LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DENGUE

HAEMORRHAGIC FEVER/DHF

A. KONSEP DASAR DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER

1. Pengertian
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan
nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati dan
trombositopenia. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai
dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan
cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock
syndrome) yang ditandai oleh renjatan/syok. (Sudoyo Aru, dkk 2009).

Klasifikasi derajat DHF menurut WHO :

Derajat beratnya penyakit DHF secara klinis dibagi sebagai berikut :

a. Derajat I (ringan)
Demam mendadak 2-7 hari disertai gejala klinis lain dengan
manifestasi perdarahan teringan, yaitu uji Tourniquet positif
b. Derajat II (sedang)
Derajat 1 disertai perdarahan kulit dan manifestasi perdarahan lain.
c. Derajat III
Ditemukan tanda kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lembut,
tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit
yang dingin dan lembab dan penderita menjadi gelisah.
d. Derajat IV
Syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur
2. Etiologi
Virus dengue, termasuk dalam golongan Arbovirus (Arthropod
borne virus) akut yang ditularkan oleh nyamuk spesie Aedes. Virus
dengue termasuk dalam kelompok arbovirus B, dimana dikenal 4 (empat)
serotype virus dengue yaitu Den 1, Den 2, Den 3 dan Den 4. Keempat
serotipe telah ditemukan pada pasien-pasien di Indonesia. Dengue 3
merupakan serotype yang paling banyak beredar. Virus dengue berbentuk
batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietil eter dan
natrium dioksikolat, stabil pada suhu 700C.

3. Ddjsj
4. Manifestasi Klinis
a. Demam Dengue
Merupakan penyakit demam akut selama 2 – 7 hari, ditandai dengan
dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut :
 Nyeri Kepala
 Mialgia/artralgia
 Ruam kulit
 Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)
 Leukopenia
 Pemeriksaan serologi dengue positif
b. Demam Berdarah Dengue
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila
semua ini dipenuhi :
1) Demam atau riwayat demam akut antara 2 – 7 hari, biasanya
bersifat bifasik
2) Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
 Uji tourniquet positif
 Petekie, ekimosis, atau purpura
 Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi), saluran
cerna, tempat bekas suntikan
 Hematemesis atau melena
3) Trombositopenia <100.00/ul
4) Kebocoran plasma yang ditandai dengan
 Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai
umur dan jenis kelamin
 Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan
yang adekuat
5) Tanda kebocoran plasma seperti : hipoproteinemia, asites, efusi
fleura
c. Sindrom Syok Dengue
 Seluruh kriteria DBD diatas disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi
yaitu :
1) Penurunan kesadaran, gelisah
2) Nadi cepat, lemah
3) Hipotensi
4) Tekanan darah turun < 20 mmHg
5) Perfusi perifer menurun
6) Kulit dingin - lembab
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium (uji darah)
 Pada DHF umumnya dijumpai trombositopenia, Hb dan PCV
meningkat ( 20% ).
 Uji tourniquet yang positif merupakan pemeriksaan penting.
 Pada pemeriksaan kimia darah tampak hipoproteinemia,
hiponatremia, serta hipokloremia. SGPT, SGOT, ureum dan pH
darah mungkin meningkat, sedangkan reserve alkali merendah.
b. Air Seni
Mungkin ditemukan albuminuria ringan.
c. Sumsum Tulang
Pada awal sakit biasanya hiposelular, kemudian menjadi hiperselular
pada hari ke – 5 dengan gangguan maturasi sedangkan pada hari ke –
10 biasanya sudah kembali normal untuk semua sistem.
d. Serologi
Beberapa pemeriksaan serologis yang biasa dilakukan pada klien
yang diduga terkena DHF adalah:
1) Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test)
2) Uji komplemen fiksasi (CF test)
3) Uji neut
4) ralisasi (N test)
5) IgM Elisa (Mac. Elisa)
6) IgG Elisa (Hadinegoro, 2006: 19).
 e. Pemeriksaan radiology
1) Foto thorax
Pada foto thorax mungkin dijumpai efusi pleura.
2) Pemeriksaan USG
Pada USG didapatkan hematomegali dan splenomegali
6. Komplikasi
Komplikasi dari demam berdarah dengue menurut Indartoas (2009 : 7)
yaitu :
a. Perdarahan luas : Karena peningkatan suhu yang tinggi, pecahan-
pecahan pembuluh darah terjadi pada sebagian besar tubuh.
b. Syok (rejatan) : Rejatan dapat terjadi pada pasien DSS (Dengue Shock
Syndrome).
c. Pleural Effusion : Efusi pleura terjadi disebabkan oleh permeabilitas
vaskuler yang meningkat sehingga menyebabkan ekstrasi cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler.
d. Hepatomegali : Hati umumnya membesar dengan perlemakan yang
dihubungkan dengan nekrosis karena perdarahan yang terjadi pada
lobulus hati dan sel -sel kapiler. Terkadang tampak sel metrofil dan
limphosit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya
reaksi atau komplek virus antibody
e. Asccites : Terjadi karena kebocoran plasma yang mngekibatkan
ekstrasi cairan intravaskuler sel, hal tersebut dibuktikan dengan
adanya cairan dalam rongga perut
f. Penurunan kesadaran : Terjadi karena hipovolemia yang hebat
sehingga sel darah berkurang dan tidak mampu membawa oksigen
secara adekuat ke dalam otak.
f. Penatalaksanaan
1) Penanganan DBD tanpa syok

2) Pemberian cairan pada kasus DBD dewasa di ruang rawat

3) Penalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20 %
4) Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan Utama
Ditemukan keluhan panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual
dan nafsu makan menurun.
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal
seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan
nafsu makan menurun.
d. Riwayat penyakit terdahulu
Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.
e. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain
sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa
ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum :
Berdasarkan tingkatan (grade) DHF keadaan umum adalah
sebagai berikut :
a) Grade I : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum
lemah, tanda – tanda vital dan nadi lemah.
b) Grade II : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum
lemah, ada perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan
telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur.
c) Grade III : Keadaan umum lemah, kesadaran apatis,
somnolen, nadi lemah, kecil, dan tidak teratur serta tensi
menurun.
 d) Grade IV : Kesadaran koma, tanda – tanda vital : nadi
tidak teraba, tensi tidak terukur, pernapasan tidak teratur,
ekstremitas dingin berkeringat dan kulit tampak sianosis.
2) Kepala dan leher.
Wajah : Kemerahan pada muka, pembengkakan sekitar mata,
pergerakan bola mata nyeri.
3) Mulut
Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, (kadang-kadang) sianosis.
4) Hidung
Ditemukan Epitaksis
5) Leher
Terjadi pembesaran kelenjar limfe pada sudut atas rahang daerah
servikal posterior.
6) Dada (Thorax)
Nyeri tekan epigastrik, nafas dangkal.
Pada Stadium IV :
Palpasi : Vocal – fremitus kurang bergetar.
Perkusi : Suara paru pekak.
Auskultasi : Didapatkan suara nafas vesikuler yang lemah.
7) Abdomen (Perut)
Palpasi : Terjadi pembesaran hati (hepatomegali) dan limfe ,
pada keadaan dehidrasi turgor kulit dapat menurun.
8) Anus dan genetalia.
Eliminasi alvi : Konstipasi, melena.
Eliminasi uri : Dapat terjadi oligouria sampai anuria.
9) Ekstrimitas atas dan bawah.
Stadium I : Ekstremitas atas nampak petekie akibat RL
test.
Stadium II – III : Terdapat petekie dan ekimose di kedua
ekstrimitas.
 Stadium IV : Ekstrimitas dingin, berkeringat dan sianosis
pada jari tangan dan kaki.
g. Kebutuhan Fisik dan Psikososial
1) Pola Nutrisi dan Metabolik
Gejala : Penurunan nafsu makan, mual muntah, haus, sakit saat
menelan
Tanda : Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, nyeri tekan
pada ulu hati
2) Pola eliminasi
Tanda : Konstipasi, penurunan berkemih, melena, hematuri,\
(tahap lanjut)
3) Pola aktifitas dan latihan
Tanda : Dispnea, pola nafas tidak efektif karena efusi pleura
4) Pola istirahat dan tidur
Gejala : Kelelahan, kesulitan tidur, karena demam/ panas/
menggigil
Tanda : Nadi cepat dan lemah, dispnea, sesak karena efusi
pleura, nyeri epigastrik, nyeri otot/ sendi
5) Pola persepsi sensori dan kognitif
Gejala : Nyeri ulu hati, nyeri otot/ sendi, pegal -pegal seluruh
tubuh
Tanda : Cemas dan gelisah
6) Persepsi diri dan konsep diri
Tanda : Ansietas, ketakutan, gelisah
2. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas yang terganggu akibat
spasme otot-otot pernafasan, nyeri, hipoventelasi
b. Hipertermia b.d proses infeksi virus dengue
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipoksia jaringan
d. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (penekanan intraabdomen)
 e. Kekurangan volume cairan b.d pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler
f. Resiko syok (hypovolemik) b.d perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
nutrisi yang tidak adekuat akibat mual muntah dan nafsu makan
menurun
h. Resiko perdarahan b.d penurunan faktor-faktor pembekuan darah
(trombositopenia)
3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidakefektifan NOC : Airway Management

pola nafas b.d jalan
- Respiratory status : - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas yang
Ventilation ventilasi
terganggu akibat
spasme otot-otot - Respiratory status : - Identifikasi pasien perlunya pemasangan

pernafasan, nyeri, Airway patency alat jalan nafas buatan

hipoventelasi - Vital sign Status - Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Kriteria Hasil : - Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan
- Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak - Berikan bronkodilator bila perlu
merasa tercekik, irama nafas,
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
frekuensi pernafasan dalam
keseimbangan.
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal) - Monitor respirasi dan status O2

- Tanda Tanda vital Oxygen Therapy

dalam rentang normal - Bersihkan mulut, hidung dan secret
(tekanan darah, nadi,
pernafasan) trakea

- Pertahankan jalan nafas yang paten

- Atur peralatan oksigenasi

- Monitor aliran oksigen

- Pertahankan posisi pasien

-Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

- Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Catat adanya fluktuasi tekanan darah

- Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

- Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

- Monitor kualitas dari nadi

- Monitor frekuensi dan irama pernapasan

- Monitor suara paru

- Monitor pola pernapasan abnormal

- Monitor suhu, warna, dan kelembaban

 kulit

- Monitor sianosis perifer

- Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)

- Identifikasi penyebab dari perubahan vital

sign

2 Hipertermia b.d NOC Fever treatment

proses infeksi virus
Thermoregulation · Monitor suhu sesering mungkin
dengue
Kriteria Hasil: · Monitor IWL

· Suhu tubuh dalam · Monitor warna dan suhu kulit

rentang normal
· Monitor tekanan darah, nadi dan RR
· Nadi dan RR dalam
· Monitor penurunan tingkat kesadaran
rentang normal
· Monitor WBC, Hb, dan Hct
- · Tidak ada
perubahan warna kulit · Monitor intake dan output

dan tidak ada pusing · Berikan anti piretik

· Berikan pengobatan untuk mengatasi

penyebab demam

· Selimuti pasien

· Lakukan tapid sponge

· Kolaborasi pemberian cairan intravena

· Kompres pasien pada lipat paha dan

aksila
· Tingkatkan sirkulasi udara

· Berikan pengobatan untuk mencegah

terjadinya menggigil

· Temperature regulation

· Monitor suhu minimal tiap 2 jam

· Rencanakan monitoring suhu secara

kontinyu

· Monitor warna dan suhu kulit

· Monitor tanda-tanda hipertermi dan

hipotermi

· Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

· Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

· Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas

· Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dan kedinginan

· Beritahukan tentang indikasi

terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan

· Ajarkan indikasi dan hipotermi dan

penanganan yang diperlukan

· Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 · Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

· Catat adanya fluktuasi tekanan darah

· Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk atau berdiri

· Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

· Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

· Monitor kualitas dari nadi

· Monitor pola pernapasan abnormal

· Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

· Monitor sianosis perifer

· Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

· Identifikasi penyebab dari perubahan

Vital sign

3 Ketidakefektifan NOC : NIC :

perfusi jaringan
- Circulation status Peripheral Sensation Management
perifer b.d hipoksia
- Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi perifer)
jaringan
cerebral
- Monitor adanya daerah tertentu yang
Kriteria Hasil :
hanya peka terhadap
a. mendemonstrasikan panas/dingin/tajam/tumpul
status sirkulasi - Monitor adanya paretese
 - Tekanan systole - Instruksikan keluarga untuk
dandiastole dalam mengobservasi kulit jika ada lsi atau
rentang yang laserasi
diharapkan - Gunakan sarun tangan untuk proteksi
- Tidak ada - Batasi gerakan pada kepala, leher dan
ortostatikhipertensi punggung
- Tidak ada tanda tanda - Monitor kemampuan BAK
peningkatan tekanan - Kolaborasi pemberian analgetik
intrakranial (tidak - Monitor adanya tromboplebitis
lebih dari 15 mmHg) - Diskusikan menganai penyebab
a. mendemonstrasikan perubahan sensasi
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
- berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
- menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- memproses informasi
- membuat keputusan
dengan benar
4 Nyeri akut b.d agen § Pain Level, NIC :
cedera biologis - Lakukan pengkajian nyeri secara
§ pain control,
(penekanan komprehensif termasuk lokasi,
intraabdomen) § comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi

keperawatan selama …. - Observasi reaksi nonverbal dari

Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan

nyeri, dengan kriteria hasil: - Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan
- Mampu mengontrol nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat
 (tahu penyebab nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
mampu menggunakan tehnik ruangan, pencahayaan dan kebisingan
nonfarmakologi untuk - Kurangi faktor presipitasi nyeri
mengurangi nyeri, mencari - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
bantuan) menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Melaporkan bahwa nyeri
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
berkurang dengan
hangat/ dingin
menggunakan manajemen
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
nyeri
- Mampu mengenali nyeri - Tingkatkan istirahat
(skala, intensitas, frekuensi - Berikan informasi tentang nyeri seperti
dan tanda nyeri) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan

- Menyatakan rasa nyaman berkurang dan antisipasi

setelah nyeri berkurang ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah
- Tanda vital dalam rentang
pemberian analgesik pertama kali
normal

- - Tidak mengalami
gangguan tidur
5. Kekurangan volume NOC: NIC :
cairan b.d
- Fluid balance Fluid management
pindahnya cairan
- Hydration
intravaskuler ke - Timbang popok/pembalut jika
- Nutritional Status : Food
ekstravaskuler diperlukan
and Fluid Intake
- Pertahankan catatan intake dan output
Kriteria Hasil :
yang akurat
- Mempertahankan urine - Monitor status hidrasi ( kelembaban
output sesuai dengan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
usia dan BB, BJ urine darah ortostatik ), jika diperlukan
normal, HT normal - Monitor vital sign
 - Tekanan darah, nadi, - Monitor masukan makanan / cairan dan
suhu tubuh dalam batas hitung intake kalori harian
normal - Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Tidak ada tanda tanda - Monitor status nutrisi
dehidrasi, Elastisitas - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
turgor kulit baik, - Dorong masukan oral
membran mukosa - Berikan penggantian nesogatrik sesuai
lembab, tidak ada rasa output
haus yang berlebihan - Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
- Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

6 Resiko syok NOC NIC: shock management

(hypovolemik) b.d
 Syok prevention
perdarahan yang
 Syok management
berlebihan,
pindahnya cairan Kriteria Hasil :
intravaskuler ke
 Nadi dalam batas yang
ekstravaskuler
diharapkan
 Irama jantung dalam
batas yang diharapkan
 Frekuensi nafas dalam
batas yang diharapkan
 Irama pernapasan dalam
batas yang diharapkan
 Natrium serum dalam
 Monitor TTV, tekanan darah
ortostatik, status mental dan urine
output
 Monitor nilai laboratorium sebagai
bukti terjadinya perfusi jaringan
yang inadekuat (misalnya
peningkatan kadar asam laktat,
penurunan pH arteri)
 Berikan cairan IV kristaloid sesuai
dengan kebutuhan (NaCl 0,9%; RL;
D5%W)
 Berikan medikasi vasoaktif
 Berikan terapi oksigen dan ventilasi
 batas normal mekanik
 Kalium serum dalam  Monitor trend hemodinamik
batas normal  Monitor frekuensi jantung fetal
 Klorida serum dalam (bradikardia bila HR <110
batas normal kali/menit) atau (takikardia bila HR
 Kalsium serum dalam >160 kali per menit) berlangsung
batas normal lebih lama dari 10 menit
 Magnesium serum  Ambil sampel darah untuk
dalam batas normal pemeriksaan AGD dan monitor
 PH darah serum dalam oksigenasi jaringan
batas normal  Dapatkan patensi akses vena
 Berikan cairan untuk
Hidrasi
mempertahankan tekanan daarah
atau cardiac output
 Indicator :
 Monitor penentu pengiriman
 Mata cekung tidak
oksigen ke jaringan (SaPO2, level
ditemukan
Hb, cardiac output)
 Demam tidak ditemukan
 Catat bila terjadi bradicardia atau
 Tekanan darah dalam
penurunan tekanan darah, atau
batas normal
abnormalitas tekanan arteri sistemik
 Hematokrit dalam batas
yang rendah misalnya pucat,
normal
cyanosis atau diaphoresis
 Monitor tanda dan gejala gagal nafas
(rendahnya PaO2, peningkatan
PCO2, kelumpuhan otot pernafasan)
 Monitor kadar glukosa darah dan
tangani bila ada abnormalitas
 Monitor koagulasi dan complete
blood count dengan WBC
differential
 Monitor status cairan meliputi intake
 dan output
 Monitor fungsi ginjal (nilai BUN
dan creatinin)
 Lakukan pemasangan kateter
urinaria
 Lakukan pemasangan NGT dan
monitor residu lambung
 Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan perfusi
 Berikan dukungan emosional kepada
keluarga
 Berikan harapan yang realistic
kepada keluarga

NIC: management shock : volume

 Monitor tanda dan gejala adanya

perdarahan yang persisten
 Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
sesudah kehilangan darah
 Berikan produk darah sesuai
instruksi (platelet or fresh frozen
plasma)
 Cegah kehilangan darah dengan
menekan sisi perdarahan

Ketidakseimbangan NOC NIC

nutrisi kurang dari Nutrition Management
 Nutritional Status :
kebutuhan tubuh b.d  Nutritional Status : food
 Kaji adanya alergi makanan
intake nutrisi yang and Fluid Intake
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak adekuat akibat  Nutritional Status: nutrient
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Intake
mual muntah dan  Weight control yang dibutuhkan pasien.
nafsu makan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
menurun intake Fe
Kriteria Hasil :
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Adanya peningkatan berat protein dan vitamin C
badan sesuai dengan  Berikan substansi gula
tujuan  Yakinkan diet yang dimakan
 Berat badan ideal sesuai mengandung tinggi serat untuk
dengan tinggi badan
mencegah konstipasi
 Mampu mengidentifikasi
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
kebutuhan nutrisi
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Tidak ada tanda-tanda
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
malnutrisi
catatan makanan harian.
 Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
menelan kalori
 Tidak terjadi penurunan  Berikan informasi tentang kebutuhan
berat badan yang berarti nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam batas normal

 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi

Resiko perdarahan NOC
b.d penurunan
 Blood lose severity
faktor-faktor
 Blood koagulation
pembekuan darah
(trombositopenia)
Kriteria Hasil :
 Tidak ada hematuria dan
hematemesis
 Kehilangan darah yang
terlihat
 Tekanan darah dalam
batas normal sistol dan
diastole
 Tidak ada perdarahan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NIC
Bleeding precautions
 Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
 Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
sesudah terjadìnya perdarahan
 Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
 Monitor TTV ortostatik
 Pertahankan bed rest selama
perdarahan aktif
 Kolaborasi dalam pemberian produk
darah (platelet atau fresh frozen
plasma)
 Lindungi pasien dari trauma yang dapat
 pervagina menyebabkan perdarahan
 Tidak ada distensi  Hindari mengukur suhu lewat rectal
abdominal  Hindari pemberian aspirin dan
 Hemoglobin dan anticoagulant
hematrokrit dalam batas  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
normal intake makanan yang banyak
 Plasma, PT, PTT dalam mengandung vitamin K
batas normal  Hindari terjadinya konstipasi dengan
menganjurkan untuk mempertahankan
intake cairan yang adekuat dan
pelembut feses

Bleeding reduction

 Identifikasi penyebab perdarahan

 Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik
(CVP,pulmonary capillary / artery
wedge pressure
 Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
 Monitor penentu pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2, SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
 Pertahankan patensi IV line

Bleeding reduction: wound/luka

 Lakukan manual pressure (tekanan)

pada area perdarahan
 Gunakan ice pack pada area perdarahan
 Lakukan pressure dressing (perban
 yang menekan) pada area luka
 Tinggikan ekstremitas yarg perdarahan
 Monitor ukuran dan karakteristik
hematoma
 Monitor nadi distal dari area yang luka
atau perdarahan
 Instruksikan pasien untuk menekan
area luka pada saat bersin atau batuk
 Instruksikan pasien untuk membatasi
aktivitas

Bleeding reduction : gastrointestinal

 Observasi adanya darah dalam sekresi

cairan tubuh: emesis, feces, urine,
residu lambung, dan drainase luka
 Monitor complete blood count dan
leukosit
 Kolaborasi dalam pemberian terapi :
lactulose atau vasopressin
 Lakukan pemasangan NGT untuk
memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
 Lakukan bilas lambung dengan NaCI
dingin
 Dokumentasikan warna, jumlah dan
karakteristik feses
 Hindari pH lambung yang ekstrem
dengan kolaborasi pemberian antacids
atau histamine blocking agent
 Kurangi faktor stress
 Pertahankan jalan nafas
 Hindari penggunaan anticoagulant
 Monitor status nutrisi pasien
 Berikan cairan Intravena
 Hindari penggunaan aspirin dan
ibuprofen
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol
3. Jakarta: EGC
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC)

second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Edisi revisi
jilid1. MediAction: Jogjakarta.

http://lpkeperawatan.co.id/2013/11/diabetes-mellitus-a.html

http://sharekeperawatan.co.id/2017/08/laporan-pendahuluan-diabetes-melitus-
dm.html