1) Pengkajian Primer

a) Airway
Pada penderita stroke yang mengalami penurunan kesadaran umumnya mengalami
hambatan jalan napas, sekret berbuih
b) Breathing
 Inspeksi
Terdapat retraksi otot pernapasan, pernapasan lebih dari 20 x/menit, kesulitan bernapas,
sesak napas atau apnea, kemungkinan pernapasan cheynestokes
 Palpasi
Focal fremitus umumnya tidak seimbang antara kanan dan kiri selama ada penumpukan
secret
 Perkusi
Terdapat bunyi hipersonor jika terdapat sekret dalam lapang paru
 Auskultasi
Terdapat suara napas tambahan ronkhi, wheezing jika pasien stroke mengalami
penurunan kesadaran.
c) Circulation
 Tekanan darah
Dapat ditemukan tekanan darah tinggi/hipertensi dengan tekanaan darah >200 mmHg.
 Nadi
Frekuensi nadi dapat bervariasi.
 Suhu
Hipertermia
 Capilary Refill Time
Kapiler refill time > 1-2 detik (Mubarak, dkk, 2015, hal. 6)
 Sianosis/pucat
Pada pasien stroke yang mengalami perfusi serebral tidak efektif menyebabkan kadar
PaO2 < 95% sehingga menyebabkan sianosis
 Akral
Pada pasien stroke mengalami diaforesis sehingga dapat ditemukan akral dingin
 Kelembapan
 Pada pasien stroke non hemorargik mengalami diaforesis dan akral dingin sehingga
mengalami kelembapan pada kulitnya
d) Disability
 GCS/AVPU
Menurut Nurarif dan Kusuma, 2015 ada tiga hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif
kesadaran yang menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale);
Skor penilaian GCS :
GCS 14-15: Compos Mentis
GCS 12-13: Apatis
GCS 11-10: Delirium
GCS 7-9: Somnolen
GCS 8-10: Stupor
GCS <5: Koma
Pada klien yang mengalami stroke akan mengalami gangguan tingkat kesadaran jika
terjadi ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 Pupil
Pupil kecil dan ptosis pada sisi kelopak mata yang terkena
 Gangguan motoric
Hemiplegia, hemiparesis, flasiditas (tidak adanya tonus otot), spastisitas (peningkatan
tonus otot)
 Gangguan sensorik
Defisit dalam penglihatan, pendengaran, rasa dan indra penciuman
e) Exposure / Enviromental / Event
Pada pasien stroke non hemorargik biasanya akan terjadi ketika selama tidur atau segera
setelah bangun tidur sehingga jarang adanya trauma
2) Secondary Survey
a) EKG
Jika mempunyai penyakit jantung maka hasil EKG menunjukan adanya disritmia
b) Kateter
Penggunaan kateter intermiten pada pasien stroke non hemorgik untuk pengosongan
kandung kemih
c) NGT
Pemasangan selang nasogastrik jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran
menurun
d) Sp O2
Didapatkan hasil < 95%
e) Laboratorium
f) Peningkatan lemak dalam darah karena pasien stroke non hemorargik kesulitan dalam
memenuhi kebutuhan makan dan minum
Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Keluarga klien mengatakan Ketidakefektifan
pasien mengalami nyeri kepala bersihan jalan nafas
yang hebat
DO :
- Pasien aspirasi
- Pernapasan >20x/menit
- Terdapat suara napas
gurgling
- Terdapat sekret
- Pola napas dangkal dan
lambat
- Terdapat bunyi paru
tambahan wheezing
- Hipersonor
2 DS : Keluarga mengatakan Ketidakefektifan pola
pasien kesulitan bernapas dan nafas
gelisah

DO :
- Pasien tampak
menggunakan otot bantu
pernapasan
- Terpasang O2
- Pernapasan >20x/menit
- Tanpak retraksi dinding
dada
- Apneu
- TD >120mmHg
- R >20x/menit
 -
3 DS : Keluarga mengatakan kalau Ketidakefektifan
pasien mengalami penurunan perfusi jaringann
kesadaran serebral
DO :
- GCS <7
- Kesadaran pasien
menurun
- Reaksi pupil positif
- Ukuran pupil isokor
- Akral dingin
- CRT < 1-2 detik
- TD >120mmHg
- R >20x/menit
-