LAPORAN PSIKOPATOLOGI PERKEMBANGAN

I. Identitas
A. Identitas Anak
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal lahir :
Tgl Pemeriksaan :
Usia :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Agama :
Alamat :
Urutan kelahiran :

B. Identitas Orangtua
Ayah Ibu

Nama

Usia

Suku Bangsa

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Anak ke/dari

Pernikahan

Usia saat menikah

Alamat
 C. Kedudukan dalam keluarga

No Nama L/P Usia Pendidikan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

II. Jadwal Pemeriksaan

No Hari & Tanggal Keterangan Waktu (Wib)
1.

2.

3.

4.

III. Observasi
A. Observasi subyek
B. Observasi significant other (orang tua/guru/teman, dsb, jika dibutuhkan dan berkaitan
erat dengan masalah yang dialami anak)
IV. Anamnessa
A. Alloanamnessa
B. Autoanamnessa (orang tua/guru/teman, dsb)
V. Analisa masalah
VI. Kesimpulan
VII. saran