belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan melalui permintaan visum et
repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Sektor Binjai Barat, Resort
Binjai, dengan nomor polisi titik dua VER garis miring satu enam tujuh garis
miring angka romawi sepuluh garis miring dua ribu delapan belas garis miring
SPKT garis penghubung B, tanggal enam belas Oktober dua ribu delapan belas
yang ditandatangani oleh FAJAR PRABOWO pangkat IPDA NRP sembilan lima
nol enam satu dua satu lima, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Agustinus
Sitepu, M.Ked(For), Sp. F, dokter forensik Departemen Ilmu Kedokteran Forensik
Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, dengan keterangan Visum et Repertum
tertera sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------
Nama : NESA ALKANIA. ----------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan.--------------------------------------------------------
Umur : Sepuluh tahun. ---------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. ---------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar -------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Jamin Ginting Gg. Patok Kec. Binjai Selatan-------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut------------------------------------------------
PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------
Seorang korban dikenal, jenis kelamin perempuan, umur sepuluh tahun
dengan kesadaran baik, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam,
berat badan tiga puluh satu kilogram, tinggi badan seratus dua puluh sentimeter.
Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh mmHg, denyut nadi tujuh
puluh enam kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh tujuh koma satu derajat Celsius. Korban datang ke IGD RSUD Dr.
R.M. Djoelham dengan keadaan umum baik. Korban mengaku telah dianiaya
oleh orang lain yang dikenal ( ibu tiri ) dengan cara di cakar dibagian wajah.
Korban mengaku telah dianiaya dirumahnya Jln Jamin Ginting Gg.Patok Kec.
Binjai Selatan pada hari Senin tanggal lima belas bulan Oktober tahun dua ribu
delapan belas jam lima belas tiga puluh Waktu Indonesia Barat.----------------------
Pada korban ditemukan:
Dijumpai luka lecet pada pipi kiri dengan panjang tiga sentimeter lebar nol koma
delapan sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa seorang anak perempuan dengan umur sepuluh tahun dengan
berat badan tiga puluh satu kilogram, tinggi badan seratus dua puluh sentimeter.
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai bahwa korban menderita luka lecet pada pipi
kiri oleh karena trauma tumpul. Luka tersebut menghalangi pekerjaan sehari-hari
untuk sementara waktu.----------------------------------------------------------------------

PENUTUP ------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan
sumpah jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga
puluh tujuh nomor tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu. ----------
Dokter yang memeriksa,
 dr. Agustinus Sitepu,
M.Ked(For), Sp.F
NIP. 19661231 200112 1 027
 Nomor : VER/167/X/2018/SPKT-B
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 5 (LIMA) Lembar
Perihal : Permintaan Visum Et
Repertum Luka Binjai, 16 Oktober 2018
Kepada
Yth.PIMPINAN RUMAH SAKIT UMUM
DR.DJOELHAM BINJAI
Di
Binjai

1. Rujukan :
a. Pasal 133, Pasal 136 KUHAP
b. Undang - Undang No.2 Tahun 2002, Tentang
Kepolisian Negara RI
c. Laporan Polisi No. Pol: LP/620/X/2018/SPKT-
B/Reskrim, tanggal 16 Oktober 2018.

2. Bersama ini dikirimkan kepada saudara seorang pasien

masih hidup dengan keterangan sebagai berikut:
Nama : NESA ALKANIA.
Umur : 10 Tahun.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Pelajar.
Kewarganegaraan : WNI.
Alamat : Jln. Jamin Ginting Gg.
Patok Kec Binjai Selatan.

Korban tersebut Datang dan Melapor di Polres Binjai pada

:
Hari : Selasa.
Tanggal : 16 Oktober 2018.
Pukul : 15.00 Wib.
Menderita : Luka pada wajah.

3. Mohon perwatan / pengobatan serta pemeriksaan atas diri korban

serta membuat Visum Et Repertum kemudian dapat mengirimkan
kepada kantor Mapolres Binjai No. Telepon 8821071.

4. Demikian agar Saudara maklum dan seperlunya.

Binjai, 16 Oktober 2018

Yang Menerima : An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BINJAI
Nama : Dinawati KANIT SPKT B
Pangkat/Nrp : Penata Muda TK.I
Jabatan : Staff IGD
Tanggal : 16-10-2018
Pukul : jam 15.30 WIB
Tanda tangan :_________________ FAJAR PRABOWO
IPDA NRP 95061215
AIPTU NRP 71110385