BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

3.1 Pengkajian Keperawatan

Tanggal pengkajian :
3.1.1 Data Biologis
Nama, TTL, pendidikan, agama, status perkawinan, TB/BB, penampilan (apakah lansia
masih mampu dalam menggunakan pakaian, mandi dsb), citra tubuh, alamat, orang
terdekat yang dapat dihubungi, hubungan dengan usila, alamat.
3.1.2 Riwayat Keluarga
Genogram
Berisikan genogram keluarga dan klien disertai keterangan.
3.1.3 Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan sebelum sakit dan saat dirasakan keluhan.
3.1.4 Riwayat Lingkungan Hidup
Riwayat klien tinggal dengan keluarga dahulu dan sekarang, keadaan rumah yang dihuni
saat ini.
3.1.5 Riwayat Rekreasi
Pada saat sekarangklien rekreasi mengisi waktu dengan apa?
3.1.6 Sistem Pendukung
Bagaimana sistem pendukung kesehatan saat klien sakit, apakah ada kunjungan dari
petugas kesehatan dan bagaimana perawatannya saat klien sakit.
3.1.7 Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan klien melaksanakan sholat 5 waktu dan mendengarkan ceramah agama.
3.1.8 Status Kesehatan
Status kesehatan klien sebelumnya, dan saat ini.Perasaan yang timbul ketika sakit.
1. Keluhan utama yang dirasakan :
Apa yang dirasakan saat ini, provocative/ palliative, Quality/ Quantity, Region,
Timing (serangan timbul saat pagi, siang, atau malam).
2. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
Berapa lama klien menderita gastritis, bagaimana penanganannya, mendapat terapi apa,
bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien
untuk menanggulangi penyakitnya.
3. Penyakit yang pernah diderita
Riwayat penyakit yang pernah diderita klien sebelum menderita penyakit saat ini.
3.1.9 Aktivitas Hidup Sehari-hari
1. Indeks Katz
 Klien mempunyai indeks kemandirian dengan skor apa, jika klien
mandiri dalam melakukan makan, BAB, BAK, mandi, berpakaian, mencuci
pakaian dan dapat berpindah dari satu tempat ketempat lain maka skor yang
didapatkan adalah A.
2. Oksigenasi
Klien bernapas dengan bebas ataukah dengan alat bantu napas.
3. Cairan dan Elektrolit
Turgor kulit jelek, hilang nafsu makan, mual muntah, tidak mengikuti
diet.
4. Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot parastesia, dan
gangguan penglihatan.
5. Nutrisi
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan,
haus, penggunaan diuretik.
6. Aktivitas
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot
menurun.
7. Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
8. Istirahat Tidur
Bagaimana pola istirahat tidurnya apakah terganggu karena sering BAK.
9. Personal hygiene
Bagaimana kebersihan klien, mandi berapa kali dalam sehari.
10. Seksual
Apakah klien masih memikirkan kebutuhan seksualnya ataukah tidak
karena merasa sudah tua.
11. Psikologi
Persepi klien : bagaimana perasaan klien tentang keadaan yang semakin
tua dan perasaan mengenai penyakitnya.
Konsep diri : bagaimana konsep dirinya tentang penuaan
Emosi : keadaan emosi klien stabil/ tidak
Adaptasi : apakah klien mampu beradaptasi dengan lingkungan
sekitarnya.
Mekanisme pertahanan diri : bagaimana jika klien sakit apa yang segera
dilakukan, apakah langsung memanggil petugas kesehatan atau langsung
dibawa ke pelayanan kesehatan.
3.1.10 Tinjauan Sistem
1. Kesehatan umum : bagaimana kondisi
2. Tingkat kesadaran : komposmentis, derilium, somnolen, spoor,
semicoma, coma.
3. Skala Coma Glasgow : 15-14 (komposmentis), 13-12 (apatis), 11-10
(derilium), 9-7 (somnolen), 6-4 (stupor), 3 (koma).
4. Tanda-tanda vital : nadi, suhu, RR, TD
5. Kepala : Inspeksi : Rambut hitam, coklat, pirang, berbau.
Palpasi : Mudah rontok, kulit kepala kotor, berbau secara umum
menunjukkan tingkat hygiene seseorang.
6. Mata, telinga, hidung : mata; apakah masih dapat melihat dengan jarak
dekat/jauh, telinga; ada gangguan pendengaran, hidung; dapat membedakan
bau basi atau tidak.
7. Leher : adakah bendungan vena jugularis, pembesaran
kelenjar gondok.
8. Dada dan punggung :
a) Inspeksi : dada simetris kanan/kiri, pernafasan menggunakan
otot dada/perut/diafragma, punggung apakah bungkuk/tidak
b) Palpasi : denyut jantung teraba
c) Auskultasi : adakah suara ronki, wheezing.
d) Perkusi : didapatkan suara sonor
9. Abdomen dan pinggang :
a) Inspeksi : adakah bekas luka operasi, adakah distensi
abdomen.
b) Auskultasi : bising usus terdengar/tidak
c) Perkusi : sonor
d) Palpasi : adakah nyeri tekan dan pembesaran hepar/tidak,
adakah nyeri tekan.
e) Pinggang : dapat digerakkan dengan bebas atau terbatas.
10. Ekstermitas atas dan bawah
Bentuk ekstermitas antara kanan dan kiri simetris atau tidak, dapat digunakan
secara bebas atau terbatas, tonus otot kuat/lemah.
11. Sistem imun
Apakah klien masih dapat imunisasi
12. Sistem reproduksi
Klien menikah berapa kali dan mempunyai anak berapa , apakah mempunyai
keluhan penyakit pada system reproduksi.
13. Sistem persyarafan
 Sentuhan dan perabaan kulit normal/tidak, sentuhan benda tumpul dan tajam
masihkan dapat membedakan.
14. Sistem pengecapan
Dapatkah klien merasakan dan membedakan rasa asin, pahit, manis, asam,
pedas.
15. System penciuman
Apakah klien dapat membedakan bau harum, bau busuk.
16. Taktil respon
17. Apakah klien masih dapat merespon dengan cepat ketika dicubit.
18. Status Kognitif/Afektif/Sosial
Dengan menggunakan skore Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)

Skore No Pertanyaan Jawaban

+ -
1 Tanggal berapa hari ini

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama Tempat ini ?

4 Berapa nomor telepon anda ?

Dimana Alamat anda ?
( tanyakan bila tidak memiliki telepon
)

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

8 Siapa Presiden sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)

Keterangan :
1. Kesalahan 0 -2 :Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
 3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular Cerebral
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3. Kurang pengetahuan berhubungnya dengan kurang informasi atau keterbatasan
kognitif

3.3 Perencanaan Keperawatan

1. Diagnosa 1 : Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular
Cerebral
a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 30
menit nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil :
b. Kriteria Hasil
1. Nyeri berkurang dari 5 menjadi 2 dengan menggunakan menejemen
nyeri.
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri berkurang.
3. TTV dalam batas normal
c. Intervensi :
1. Intervensi : Mempertahankan tirah baring selama fase akut
Rasional : Meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi
2. Intervensi : Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan
sakit kmepala, misalnya kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan
leher, tenang, redupkan lampu kamar, tekhnik relaksasi.
Rasional : tindakan yang menurunkan tekanan vascular serebral dan
yang memperlambat atau memblok respons simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
3. Intervensi : Hilangkan atau minimalkan aktivitas fase kontriksi yang
dapat meningkatkan sakit kepala, misalnya mengejam saat bab, batuk
panjang, membungkuk
Rasional : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan
sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vascular cerebral

2. Diagnosa 2 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 30 menit,
diharapkan klien mampu untuk beraktivitas sendiri
 b. Kriteria Hasil : Dapat aktivitas sendiri tanpa bantuan
c. Intervensi :
1) Intervensi : kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhatikan frequency
nadi lebih dari 20 kali per menit diatas frequency istirahat : peningkatan
tekan darah yang nyata selama atau sesudah aktivitas ( tekanan sistolik
meningkat 40 mmhg atau tekanan diastolic meningkat 20 mmhg) dispnea
atau nyeri dada : kelemahan dan keletihan yang belebihan :pusing atau
pingsan.
Rasional : menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon
fisiologi terhadap stress, aktivitas bila ada merupakan indikator dari
kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
2) Intervensi : instruksikan pasien tentang teknik penghematan energy,
misalnya menggunakan kursi saat mandi,duduk saat menyisir rambut atau
menyikat gigi,melakukan aktivitas dengan perlahan.
Rasional : teknik memghemat energy mengurangi penggunaan energy,
juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Diagnosa 3 : Kurang pengetahuan berhubungnya dengan kurang informasi
atau keterbatasan kognitif
a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 30 menit,
diharapkan klien mengetahui tentang hipertensi
b. Kriteria Hasil : memahami tentang hipertensi
c. Intervensi
1) Intervensi : Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar, termasuk
orang terdekat
Rasional : Kesalahan konsep dan menyangkal diagnose karena
perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minat
pasien/orang terdekat untuk mempelajari penyakit, kemajuan, dan
prognosis. Bila pasien tidak menerima realitas bahwa membutuhkan
pengobatan kontinu, maka perubahan perilaku tidak akan
dipertahankan.
2) Intervensi : Tetapkan dan nyatakan batas TD normal. Jelaskan tentang
hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak
Rasional : Memberikan dasar untuk pemahaman tentang
peningkatan TD dan mengklarifikasi istilah medis yang sering
digunakan. Pemahaman bahwa TD tinggi dapat terjadi tanpa gejala
adalah ini untuk memungkinkan pasien melanjutkan pengobatan
meskipun ketika merasa sehat
 3) Intervensi : Hindari mengatakan TD “normal” dan gunakan istilah
“terkontrol dengan baik” saat menggambarkan TD pasien dalam batas
yang diinginkan
Rasional : Karena pengobatan untuk hipertensi adalah sepanjang
kehidupan, maka dengan penyampaian ide “terkontrol” akan
membantu pasien untuk memahami kebutuhan untuk melanjutkan
pengobatan/medikasi
4) Intervensi : Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor risiko
kardiovaskular yang dapat diubah misalnya obesitas, diet tinggi
lemak jenuh, dan kolesterol, pola hidup monoton, merokok, dan
minum alcohol( lebih dari 60cc/hari dengan teratur), pola hidup
penuh stress.
Rasional : Faktor-faktor resiko ini telah menunjukkan hubungan
dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardiovaskular serta
ginjal.

3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah tahap pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditetapkan

untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana
keperawatan setelah dialakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan keterampilan
interpersonal, intelektual, teknik yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan
bagaimana respon pasien (Bararah & Jauhar, 2013).

3.5 Evaluasi Keperawatan

Secara prosedural, evaluasi berada di tahap terakhir proses keperawatan, tetapi

sejatinya, evaluasi berlangsung terus menerus tanpa henti dari awal sampai akhir. Tahap
evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien
dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan
dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, serta untuk mengetahui
pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan
(Evania, Nadia. 2013).